Марк Ирвин, доктор стоматологии

Клинический психолог Джозеф Шиан, сам заикающийся, умерший в 1983 году, написал, будучи на смертном ложе, следующие строки: «Когда мы определяем заикание как проблему гладкости речи... мы игнорируем человека – игнорируем его восприятие самого себя, игнорируем роль заикания в его жизни, игнорируем... функцию заикания как «буфера» между человеком и миром, поддержание которого создает чувство ущербности во многих случаях; игнорируем принцип, по которому клиницисты автоматически рассматривают заикание как главную проблему заикающегося человека». Цит. по: Perkins (90, p. 379).

До сих пор у нас нет диагностического термина, который учитывал бы многогранность хронического заикания. Следовательно, простой диагноз «заикание» часто ведет к тому, что клиницисты оставляют без внимания важные эмоциональные и психологические проблемы, связанные с заиканием и требующие работы с ними.

Данная статья исправляет ситуацию, вводя новый клинический термин, чтобы помочь специалистам эффективнее диагностировать и решать проблему заикания/ступоров.

Джо Шиан умер за два года до того, как в Диагностическом и статистическом руководстве по расстройствам психики (DSM 111-R) Американской ассоциации психиатров было расширено определение «социального беспокойства», в которое были включены страх и расстройство в большинстве ситуаций (Berman and Schneier, 2004). Впоследствии «социальное тревожное расстройство» (SAD), особенно в комбинации с другими диагнозами, было признано общей причиной психиатрических заболеваний и серьезного разрушения ролевого поведения людей. Связывая заикание с социальным тревожным расстройством, данная статья стремится найти решение для поставленных Шианом проблем и прояснить смысл следующего высказывания известного клинициста Уильяма Перкинса: «По моему опыту у тех пациентов, кто больше всего жаловался на заикание и боялся его, я редко слышал заикание, если вообще когда-либо слышал. Сказать, что они не заикаются, значило бы отрицать, что они считают себя заиками». Цит. по: Perkins (90, p. 375).

Если говорить кратко, то в этой статье предлагаются термины и определения, которые, как автор надеется, позволяют рассматривать заикание с точки зрения говорящего. В свою очередь это дает возможность ставить дифференцированные диагнозы заикания и более точно и эффективно информировать общественность о проблемах заикания.

НЫНЕШНЯЯ СИТУАЦИЯ

Когда речь заходит о заикании, его трактуют по-разному – как негладкую речь (поведенческий феномен) или как синдром, включающий в себя негладкую речь и реакции на нее. Это порождает проблему. Как измерить силу заикания – по частоте запинок или по степени реакции на них?

Это влечет за собой другие вопросы. Следует ли измерять силу заикания только по проценту слогов, на которых случаются запинки, или еще и по замене слов? Как описывать синдром заикания, если известно, что высокая частота запинок (поведенческий феномен) не связана напрямую с силой внутренних реакций (психопатология)? Кроме того, учитывая наличие общей психопатологии у заикающихся («социальное тревожное расстройство» наблюдается у взрослых в количестве от 50 % (Kraaimaaat et al, 2002) до 75 % (Stein et al, 1996)), не следует ли ввести новую терминологию, чтобы привлечь внимание к этому факту?

Заикание с «социальным тревожным расстройством» – это совсем не то же самое, что заикание без него. Можно сказать, что именно «социальное тревожное расстройство» подчеркивает ситуативную специфику заикания, а также вызывает чувство паники и потери контроля. Кроме того, именно «социальное тревожное расстройство» виновно в нарушении ролевого поведения и ухудшении качества жизни. Есть ли у нас слова / термины / ярлыки, чтобы описать это и дать ответы на поставленные выше вопросы?

Представим себе следующую ситуацию. Трое мужчин болтают в баре. Заикание Тома наиболее явное.

Том: Я зззаикаюсь. Когда я иду поразвлечься, мммне сссложнее заказать пппиво.

Дик: Я зззаикаюсь. Я заказываю виски, потому что я не могу сказать пппиво.

Гарри: Я зззаикаюсь. И это меня очень смущает и расстраивает. Я редко выхожу поразвлечься. Я избегаю отношений.

Одинаковая ли проблема у этих трех людей? У кого из них тяжелое заикание? Как их дифференцировать? Принесла бы им пользу одинаковая терапия?

Сначала давайте подумаем: что такое заикание? Это....

а) негладкая речь, которую слышит слушающий? (Том)

б) негладкая речь, которую слышит слушающий, а говорящий прячет? (Дик)

в) негладкая речь и ее влияние на качество жизни? (Гарри)

г) все вышеупомянутое

СУЩЕСТВУЮЩАЯ ПРОБЛЕМА

Изучение литературы и просмотр веб-сайтов наводит на мысль, что на вопрос «Что такое заикание?» следует ответить г) все вышеупомянутое. Тот факт, что заикание может проявляться как любой из этих трех вариантов, создает очевидную проблему для дискуссий о заикании. Конкретно проблема состоит в изучении и измерении частоты и силы заикания. В настоящее время заикание и его психосоциальный эффект описываются одним и тем же словом – «заикание». «Заикание» обозначает и синдром, и симптом. Однако, как показывает пример выше, заикание может иметь психосоциальный эффект, не связанный ни с частотой запинок, ни с интенсивностью борьбы с запинками.

Проблема определения заикания признана Американской ассоциацией речи и слуха (ASHA). В своих текущих директивах они дают 4 определения заикания, отмечая «было бы серьезной ошибкой выбрать какое-либо одно из определений заикания, предполагая, что оно одинаково хорошо подходило бы для целей преподавания, лечения, научных исследований, дел потребителей и дел о выплатах компенсации третьим лицам». Кроме того, они указывают, что «гладкая речь также описывается непоследовательной, запутанной терминологией». Цит. по: ASHA Guidelines (99, p. 29).

РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Решением является разработка языковых средств для ясного описания и различения случаев Тома, Дика и Гарри. Как это сделать? Необходимы два шага.

1. Прояснить использование термина «скрытое заикание» (а именно разграничить «уход от трудностей» (escape behavior) и «избегание трудностей» (avoidance behavior), а затем отделить оба эти понятия от «психосоциального эффекта»).

2. Ввести новый термин «Синдром Заикливой Речи» (чтобы связать негладкую речь при заикании с, как правило, сопутствующей ей психопатологией).

Прояснение термина «скрытое заикание». В случае с заиканием слово «скрытый» имеет много значений. В литературе оно используется в отношении:

а) речевых симптомов, намеренно скрываемых говорящим (пропуск и подмена слов),

б) избегания ситуаций общения,

в) того, что происходит в сознании говорящего (отношение и эмоции),

г) того, что не известно или не общепризнано касательно заикания.

Разные значения создают путаницу и осложняют точную передачу смысла. Один вариант состоит в том, чтобы считать «скрытым заиканием» только речевые симптомы, намеренно скрываемые говорящим (что иначе описывается как уход от трудностей после формулировки предложения). Говорящий (в данном случае Дик) пропускает, заменяет слова или перефразирует предложение с тем, чтобы скрыть то, что иначе было бы, на его взгляд, открытым заиканием. По-другому выглядит избегание трудностей (на примере Гарри). Это разграничение необходимо, если мы хотим ограничить наше определение заикания и измерять его только симптомами негладкой речи в восприятии говорящего (обратите внимание: «уход» и «избегание» – устоявшиеся психологические термины).

В строгом смысле слово «скрытый» означает «умалчиваемый или намеренно спрятанный» в противоположность просто «спрятанному». Когда мы описываем эмоциональные / мировоззренческие реакции как «скрытые», мы тем самым закладываем потенциальную неточность. Они могут быть «скрытыми», если о них умалчивают или намеренно прячут, но их нельзя считать скрытыми просто потому, что они не видны или их существование не общеизвестно.

Это важно с клинической точки зрения. Независимо от наличия психопатологии человек с незначительными открытыми запинками может испытывать частые скрытые запинки. Благодаря этой новой терминологии становится понятен тот факт, что заикающиеся дети могут нуждаться в терапии, даже если у них лишь незначительные открытые запинки. Они, вполне вероятно, испытывают частые скрытые запинки.

СИНДРОМ ЗАИКЛИВОЙ РЕЧИ

Отрицательные эмоциональные, поведенческие и оценочные реакции (также известные как аффективные, поведенческие и когнитивные реакции) на заикание не всегда присутствуют или не всегда достаточно существенны, чтобы можно было диагностировать психопатологию. Ясно, что их нет у Тома, но они играют чрезвычайно большую роль в жизни Гарри. Конечно, у Тома есть некоторые помехи, но заикание не оказывает никакого существенного воздействия на его жизнь.

Один способ прояснить и описать это различие в воздействии заикания на жизнь – это связать заикание с социальным тревожным расстройством (также известным как социофобия) и ввести новый термин – «синдром заикливой речи».

Социальное тревожное расстройство – это особое нарушение, которое может либо быть связано с определенными социальными ситуациями, либо проявляться в большей их части. Подавляющее большинство людей с социальным тревожным расстройством полагают, что их карьера, учеба и общее функционирование в социуме серьезно страдают из-за их страхов. У 70–80 % лиц с социальным тревожным расстройством есть основания диагностировать и другие нарушения; в большинстве случаев социальное тревожное расстройство предшествует развитию нескольких хронических заболеваний. Кроме того, социальное тревожное расстройство обычно начинается в раннем детстве (Эти факты наводят на мысли о причине заикания, однако их лучше оставить для будущих исследований и обсудить на следующей онлайн-конференции! Что возникает сначала – тревожное расстройство или заикание? Интересно, что селективный мутизм – это социальное тревожное расстройство, при котором симптомы беспокойства делают речь невозможной. Очевидно, что беспокойство влияет на речепорождение). Поскольку социальное стеснение из-за заикания негативным образом сказывается на поведении и ведет к увеличению запинок и социального стеснения, постольку трудно отделить заикание от социального тревожного расстройства. Вместо этого необходимо создать новый термин, скажем «синдром заикливой речи», который описывает симптомы у лиц с двойным нарушением – с негладкой речью и социальным тревожным расстройством. То есть два человека могут заикаться, но только у одного может быть синдром заикливой речи (заикание плюс социальное тревожное расстройство).

Конечно, некоторые могут возразить, что социальное тревожное расстройство может быть связано с другими нарушениями, при которых симптомы заметны для окружающих, например, дрожание при болезни Паркинсона, и что поэтому нет необходимости выделять связь между социальным тревожным расстройством и заиканием в качестве особого случая. Однако контраргумент гласит, что социальное тревожное расстройство не увеличивает болезнь Паркинсона, тогда как оно явно увеличивает заикание. Кроме того, связь социального тревожного расстройства и заикания настолько распространена (50–75 %), что удобнее иметь один языковой термин для обоих феноменов.

Связующий термин «синдром заикливой речи» вносит ясность относительно заикания таким же образом, как «нервная анорексия» (anorexia neurosa) вносит ясность относительно недостаточного веса. Дело в том, что «недостаточный вес» это одно, а «искаженное представление о телосложении» – другое. Термин «нервная анорексия» описывает сосуществование обоих этих феноменов.

При лечении заикания важно знать о существовании синдрома заикливой речи. Ранее было установлено, что люди с такими фобиями, как социальное тревожное расстройство, неспособны ясно думать. Лорбербаум и др. (2004) сообщают, что при фобиях реакции обусловлены не столько разумом, сколько автоматическими эмоциями. При слишком большом волнении люди с фобиями могут быть неспособны достаточно ясно думать и следовать рациональным советам. Просто учить технике речи заикающегося с сопутствующим социальным тревожным расстройством – это значит давать совет, который этот человек не может использовать в условиях, провоцирующих тревогу. Эти люди действуют в основном исходя из условных эмоциональных реакций, и поэтому не способны следовать совету, каким бы логичным он ни был. Было установлено, что наличие социального тревожного расстройства (или любого другого психического расстройства) приводит к рецидиву после корректирующего речь лечения (Iverach et al, 2009). Еще один момент: стратегии поведения, осваиваемые как часть корректирующего речь лечения, могут становиться моделями безопасного поведения, но при этом поддерживать или даже усиливать социальное тревожное расстройство и препятствовать действию стандартных когнитивных поведенческих терапевтических техник, сохраняя ощущение угрозы (Lovibond et al, 2009).

С другой стороны, социальное тревожное расстройство (также известное как социофобия) может быть преодолено, даже если трудно устранить все симптомы заикания. Штайн, Бейрд и Уолкер (1996) указывают, что социальное тревожное расстройство не следует недооценивать как потенциально лечебный источник стресса и дискомфорта для людей, которые заикаются.

ДИАГНОСТИРОВАНИЕ СИНДРОМА ЗАИКЛИВОЙ РЕЧИ

Диагноз «синдром заикливой речи» может быть поставлен, когда присутствуют оба нарушения – заикание и социальное тревожное расстройство. В то время как открытое заикание очевидно для слушающего, а и открытое, и скрытое заикание очевидны для говорящего, существование социального тревожного расстройства может быть установлено за счет средств самоанализа, например, Анкеты уровня социального беспокойства Либовитца (LSAS). LSAS – стандартный диагностический инструмент в области психиатрии, который доказал свою эффективность для отслеживания воздействий фармакологии и когнитивной поведенческой терапии (Fresco et al., 2001).

ВЕРНЕМСЯ В БАР

Прояснив старый термин «скрытое заикание» и введя новый термин «синдром заикливой речи», теперь можно поставить краткий дифференцированный диагноз Тому, Дику и Гарри.

Том: Мой специалист по патологии речи диагностировал у меня открытое заикание без скрытого заикания или сопутствующей психопатологии. Мне рекомендовано по-новому тренировать мышцы речевого аппарата, следить за дыханием и контролировать скорость речи.

Дик: Мой специалист по патологии речи провела обследование на предмет социального тревожного расстройства. Оно не было обнаружено, но врач обратила внимание на мое скрытое заикание. Я понимаю, что должен преодолеть свой страх и стеснение из-за открытого заикания, иначе может развиться психопатология социального тревожного расстройства. Если это произойдет, мне поставят диагноз «синдром заикливой речи».

Гарри: Мой специалист по патологии речи провел обследование на предмет социального тревожного расстройства и обнаружил острый синдром заикливой речи. Мне было сказано, что я должен сделать что-то со своим социальным тревожным расстройством прежде, чем я смогу ожидать эффекта от любого корректирующего речь лечения. Когнитивная поведенческая терапия и участие в группах взаимопомощи – две из предложенных мне форм лечения. Мне были выданы направления.

В будущем идеальном мире все они могли бы жить счастливо. Том продолжал заикаться, потому что привычку трудно искоренить, и потому что заикание мало влияло на его жизнь, у него не было достаточной мотивации, чтобы меняться. Дик упорно работал над своим мировоззрением, восприятием, убеждениями, эмоциями и преодолел свое скрытое заикание. Пусть он иногда открыто заикается, но он в состоянии заказать себе то пиво, которое хочет. Гарри прошел когнитивную поведенческую терапию и теперь активно социализируется и радуется жизни. Он заикается больше, чем раньше, потому что он говорит больше и не заменяет слова. Его запинки стали чаще, но они больше не связаны с чувством паники и потери контроля. Его синдром заикливой речи вылечен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поскольку не все заикающиеся страдают социофобией или скрывают свое заиканием путем пропуска, замены слов или перефразирования, необходима различная терминология для описания заикания. Оставляя в стороне вопросы о причинах заикания и его неврологических, генетических и биохимических аспектах, наиболее продуктивными представляются следующие определения.

Заикание, stutter (синоним – «запинание», stammer) – это негладкая речь, характеризующаяся в открытой форме повторениями, замедлениями и ступорами, а в скрытой форме избеганием, заменой слов и перефразированием.

Открытое заикание – это повторения, замедления и ступоры.

Скрытое заикание – это пропуск, замена слов и перефразирование, направленные на сокрытие того, что в восприятии говорящего было бы открытым заиканием.

Для тех, кто предпочел бы более академичное определение, следующее было бы самым точным:

Заикание – это временная неспособность, открытая или скрытая, порождать гладкую лингвистически оформленную речь. Perkins (84, p. 431).

Связь заикания с определением социофобии, относящимся к периоду после 1985 года, лучше всего подчеркивает новый термин:

Синдром заикливой речи – симптомы, вызванные сосуществованием заикания и социального тревожного расстройства (социофобии). В частности, эти симптомы включают в себя заикливую речь с чувством паники и потери контроля, избегание ситуаций общения, малую уверенность в себе и низкую самооценку, эмоции расстройства и беспокойства.

Автор высоко оценивает поддержку ведущих специалистов в области патологии речи при разработке идей, изложенных в данной статье.

ССЫЛКИ

American Speech-Language-Hearing Association Special Interest Division 4: Fluency and Fluency Disorders (1999 March) Terminology pertaining to fluency and fluency disorders: Guidelines. ASHA, 41 (Suppl. 19), 29-36

Berman, R.M. and Schneier, F.R. (2004) In Bandelow, B. & Stein, D.J. (eds) Social Anxiety Disorder. N.Y. Marcel Dekker, Inc.

Fresco, D. M., Coles, M E., Heimberg, R.C., Liebowitz, M.R., Hami S., Stein, M. R., Goetz, D. (2001). The Liebowitz Social Anxiety Scale: a comparison of the psychometeric properties of self-report and clinician administered formats. Psychological Medicine, 31, (6) 1025 —1035.

Lorberbaum, J.P., M. R., Klose S., Johnson, M. R., Arana, G. W., Sullivan, L. K., Hamner, M. B., Ballenger, J.C., Lydiard, R.B., Broderick, P.S., George, M. S., (2004). Neural correlates of speech anticipatory anxiety in generalized social phobia. NeuroReport 15, 18.

Iverach, L., Jones, M. O'Brian, S., Block, S., Lincoln, M., Harrison, E., Onslow, M. (2009). The relationship between mental health disorders and treatment outcomes among adults who stutter. Journal of Fluency Disorders, 34, 29-47.

Kraaimaat, F.W., Vanryckeghem, M. & Van Dam-Baggen, R. (2002). Stuttering and Social Anxiety. Journal of Fluency Disorders. 27. 319-331.

Lovibond, P.F., Mitchell, C.J., Mindral, E., Brady, A., Myers R.G., (2009) Safety behaviours preserve threat belief: Protection from extinction of human fear conditioning by an avoidance response. Behaviour Research and Therapy, 47, 716-720

Perkins, W.H. (1984). Stuttering as a Categorical Event: Barking Up the Wrong Tree – Reply to Wingate. Journal of Speech and Hearing Disorders, 49, 429-441.

Perkins, W. H. (1990). What is stuttering? Journal of Speech and Hearing Disorders, 55, 370-382.

Stein, M.B., Baird, A., & Walker, J.R. (1996). Social Phobia in Adults With Stuttering. American Journal of Psychiatry, 153 (2), 278-280.

Дата добавления: 2015-11-16