Антиангинальная терапия при ОКС с подъемом сегмента ST.

При сохранении ангинозных болей назначаются нитраты внутрь/ внутривенно. Внутривенное введение нитроглицерина показано при отсутствии гипотензии (систолическое АД не менее 90 мм рт. ст.). В/в введение нитроглицерина ведется под контролем АД, оно не должно быть ниже 90 мм рт.ст., частотой сердечных сокращений, пульс не должен учащаться более 110 ударов в 1 минуту.

Для экстренного купирования болевого синдрома в/в вводится гидрохлорид морфина (по 2-4 мг каждые 5 минут). Морфин не только оказывает выраженное болеутоляющее действие, но снимает тревогу и страх, сопровождающие боль. Дробный режим введения морфина обоснован необходимостью предотвращения развития артериальной гипотензии, а также парадоксального усиления тонуса симпатической нервной системы. При умеренном ангинозном синдроме показано назначение введения промедола 1-2 мл 2% раствора в/в медленно.

При выраженном ангинозном синдроме показано проведение нейролептоаналгезии, которая заключается в введении в/в струйно медленно на 20 мл физиологического раствора 2 мл 0,005% раствора фентанила и 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола.

Алгоритм врачебной тактики при ОКС с подъемом сегмента ST представлен на рисунке (приложение).

Многочисленными исследованиями доказана терапевтическая эффективность бета-блокаторов. Основной аргумент – снижение смертности больных. Однако улучшение выживаемости больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST отмечено лишь при назначении атенолола, метопролола и эсмолола. Раннее применение этих препаратов позволяет ограничить величину инфаркта миокарда, уменьшить частоту развития фибрилляции желудочков, возрастающую при проведении тромболизиса, снижает частоту разрывов миокарда.

Рекомендуется назначать бета-адреноблокаторы по следующим схемам:

- Метопролол – 5 мг за 2 мин, повторно 5 мг через 5 мин и последующие 5 мг – еще через 5 минут; через 15 минут после последней дозы 25-50 мг внутрь каждые 6 часов;

- Эсмолол – начальная доза 0,1 мг/кг/мин, а затем титрование с увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 минут (не>0,3мг/кг) до оптимальной ЧСС (50-60) и АД.

В случаях наличия противопоказаний к применению бета-блокаторов, показано назначение недигидропиридиновых антагонистов кальция. Единственный антагонист кальция, безопасность которого у больных с ОКС с подъемом сегмента ST считается доказанной, - это нисолдипин.

Следующая группа препаратов – это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). В настоящее время доказано, что раннее назначение ингибиторов АПФ существенно снижает смертность больных инфарктом миокарда. Считается, что ингибиторы АПФ следует назначать в течение первых суток при отсутствии противопоказаний к применению этих препаратов. Противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются: систолическое АД <100 мм рт. ст., наличие у больного признаков почечной недостаточности, двусторонний стеноз почечных артерий, и наличие аллергии к этим препаратам.

Ранее считалось, что ингибиторы АПФ показаны в первые 24 часа от начала инфаркта миокарда пациентам с большим передним поражением (подъем сегмента ST более чем в 2-х грудных отведениях ЭКГ), больным с клиническими признаками сердечной недостаточности и/или снижение фракции изгнания левого желудочка <40%, пациентам с артериальной гипертензией и больным с сахарным диабетом.

Сейчас считают, что ингибиторы АПФ обладают антиангинальным действием, улучшают функциональное состояние эндотелия и поэтому могут применяться у всех больных с ОКС. Терапию ингибиторами АПФ назначают с малых доз, с постепенным увеличением дозы до терапевтической.

Дата добавления: 2015-11-14