IV. Научное обоснование

Мониторинг ВЧД

Риск инфицирования устройств для измерения ВЧД по данным литературы может составлять от <1% до 27% (14), однако эти значения могут зависеть от используемого метода выявления инфицирования. Колонизацию вентрикулостомического датчика выявлять легче, поскольку может быть выполнен забор и анализ ликвора. В нескольких исследованиях проводилось бактериологическое исследование использованных устройств для мониторинга ВЧД. При сравнении частоты колонизации различных устройств для мониторинга ВЧД, было обнаружено, что частота обнаружения инфицирования вентрикулярных датчиков (которое определялось с помощью бактериологического исследования ликвора) составляла 8%, а паренхиматозных датчиков (которое определялось культуральным исследованием кончика устройства) составляла 14% (5). Было выявлено несколько факторов, которые связаны с повышенным риском инфицирования наружного вентрикулярного дренажа: продолжительность мониторинга; профилактическое парентеральное назначение антибиотиков; наличие другой сопутствующей инфекции; внутрижелудочковое или субарахноидальное кровоизлияние; открытый перелом костей черепа, включая перелом основания черепа с ликвореей, истечение ликвора помимо вентрикулостомического катетера и промывание вентрикулостомического дренажа (2,3,9,14-16,18,22,25,27).

В исследованиях на пациентах с ЧМТ и другими неврологическими заболеваниями, были получены противоречивые результаты при анализе факторов риска инфицирования наружного вентрикулярного дренажа. Mayhal с соавторами опубликовали проспективное обсервационное исследование на 172 пациентах, которым было установлено 213 вентрикулостомических катетеров. Авторы обнаружили, что общий риск инфицирования возрастал, если продолжительность мониторинга превышала 5 дней. Не было обнаружено более высокого риска инфицирования при использовании более одного катетера, что позволяет сделать заключение о том, что профилактическая замена катетера каждые 5 дней потенциально снижает общий риск инфицирования. Winfield с соавторами (25) предприняли попытку анализа кумулятивного риска инфицирования в зависимости от продолжительности стояния катетера. В 184 случаях мониторинга за 12-летний период они обнаружили, что ежедневный риск инфицирования был менее 2% в течение периода мониторинга. Не было обнаружено корреляции между ежедневным риском инфицирования и продолжительностью мониторинга. Возраст, место установки устройства мониторинга и диагноз (травма / не травма) не оказывали эффекта на риск инфицирования. Авторы делают заключение о том, что профилактическая замена катетера не обоснована.

В когорте из 584 пациентов с тяжелой ЧМТ, Holloway с соавторами (9) повторно оценили риск инфицирования наружного вентрикулярного дренажа в зависимости от продолжительности мониторинга в том же учреждении, в котором было выполнено исследование Mayhall (25). Авторы изучали пациентов из многоцентрового Банка Данных Травматической Комы. Они не обнаружили различий риска инфицирования у пациентов, которым производили замену катетера до или после 5 суток стояния и сделали заключение о том, что рутинная переустановка катетера не связана с какими-либо преимуществами. Риск инфицирования наружного вентрикулярного дренажа имел прямую взаимосвязь с частотой системной инфекции и внутрижелудочкового кровоизлияния.

Исследования, в которые были включены пациенты без ЧМТ, также поддерживают выводы, которые обсуждались выше. Park с соавторами изучили 595 пациентов с вентрикулярными дренажами, у 213 из которых катетер стоял больше 10 дней. Авторы обнаружили нелинейную взаимосвязь между ежедневным риском инфицирования и продолжительностью мониторинга, которая увеличивалась после 4 суток и в дальнейшем варьировала между 1 и 2%, независимо от продолжительности стояния катетера (для катетеров первично установленных в учреждении авторов). 22% пациентов была произведена профилактическая переустановка дренажа, что не повлияло на частоту инфицирования. Место наложения дренажа внутри госпиталя, возраст и диагноз (травма / не травма), как и прежде, не имели эффекта на риск инфицирования. Wong с соавторами (26) выполнили рандомизированное исследование по рутинной переустановке катетера среди 103 пациентов, только 18 из которых имели ЧМТ. Не отмечалось значимой разницы между исходами и риске инфицирования в основной и контрольной группе. Риск инфицирования был даже незначительно выше в группе рутинной переустановки дренажа. Таким образом, риск инфицирования не превышает риск развития осложнений в результате процедуры переустановки катетера (5,6%) (17).

Профилактическое назначение антибиотиков также изучалось у пациентов, которым проводился мониторинг ВЧД (1-3,19,20,24). Sundbarg с соавторами исследовали 648 пациентов, которым проводилось «пролонгированное» (более 24 часов) вентрикулярное дренирование, у 142 из них по поводу ЧМТ. Никому из них не назначались антибиотики с целью профилактики инфицирования катетера, но 76% получали антибактериальную терапию в связи с системными заболеваниями. У пациентов с ЧМТ не отмечалось положительных культуральных исследований ликвора, однако у них отмечалась более высокая частота развития других инфекций среди когорт исследования.

В нескольких исследованиях, которые были выполнены на значительном количестве пациентов не с ЧМТ, изучалось профилактическое использование антибиотиков у пациентов, которым проводилось наружное вентрикулярное дренирование. Auconi с соавторами не выявили значительных различий риска инфицирования между пациентами, которым назначались и не назначались перипроцедурно антибиотики. Однако у пациентов, которым проводилось рутинное промывание бактрацином для поддержания проходимости, отмечался значительно более высокий риск инфицирования (18% против 5,7%). Неэффективность профилактического назначения антибиотиков также была показана и другими исследователями (1, 20).

Poon с соавторами проспективно изучили 228 пациентов, только 22 из которых имели ЧМТ. Пациентам перипроцедурно назначался Уназин (группа 1) либо Уназин/азтреонам (группа 2) при проведении мониторинга с помощью наружного вентрикулярного дренирования (средняя продолжительность 4 ± 3 дня). Большинству пациентов выполнялась рутинная переустановка катетера. Во второй группе отмечался значительно меньшая частота инфицирования, чем в группе 1 (3% против 11%). Остается неясным, с чем связано столь существенное различие частоты инфицирования между этими двумя группами и почему в данном исследовании не было группы, получавшей плацебо. В группе 1 отмечался более высокий риск экстракраниальных инфекций (42% против 20%). Возбудителями, которые выявлялись во второй группе, были резистентные стафилококки и грибы.

В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании, выполненном Zambramski с соавторами изучался эффект импрегнации антибиотиками (миноциклин и рифампин) катетеров на частоту инфицирования ликвора и колонизации катетера. Эти катетеры разработаны, с целью перекрыть грамположительный спектр возбудителей, в особенности stapphilococcus spp. Среди 288 пациентов (37 из них были пациентами с ЧМТ и не анализировались отдельно от общей популяции), отмечалась существенная разница инфицирования импрегнированных и неимпрегнированных катетеров (1,3% против 9,4%). Риск колонизации также существенно различался (17,9% против 36,7%) среди всех положительных культур, в зависимости от чувствительности к миноциклину. Также было отмечено несколько случаев резистентности к рифампину. В целом, катетры были признаны безопасными и эффективными для профилактики инфицирования.

Системная нозокомиальная инфекция

Риск развития системной инфекции возрастает с увеличением тяжести ЧМТ, а также при сопутствующей травме грудной клетки (8). В общем, у пациентов с травмой, получавших пролонгированную (более 48 часов) антибиотикопрофилактику, отмечается повышенный риск развития пневмонии, вызванной грамотрицательными резистентными микроорганизмами и повышенный риск антибиотик-ассоциированных осложнений, по сравнению с теми, кому не назначалась профилактика (10).

В доступных исследованиях, у пациентов с ЧМТ профилактическое назначение антибиотиков не снижало риск развития нозокомиальной инфекции (7,8). Goodpasture с соавторами выполнили проспективное исследование на небольшом количестве пациентов с тяжелой ЧМТ. Авторы сообщили о повышенном риске инфекции у пациентов, которым не назначалась антибиотикопрофилактика для интубации, по сравнению с теми, кто получал антибиотик, продолжительность профилактики не была четко обозначена. Однако в контрольной группе чаще отмечались среднетяжелые инфекции, вызванные грамположительными возбудителями, в то время, как в основной группе отмечалась более высокая частота грамотрицательных инфекций, которые, по всей видимости, протекали более тяжело. Кроме того, антибиотики не влияли на частоту бактериальной колонизации респираторного тракта и ассоциировались с более ранним выявлением грамотрицательных микроорганизмов.

Sirvent с соавторами (21) провели РКИ среди 100 пациентов с критическими состояниями, 86% из которых имели ЧМТ. Пациенты были равномерно разделены на две группы: в основной группе пациентам назначался цефуроксим по 1,5 г дважды в пределах 6 часов после интубации, а пациенты контрольной группы не получали антибиотиков после интубации. Отмечалось статистически значимое снижение частоты развития пневмонии в основной группе (23% против 64%, p = 0,016), но не наблюдалось различия смертности между группами.

Liberatti с соавторами (13) выполнили мета-анализ 36 рандомизированных контролируемых исследований по профилактике инфекций респираторного тракта среди 6922 взрослых пациентов отделений интенсивной терапии, большинство из которых не имели ЧМТ. Они изучали комбинацию местных и системных антибиотиков для снижения риска развития инфекции и летальности. Место используемые антибиотики назначались обычно в виде микстуры антибиотиков энтерально и/или в виде пасты или геля, которыми обрабатывался рот или в ротоглотка. Только использование местных антибиотиков снижало риск развития инфекции.

Ранняя трахеостомия была предложена в качестве метода, позволяющего снизить риск инфекции у критически больных пациентов (12). Недавние рандомизированные исследования (14, 23), правда с небольшим количеством включенных пациентов, не обнаружили различия частоты развития пневмонии или смертности у пациентов с тяжелой ЧМТ, которым выполнялась ранняя трахеостомия (< 1 недели). В качестве альтернативы трахеостомии, Hish соавторами (11) обнаружили, что экстубация пациентов с тяжелой ЧМТ, как только они удовлетворяли дыхательным критериям готовности, при сохранном рвотном и кашлевом рефлексах, не приводило к повышению риска развития пневмонии. В более позднем исследовании в той же группе пациентов, отсроченность экстубации была ассоциирована с повышением риска развития пневмонии, хотя сама по себе экстубация не имела такого влияния (6).

V. РЕЗЮМЕ

На основании существующих стандартов наилучшей практики рекомендуется накладывать вентрикулостомические и другие устройства для мониторинга ВЧД в стерильных условиях, использовать закрытые дренажные системы, минимизировать манипуляции с этими устройствами и промывание дренажей. Не поддерживается рутинная переустановка катетера в качестве в качестве меры профилактики инфицирования ликвора.

Не поддерживается рутинное пролонгированное использование антибиотиков для системной профилактики у интубированных пациентов с ЧМТ, учитывая риск селективного роста резистентных микроорганизмов. Однако данные одного исследования поддерживают использование короткого курса антибиотиков при интубации для снижения риска развития пневмонии. Ранняя трахеостомия или экстубация у пациентов с тяжелой ЧМТ не показали эффективного снижения риска развития пневмонии, но оба метода могут быть ассоциированы с эффективным снижением продолжительности искусственной вентиляции.

Дата добавления: 2015-11-14