|
Читайте также: |
БРОНХОСКОПИЯ. Бронхоскопия - диагностическая и лечебная процедура, заключающаяся в визуальной оценке состояния трахеоброн-хиального дерева с помощью бронхоскопа.
Показания: 1) опухоли трахеи и бронхов с их биопсией; 2) инородные тела дыхательных путей; 3) ателектазы (для расправления с помощью введения газа под повышенным давлением); 4) аспирационные синдромы (для промывания бронхов); 5) свищи и язвы (для прижигания); 6) необходимость туалета трахеобронхиального дерева (см) и введение лекарственных средств непосредственно в сегмент легкого.
Инструментарий. Применяются броихоскопы с дистальным и проксимальным освещением. Кпоследнему типу относятся распространенные в нашей стране бронхоэкзофагоскопы Брюнингса, Мезри-на и дыхательный бронхоскоп. Бронхоскопы с дистальным освещением в Советском Союзе не выпускаются (кроме оптического бронхоскопа). Бронхоскопы имеют сменные тубусы различных размеров и комплектуются дополнительными инструментами, предназначенными для различных целей: а) оптическая приставка-телескоп для осмотра бронхов, отходящих под различными углами, б) различные щипцы для удаления инородных тел и взятия биопсии; особо выпускаются щипцы для извлечения механических булавок, пуговиц и универсальные, в) металлические катетеры для отсасывания мокроты, введения и удаления жидкости при промывании бронхов, г) прочее - направители для введения катетеров, ватодержатели, фотоприставка и др.
Техника. Анестезия. Бронхоскопия может выполняться под местной анестезией и под наркозом. В том и другом случае необходима премедикация анальгетиками (промедол, омпопон) и атропином за 40 - 60 мин. до процедуры.
Для местной анестезии используется смазывание корня языка, зева и язычной стороны надгортанника 2 - 3% раствором дикаина (или 3 - 4% раствором ксилокаина, 3 - 5% раствором кокаина). По мере введения бронхоскопа смазывают области бифуркации трахеи и главных бронхов. Вместо смазывания можно использовать распыление анестетика.
Для общего обезболивания при бронхоскопии чаще всего применяется внутривенный наркоз тиопентал-натрием или гексеналом (20 - 50 мл 1,5 - 2% раствора). При общем обезболивании бронхоскопию очень удобно выполнять дыхательным бронхоскопом, так как он позволяет применить миорелаксанты и искусственную вентиляцию легких, не прекращая бронхоскопии. Для миорелаксации в таких случаях чаще всего используются препараты сукцинилхолина (дитилин, листенон, миорелаксин), вводящиеся дробно по 2 - 3 мл 2% раствора (40 - 60 мг). Искусственная вентиляция легких осуществляется в таких случаях дыхательным мешком наркозного аппарата.
Положение больного сидя (главным образом при бронхоскопии под местной анестезией) или лежа на спине с максимально разогнутой в позвоночно-затылочном сочленении головой.
Под контролем ларингоскопа бронхоскоп проводится до голосовой щели. Первым ориентиром является язычок, вторым - надгортанник. Ларингоскопом или клювом бронхоскопа надгортанник отодвигают кпереди, после чего обнажают третий ориентир - истинные генлосовые связки. Осторожным движением, раздвигающим связки, бронхоскоп вводят глубже в трахею, где виден четвертый ориентир - карина бифуркации, а затем постепенно в процессе осмотра слизистой оболочки и просвета дыхательных путей проводится в главный и долевые бронхи.
Для осмотра долевых бронхов голову и шею больного отклоняют в сторону, противоположную направлению бронха. Например, для вхождения в левый главный бронх голову больного отводят вправо и вверх, а лицо поворачивают вправо; осмотр среднедолевого бронха облегчается опусканием головы ниже уровня плечевого пояса и т. д.
Чтобы осмотреть подсвязочное пространство, нижнюю поверхность голосовых связок, некоторые сегментарные бронхи, отходящие под значительным углом от долевого, используются оптические приставки-телескопы с переменными или различными постоянными углами оптической оси. Для 1, 3 сегментарных бронхов чаще нужна оптика с углом 135°, или 2, 6 - 90°, для 4, 5 — 115° и т. д.
В процессе осмотра осуществляется туалет трахеобронхиального дерева (си.), выполняется по показаниям лаваж бронхов - поочередно каждого долевого бронха с тщательным удалением промывных вод, биопсия, удаление инородных тел и т. п. В тех случаях, когда инородное тело шире внутреннего диаметра тубуса бронхоскопа, его зажимают щипцами и осторожно удаляют вместе с тубусом бронхоскопа.
Расправление ателектазов с помощью бронхоскопии должно сочетаться с вагосимпатической блокадой, введением средств, разжижающих мокроту, удалением мокроты путем отсасывания. На этом фоне введение дыхательной смеси под повышенным давлением (до 300 мм вод. ст.) может успешно расправить ателектаз.
Введение катетеров, бронхоблокаторов и тампонов в бронхи осуществляется через бронхоскоп под визуальным контролем с последующим удалением бронхоскопа.
Осложнения связаны с анестезией и техникой процедуры.
При местной анестезии передозировка анестетика может вести к коллапсу, судорожному синдрому, тошноте и рвоте с расстройством дыхания. Лечение - ингаляция кислорода при спонтанной и искусственной вентиляции, введение миорелаксантов.
При наркозе может наблюдаться апноэ, рвота, коллапс. Лечение - искусственная вентиляция легких, туалет трахеобронхиального дерева (см.), если произошла аспирация.
Непосредственно при бронхоскопии могут быть три типа осложнений.
Механическое повреждение стенок глотки, гортани, трахеи и бронхов вплоть до разрыва бронха - предупреждается деликатным обращением с тканями, использованием миорелаксантов. Кровотечение в результате случайных повреждений или биопсии должно быть остановлено прикладыванием гемостатической губки, тампонадой, смазыванием раствором адреналина. Ваготонические реакции — брадикардия, вплоть до поперечной блокады сердца, бронхиолоспазм предупреждают и лечат инъекцией атропина - до 1 мл 0,1% раствора внутривенно.
БРОНХОСПИРОМЕТРИЯ, БРОНХОСПИРОГРАФИЯ РАЗДЕЛЬНЫЕ. Раздельная бронхоспирометрия - измерение легочных объемов и других показателей внешнего дыхания каждого легкого (или даже доли легкого). Как правило, бронхоспирометрические исследования сопровождаются графической регистрацией показателей, поэтому правильнее называть метод бронхоспирографией. При раздельной бронхоспирографии для каждого легкого могут быть определены все легочные объемы (см.), включая остаточный объем и функциональную остаточную емкость (см.), поглощение кислорода, выделение углекислоты (см. «Газообмен»), показатели механики дыхания (см.).
Приборы, инструментарий. Определение любых показателей внешнего дыхания для каждого легкого выполняется по той же методике и с помощью тех же приборов, что и для обоих легких в целом. Дополнительный инструментарий, который требуется для бронхоспирографии, это двухпросветная трубка для раздельной интубации правого и левого главного бронха. В Советском Союзе выпускаются двухпросветные трубки Гебауэра, Г. П. Кубрякова, Карленса (три размера: I - максимальный диаметр - 13 мм, II - 14 мм, III - 15 мм). Каждая двухпросветная трубка имеет две манжетки: общую - для герметизации трахеи, и бронхиальную - для разделения главных бронхов.
Для бронхоспирографии удобен спирограф СГ-1м (см. «Спирография»), имеющий два спирометра и специально предназначенный для одновременной регистрации показателей внешнего дыхания обоих легких. При использовании спирографов, не имеющих двух каналов, исследование каждого легкого производится поочередно.
Для проведения пневмотахографических и газоаналитических исследований раздельно для каждого легкого применяются те же приборы, что и для обоих легких в целом.
Техника. Премедикация и анестезия выполняются, как при бронхоскопии (см.). Тщательность местной анестезии - один из главных факторов для успешного выполнения исследования.
После проверки герметичности манжеток и проходимости каналов двухпросветную трубку смазывают смесью йодолипола и 1 % раствор ром дикаиновой эмульсии и вводят в трахею под контролем ларингоскопа по правилам, описанным в разделе «Бронхоскопия» (см.). Манжетки раздуваются; правильность положения каналов трубки определяется различными путями - рентгенологически, по дыхательным шумам, по движению колоколов спирографа.
При необходимости долевой бронхоспирографии специальную бронхиальную трубку вводят в нужный долевой бронх с помощью бронхоскопии.
Дальнейший ход исследования и расчеты - как при определении соответствующих показателей для обоих легких в целом.
Принято считать, что в нормальных условиях у здоровых людей в положении сидя или лежа на спине правое легкое выполняет около 54% дыхательных функций, левое - около 46%.
Осложнения и опасности при раздельной бронхоспирографии те же, что и при бронхоскопии (см.).
Дата добавления: 2015-07-10; просмотров: 218 | Нарушение авторских прав