Глава 10: Факторы риска и профилактика острой и хронической боли

W. Reinpold

Введение

Хорошо известно, что хирургическая травма может привести к хронической боли, которая определяется Международной ассоциацией по изучению боли (International Association for the Study of Pain (IASP)) как боль, которая длится в течение 3 месяцев или дольше [1]. В литературе частота хронической боли после операции на паховой грыже колеблется между 0% и 75,5% [1-9]. В целом, умеренная и сильная боль наблюдалась у 10-12% пациентов. По-видимому, использование сетки снижает риск развития хронической боли [10]. После операции на паховой грыже с использованием сетки 11% пациентов страдают от хронической боли и более четверти из них сообщают об умеренной и сильной боли [11].

Методы

Выводы и рекомендации по факторам риска и профилактике острой и хронической боли после эндоскопической пластики грыжи основаны на систематическом обзоре литературы и консенсус-конференции по разработке технических руководящих принципов для эндоскопической хирургии грыж, которая состоялась в феврале 2009 года в Нью-Дели, Индия в ходе четвертого заседания Международного общества эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (IEHS)).

Поисковые термины: Проведен поиск исследований острой и хронической боли после эндоскопической герниопластики в Pubmed, Medline, Embase, базе данных British Journal of Surgery, Science Citation Index и Кокрановской базе данных. Поисковыми терминами были «ТЕР» и «боль»; «ТАРР» и «боль»; «паховая грыжа» и «боль». Кроме того, была получена информация непосредственно от специалистов в области эндоскопической хирургии грыж. Уровни доказательности и градации рекомендаций были основаны на Оксфордских критериях доказательной медицины [12].

Факторы риска, связанные с операцией, должны быть дифференцированы от тех, которые не связаны операцией. Факторы риска развития острой и хронической боли после эндоскопической пластики паховой грыжи и рекомендации по их уменьшению:

Заявления

Уровень 1A	Риск острой и хронической боли является меньшим после эндоскопической пластики паховой грыжи по сравнению с открытой операцией независимо от использования сетки. Риск нарушений чувствительности в паховой области является меньшим после эндоскопической пластики паховой грыжи по сравнению с открытой операцией независимо от использования сетки.
Уровень 1B	Отсутствуют различия в показателях острой и хронической боли после ТЕР и ТАРР. Предоперационная боль является фактором риска послеоперационной хронической боли. Риск острой и хронической боли после фиксации сетки с помощью скрепок выше по сравнению с фиксацией фибриновым клеем и нефиксацией (см. Главу «фиксация»). Двусторонняя TAPP и TEP не связаны с ухудшением показателей острой и хронической боли по сравнению с односторонней операцией. Риск острой и хронической боли является меньшим после эндоскопической пластики рецидивирующей паховой грыжи по сравнению с открытой операцией независимо от использования сетки (см. Главу «Осложненная грыжа»
Уровень 2A	Отсутствуют различия в показателях хронической боли после эндоскопической герниопластики с использованием тяжелых или легких сеток (см. Главу «Хирургические сетки»). Использование легких сеток, кажется, способствует уменьшению острой послеоперационной боли и дискомфорта, по сравнению с использованием традиционных тяжелых сеток (см. Главу «Хирургические сетки»)
Уровень 2B	Анамнез других болевых синдромов является фактором риска хронической боли. Острая тяжелая послеоперационная боль является фактором риска хронической боли. Эндоскопическая пластика рецидивирующей паховой грыжи является фактором риска хронической боли. Возраст моложе 65 лет является фактором риска развития острой боли. Возраст меньше медианы (40-50 лет) является фактором риска хронической боли. Женщины чаще страдают от острой и хронической боли.
Уровень 3B	Хирургические осложнения (серома, гематома, инфицирование раны, травмы кишечника или мочевого пузыря, кишечная непроходимость) являются фактором риска хронической боли. Нарушения чувствительности в паховой области, связанные с операцией, являются фактором риска хронической боли. Операция в условиях дневного стационара может быть фактором риска острой боли. Статус занятости может быть фактором риска хронической боли.

Рекомендации

Градация A	Для уменьшения острой боли и риска хронической боли после операции на паховой грыже лучше использовать эндоскопические методы (TAPP и TEP), чем открытую операцию с использованием или неиспользованием сетки, если есть необходимая квалификация у хирурга. Для уменьшения нарушений чувствительности в паховой области после операции на паховой грыже лучше использовать эндоскопические методы (TAPP и TEP), чем открытую операцию с использованием или неиспользованием сетки, если есть необходимая квалификация у хирурга.
Градация B	Для уменьшения острой боли необходимо рассмотреть использование монофиламентных облегченных сеток с крупными порами (размером >1 мм) (см. Главу «Хирургические сетки»). Для уменьшения частоты хронической боли можно рассмотреть использование легких и тяжелых сеток (см. Главу «Хирургические сетки») Для уменьшения риска острой и хронической боли и дискомфорта лучше не фиксировать сетку или фиксировать фибриновым клеем, чем фиксировать скрепками (см. Главу «Фиксация») Лучше использовать эндоскопическую пластику паховой грыжи у пациентов с факторами риска развития острой и хронической боли, если есть необходимая квалификация у хирурга. Двусторонняя TAPP и TEP может быть рекомендована без увеличения риска острой и хронической боли.
Градация D	Каждому хирургу, выполняющему эндоскопическую пластику паховой грыжи, необходимо ознакомиться с анатомией паховых нервов. Запрещено использование проникающих устройств для фиксации в области «трапеции боли» (trapezoid of pain) и «роковом треугольнике» (triangle of doom). Нервы не должны быть обнажены – это обеспечивает сохранность защитной фасции нерва. Электрокоагуляцией необходимо пользоваться с осторожностью.

Боль и нарушения чувствительности после эндоскопических и открытых операций на паховой грыже

По данным Aasvang et al. [2] общая частота развития хронической боли после открытой операции на паховой грыже составляет 18% (в диапазоне 0-75,5%) и 6% после эндоскопической операции (в пределах от 1 до 16%; p < 0,01).

В восьми систематических обзорах, опубликованных в период с 2001 по 2008 гг., из которых в 7 анализировались только проспективные, рандомизированные и квазирандомизированные исследования, был сделан вывод о том, что эндоскопическая пластика паховой грыжи связана с меньшей острой и хронической болью, меньшей локальной потерей чувствительности и ускоренным возвратом к нормальной активности [8, 10, 11, 13-17]. В четырех из данных метаанализов выявлена высокая статистическая достоверность снижения частоты хронической боли (от p < 0,001 до p < 0,00001), снижения частоты онемения (от p < 0,001 до p < 0.00001) и высокая статистическая достоверность ускоренного возвращения к нормальной активности (от p < 0,001 до p < 0.00001) после эндоскопической герниопластики [8, 10, 14, 16]. Только в 2 из 58 контролируемых, рандомизированных исследований сообщается о худших показателях боли после эндоскопической пластики грыжи. В рандомизированном, многоцентровом исследовании с участием 390 пациентов, в котором сравнивалась эндоскопическая и открытая пластика паховой грыжи, Millat [18] наблюдал достоверно худшие показатели боли в яичке через 30 дней после ТЕР и ТАРР.

Однако после наблюдения с медианой 2,5 года, различия в показателях хронической боли не наблюдались. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с участием 163 пациентов и медианой наблюдения 7,3 года Hallen et al. [19] сообщили о значительно большей тестикулярной боли (p < 0,003) после ТЕР по сравнению с открытой пластикой с использованием сетки. Анализ качества жизни с поправкой на годы жизни свидетельствует в пользу эндоскопической пластики паховой грыжи [20]. Ретроспективный анализ Hindmarsh et al. [21] показал, что частота посещаемости специализированной клиники по поводу хронического болевого синдрома тяжелой степени была значительно большей после открытой пластики паховой грыжи.

Дата добавления: 2015-11-14