II категория

Хирургическому лечению подлежат следующие больные:

· с неблагоприятным исходом лечения по I категории

· с рецидивами туберкулезного процесса

Данная категория характеризуется наличием тяжелого контингента больных с торпидно-текущим туберкулезным процессом. Возможности химиотерапии с применением уже 5 антибактериальных препаратов в данном режиме лечения до полного излечения значительно ограничены, в связи с выявлением к этому периоду у большинства больных резистентности к 2 или более основным антибактериальным препаратам. Но, несмотря на это, все же у части из них, при строгих показаниях удается успешно проводить хирургические способы лечения.

Во II лечебной категории хирургическое лечение показано у больных с объемом распространенности поражения в пределах одного легкого и при этом не исключены единичные очаги засева в противоположном легком.

У больных с «неблагоприятным исходом» оперативное лечение показано при следующих клинических формах туберкулеза легких:

· Кавернозный туберкулез

· Фиброзно–кавернозный туберкулез

· Очаговый, инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких с исходом в каверну

· Первичный туберкулезный комплекс

· Туберкулез внутригрудных лимфузлов

· Осложнения туберкулезного процесса (экссудативный плеврит, легочное кровотечение, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс)

· При кавернозном туберкулезе хирургическое лечение применяется при наличии изолированной, тонкостенной каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением, с сохраненной чувствительностью и при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития

Срок оперативного лечения решается после 2 месяцев интенсивной фазы химиотерапии в режиме II категории.

Виды оперативных вмешательств для этой группы больных: сегментарная резекция, лобэктомия, торакомиопластика.

§ При ф иброзно-кавернозном туберкулезе нужно учитывать, что эти больные выявлены в запущенном состоянии и химиотерапия по I категории была неэффективна. Учитывая это обстоятельство при лечении в режиме II категории, необходимо как можно быстрее добиться стабилизации туберкулезного процесса и только затем применить к этой категории больных хирургические способы лечения, т.к. в дальнейшем возможен их переход в группу хроников. Оперативному лечению в этих случаях подлежат больные с одиночной каверной или несколькими кавернами (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной доли с возможными плотными очагами вокруг, с бактериовыделением или без него.

Сроки оперативного лечения решаются при наличии сохраненной лекарственной чувствительности после 2(3) месяцев интенсивной фазы лечения;

§ При наличии одиночной крупной каверны или поликавернозе одного легкого с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бактериовыделения.

Сроки оперативного лечения решаются при наличии сохраненной лекарственной чувствительности - после 3(4) месяцев интенсивной фазы лечения. В этой группе больных зачастую в мокроте выявляются МБТ резистентные к АБП основного ряда и химиотерапию необходимо проводить препаратами резервного ряда, соответственно чувствительности МБТ к АБП (см IV кат.).

Виды оперативного лечения - пневмонэктомия, лобэктомия, билобэктомия, торакомиопластика, трансстернальная окклюзия главного бронха.

§ Первичный туберкулезный комплекс в случаях, когда процесс приобретает характер хронического рецидивирующего течения и осложняется формированием туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита лечение необходимо завершать оперативным способом.

Сроки хирургического лечения решаются после 2 месяцев интенсивной фазы лечения в режиме II категории.

Виды оперативных вмешательств - сегментарная, комбинированная резекция, в сочетании с лимфонодулэктомией.

§ Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Показания к оперативному лечению возникают в случаях нарушения бронхиальной проходимости сегмента, доли легкого или возникновения бронхо-железистой фистулы с угрозой обсеменения.

Сроки хирургического лечения решаются после 2 месяцев интенсивной фазы лечения в режиме II категории.

Виды хирургического лечения - лимфонодулэктомия.

Убольных с рецидивами туберкулеза легких эффективность антибактериального лечения намного ниже по сравнению с лечением новых случаев. Показаниями для хирургического лечения являются каверна или поликаверноз в пределах одной доли, сформировавшиеся после рецидива инфильтративного или очагового туберкулеза, с наличием или без бактериовыделения, с сохраненной чувствительностью МБТ к АБП основного ряда, при прекращении положительной рентгенологической динамики и при отсутствии инфильтративных изменений и очаговой диссеминации вокруг.

Сроки оперативного лечения решаются по окончании интенсивной фазы (5 месяцев) лечения по режиму II категории.

§ Каверна или поликаверноз с бронхогенным обсеменением в пределах одного легкого на фоне инфильтративного туберкулеза, с бактериовыделением и с сохраненной чувствительностью к основным ПТП.

Сроки оперативного лечения необходимо планировать к концу 5 месяца интенсивной фазы II категории.

Виды хирургического лечения - лобэктомия, пневмонэктомия, корригирующая или лечебная торакомиопластика, трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха (ТТОГБ).

7.8.3.2.1 Осложнения туберкулезного процесса при рецидивах и неблагоприятных исходах:

Клиническими формами туберкулеза легких, при которых возникают осложнения на этом этапе химиотерапии, являются те же формы, что и при осложнениях у больных I категории. Особенностью является то, что они возникают на фоне хронического, торпидно-текущего туберкулезного процесса и проводимая химиотерапия основного заболевания неэффективна, в связи с наличием резистентности МБТ к ПТП первого ряда. В этих случаях химиотерапию необходимо проводить препаратами второго ряда (см кат. IV.)

Сроки оперативного лечения - с момента установления диагноза.

Виды оперативных вмешательств:

· При спонтанном пневмотораксе - торакоцентез, дренаж по Бюлау;

· При эмпиемах плевры с бронхиальным свищом или без него - торакоцентез, дренаж по Бюлау. После достижения санации при эмпиемах плевры проводятся оперативные вмешательства по поводу основного заболевания, вызвавшего осложнение (декортикация, пневмонэктомия, резекции, ТМПЛ)

· При легочных кровотечениях (после установления источника кровотечения) - турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого; трансстернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии;

· При экссудативных плевритах с объемом жидкости в плевральной полости до уровня 4 межреберья - торакоцентез, дренаж по Бюлау.

Дата добавления: 2015-10-16