Техника проведения трахеостомии.

Показания: 1) артериальная гипоксемия вследствие непроходимости гортани и верхнего отдела трахеи любого происхождения, 2) нарастающая трахеобронхиальная непроходимость, 3) параличи дыхательных мышц, 4) фарингеальный и ларингеальный параличи, 5) постоянная аспирация рвотных масс и крови в дыхательные пути, б) необходимость проведения искусственного дыхания.

Подготовка. Для длительного искусственного дыхания применяется трахеостомическая трубка типа Бьерка с герметизирующей манжетой, следует тщательно проверить манжету на герметичность и установить ее емкость. Кроме того, нужны однозубые острые и тупые крючки и расширитель Труссо. Перед операцией следует отсосать слизь из верхних дыхательных путей и наладить ингаляцию кислорода. Не следует давать больным перед операцией барбитураты, угнетающие дыхание и атропин, приводящий к выделению вязкой слизи. Больного укладывают на спину с запрокинутой головой, под плечи подкладывают валик высотой 12 - 15 см. Царапиной на коже, строго по средней линии, намечают разрез и делают местную анестезию.

Техника. Хирург становится с правой стороны больного, большим и средним пальцами левой руки фиксирует гортань, а указательный, палец ставит между щитовидным и перстневидным хрящом и строго по средней линии, начиная под выступом щитовидного хряща, делает разрез 4- 5 см. Рассекает кожу, подкожную клетчатку и апоневроз, артерии и вены перевязывает и рассекает. Далее тупым путем разделяет спайку белой линии, мышцы оттягивает тупыми крючками, в верхнем конце разреза отыскивает перстневидный хрящ и острым крючком отодвигает его вперед и вверх, а по нижнему его краю делает поперечный разрез фасции, покрывающей перешеек щитовидной железы, тупым путем отделяет перешеек от передней стенки трахеи и широким тупым крючком оттягивает его вниз. В обнажившуюся трахею, перед ее рассечением вводит 0,3- 0,5 мл 3% раствора кокаина или 1 % раствора дикаина, трахею прокалывает и приподнимает однозубым крючком и рассекает два трахеальных кольца у ' взрослого или одно у ребенка. Тотчас же вводит в разрез расширитель Труссо и между его браншами трахеостомическую трубку. Допустимо также вырезывание в трахее овального кольца, не превышающего 1/3 диаметра трахеи. На кожный разрез накладывают 2 - 3 шва.

Осложнения от длительного использования трахеостомической канюли с манжетой: кровотечения от смещения трубки, трахеоэзофагеальный свищ, либо вследствие ранения задней стенки трахеи во время операции, либо вследствие образования пролежни трахеи от давления надутой герметизирующей манжетой, особенно если в пищеводе постоянно находится зонд, через который больного кормят. Рекомендуется каждые 4 часа распускать манжету на одну минуту.

Уход за больными с трахеостомой. Отсасывание слизи, экссудата и др. из трахеи и бронхов имеет очень важное значение для больного с трахеостомой. Для разжижения слизи за 10 минут до отсасывания в трахею вводят 1 мл -1,3% раствора бикарбонат

а, а иногда и трипсин (250 000 единиц), разведенный в 50 мл раствора фосфатного буфера (рН 7,1), 1 - 3 мл свежеприготовленного раствора. Для улучшения оттока секрета из дыхательных путей применяется положение дренажа - приподнимание ножного конца кровати на 30 - 35β° на 20 - 30 минут 2 - 3 раза в день с последующим отсасыванием, Необходимо менять положение больного в постели каждые 2 часа, а при наличии ателектаза он должен лежать 2 часа на здоровой стороне и 1 час на стороне ателектаза. Для облегчения отсасывания секрета из глубоких отделов дыхательных путей рекомендуется массаж грудной клетки (сдавливание, поколачивание, вибрация и т. д.) в течение 5 - 7 минут. Массаж делают только в фазе выдоха. Для поддержания дыхательных путей свободными большое значение имеет искусственный кашель для передвижения секрета из мелких и средних бронхов в крупные. Для этой цели сначала увеличивают объем вдуваемого воздуха, а затем быстро и сильно надавливают на грудную клетку больного в момент выдоха. Надавливать можно на нижние отделы грудной клетки и верхние отделы живота при положении больного на спине или на межлопаточную область при положении больного на животе. Предварительно увеличивают наполнение дыхательных путей воздухом, а затем дыхательные пути больного соединяет с вакуумным сосудом и в них внезапно падает давление. Поток воздуха со скоростью 12 л/сек увлекает секрет из периферических отделов легких в верхние дыхательные пути, откуда его можно отсосать.

Туалет трахеобронхиального дерева. Для освобождения дыхательных путей применяются различные способы в зависимости от состояния больного и возможностей оказывающего помощь. 1) Простейшие способы - вытягивание языка и протирание ротовой полости - малоэффективны, но пренебрегать ими не следует, особенно если под руками нет отсоса. 2) Максимальное запрокидывание головы (максимальное разгибание в шейных и атлантозатылочных сочленениях) и выдвижение нижней челюсти так, чтобы нижние зубы заходили за верхние - наиболее эффективный из простых способов обеспечения проходимости верхних дыхательных путей. 3) Введение ротовых и носовых воздуховодов. 4) Изменение положения больного в постели и положение дренажа. 5) Массаж грудной клетки и кашель. 6) Эндотрахеальная интубация. 7) Трахеостомия, кониотомия или пункция перстневидно-щитовидной перепонки толстой иглой и введение через нее кислорода. 8) Бронхоскопия. 9) Отсасывание из дыхательных путей слизи, гноя и др. катетером через эндотрахеальную трубку, ларингоскоп, бронхоскоп.

Отсасывание слизи из трахеи и бронхов делают электроотсосом (вакуум до 1)75 мм” вод.ст.) с присоединённым к нему мягким резиновым не спадающимся катетером Тумана. Эти катетеры имеют изогнутый тупой «направляющий носик» и несколько отверстий на расстоянии 1,5 - 2 см от вводимого конца, длина их 30 см. Вводят их на 10 см и. больше, отсасывают слизь из трахеи и правого и левого стволовых бронхов. Когда хотят ввести катетер в правый бронх, больной должен повернуть голову влево и наоборот. Чтобы уменьшить травму слизистой оболочки дыхательных путей вакуумом, пользуются для соединения катетера с отсасывающим шлангом трехходовым стеклянным переходником: во время введения катетера свободный конец тройника держат открытым и вакуума в катетере не создается; когда же катетер введен на достаточную глубину, отверстие это закрывают пальцем и вращательным движением извлекают катетер в течение 15 секунд. Перед отсасыванием и во время перерывов необходимо проводить искусственное дыхание смесью кислорода с воздухом.

Дата добавления: 2015-07-10