Дифференциальная диагностика.

В клинической практике приходится нередко дифференцировать ТЭЛА от различных заболеваний, вызываю­щих развитие синдрома острого ле­гочного сердца в результате повыше­ния внутригрудного давления (кла­панный пневмоторакс, ущемленная диафрагмальная грыжа). Окклюзия легочной артерии может возникать как осложнение при зондировании полостей сердца и легочной артерии, при сдавлении ее опухолью или кро­вью в случае разрыва аневризмы аор­ты. При этих состояниях важны учет общего клинического фона, анамнез, отсутствие периферического флебо-тромбоза.

Принципы консервативной тера­пии. При лечении ТЭЛА врач должен руководствоваться следующими ос­новными положениями:

• устранение угрозы смерти от сердечно -легочной недостаточности в остром периоде заболевания;

• нормализация перфузии легких и предотвращение в отдаленном пе­риоде тяжелой гипертензии в малом круге кровообращения;

• надежная профилактика повтор­ных эпизодов ТЭЛА.

Комплекс лечебных мероприятий для решения первой задачи включает применение средств, "разгружающих" малый крут кровообращения (эуфил-лин, дроперидол, пентамин), брон-холитических, коронаролитических препаратов, сердечных гликозидов, проведение оксигенотерапии. Осно­вой консервативной терапии ТЭЛА является управляемая антикоагулян-тная и тромболитическая терапия. Она имеет самостоятельное значение при закупорке сегментарных и более мелких легочных сосудов.

При субмассивных эмболиях на­иболее эффективна эндоваскулярная тромболитическая терапия, включа­ющая катетеризацию ветвей легоч­ной артерии, эндоваскулярную фраг­ментацию тромбоэмбола катетером и подведение к эмболу больших доз тромболитиков.

Для проведения антикоагулянтной терапии требуется постоянная внут­ривенная инфузия гепарина с управ­лением глубиной гипокоагуляции и поддержкой необходимого ее уровня постоянно в течение необходимого времени. Для этого вначале струйно вводят 4000—5000 ЕД гепарина в ве­ну, затем переходят на постоянное капельное его введение в суточной дозе 25 000—30 000 ЕД, разведенных в 1000—1200 мл изотонического рас­твора хлорида натрия. Средняя ско­рость инфузии — 1000—1200 ЕД ге­парина в час. При достижении бла­гоприятного клинического эффекта и улучшении состояния на 5—7-е сутки лечения внутривенное введе­ние гепарина целесообразно заме­нить дробным подкожным введени­ем (суммарная доза 30 000 ЕД, интер­валы между введениями 6 ч).

Прямая антикоагулянтная терапия предотвращает нарастание вторично­го тромба в легочной артерии, ликви­дирует спазм легочных артериол и бронхиол, препятствует росту и рас­пространению венозного тромбоза в венах — источниках повторных ТЭЛА.

Обязательным дополнением к ге-паринотерапии, особенно в первые дни, является применение препара­тов низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс) в до­зе 10 мл/кг в сутки. При массивных тромбоэмболиях с целью влияния на скорость и полноту лизиса легочных эмболов решающее значение имеет использование тромболитических средств, однако их применение це­лесообразно лишь в течение первых суток.

Тромболитические средства делят на препараты, обладающие непос­редственным литическим действием (фибринолизин, аспергамин), и пре­параты—активаторы эндогенного фи-бринолизина (стрептаза, урокиназа).

Фибринолизин вводят внутривен­но медленно в суточной дозе 20 000— 40 000 ЕД, растворяя в изотоническом растворе натрия хлорида. Наиболее

выраженным литическим действием при ТЭЛА обладают препараты вто­рой группы. Положительный эффект от введения стрептокиназы отмеча­ют в 73—79 % случаев. Урокиназу больные переносят значительно лучше, чем стрептокиназу, за счет меньшей аллергогенности. Началь­ная доза стрептокиназы составляет 250 000-300 000 ЕД, ее растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида и вводят внутривенно в те­чение 15—30 мин. Поддерживающая доза — обычно 100 000 ЕД в течение 1—6 сут в зависимости от клиничес­кого эффекта. Инициальная доза урокиназы — 4000 ЕД/кг в течение 15—20 мин, в дальнейшем дозировка составляет 4000 ЕД/ч в течение 8— 24 ч. Однако необходимо помнить о возможности осложнений, в пер­вую очередь кровотечений, при при­менении этих препаратов. Их частота при лечении фибринолитическими средствами значительно выше, чем при применении гепарина (45 и 27 % соответственно), а число выражен­ных кровотечений (кровопотеря бо­лее 1500 мл) достигает 27 % по срав­нению с 13 % при использовании ге­парина.

Лечебная эффективность этого метода довольно высока. По данным В.С.Савельева (1999), в группе вы­живших пациентов у 14 % отмечено полное рассасывание тромбоэмбо-лов, у 74 % наступил частичный ли­зис с сохранением небольших оста­точных перфузионных нарушений и у 12 % больных улучшения не отме­чено.

Среди препаратов последнего по­коления, созданных для лечения ТЭЛА, необходимо отметить группу тканевых активаторов плазминогена (альтеплаза, актилизе), которые ак­тивируются, связываясь с фибрином, и способствуют переходу плазмино­гена в плазмин. При использовании этих препаратов фибринолиз повы­шается только в тромбе. Альтеплазу вводят в дозе 100 мг по схеме: болюс-ное введение 10 мг в течение 1—2 мин,

затем в течение первого часа — 50 мг, в последующие 2 ч — оставшиеся 40 мг. Еще более выраженным лити-ческим действием обладает ретепла-за (retavase), которую применяют в клинической практике с конца 90-х годов. Максимальный литический эффект при применении retavase до­стигается в течение первых 30 мин после введения (10 ЕД + 10 ЕД внут­ривенно). Частота кровотечений при использовании тканевых активаторов плазминогена значимо ниже, чем при назначении препаратов группы фиб-ринолитиков, поэтому именно на них возлагают большие надежды в улуч­шении результатов лечения ТЭЛА.

В литературе до сих пор дискути­руется вопрос о возможности фраг­ментации венозных тромбов — ис­точников тромбоэмболии на фоне проводимой тромболитической тера­пии. Это возможно, но вероятность рецидива ТЭЛА при этом не столь высока (по данным В.С.Савельева, повторная эмболизация у пациентов без наличия фильтрующих устройств отмечена в 0,8 % случаев).

Показания к оперативному лече­нию. Показанием к экстренной эм-болэктомии является тромбоэмбо­лия легочного ствола или главных ее ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких (перфу-зионный дефицит 60 %), снижении р0₂ до 55 мм рт.ст. и наличии резко выраженных гемодинамических рас­стройств — стойкой системной гипо-тензии или выраженной гипертензии малого круга кровообращения (дав­ление в правом желудочке выше 60 мм рт.ст.). При данных показателях вероятность выздоровления больных при проведении комплексной кон­сервативной терапии не превышает 12 %. В случае крайне тяжелой сте­пени нарушения перфузии легких и полной уверенности в диагнозе хи­рург должен попытаться произвести эмболэктомию без ангиографичес-кого исследования. Это единствен­ный шанс спасти больного с про­грессирующим падением сердечной

деятельности. Редким показанием к проведению экстренного хирурги­ческого вмешательства у больных с массивной эмболией легочной арте­рии является парадоксальная эмбо­лия артерий большого круга через открытое овальное окно.

При тромбоэмболии главных ле­гочных артерий с нерезко выражен­ными расстройствами гемодинамики показания к хирургическому вмеша­тельству относительны. В связи с тем что опасность быстрой декомпенса­ции кровообращения отсутствует, у врача есть время для проведения ле­чебного тромболизиса. При его не­эффективности операция может быть выполнена в отсроченном порядке с целью предотвращения развития тя­желой постэмболической легочной гипертензии.

Противопоказания к операции. Противопоказаниями к эмболэкто-мии из легочной артерии являются тяжелые сопутствующие заболевания с неблагоприятным прогнозом — злокачественные новообразования IV стадии, выраженная недостаточ­ность кровообращения при сердеч­но-сосудистых заболеваниях. В этих случаях успех операции сомнителен. Следует подчеркнуть, что пожилой возраст не является противопоказа­нием к хирургическому вмешательс­тву. Относительным противопоказа­нием к экстренной операции считают повышение систолического давления в правом желудочке более 75 мм рт.ст., что свидетельствует о хронической окклюзии легочных вен.

Типы оперативных вмешательств. Среди вариантов хирургических вме­шательств можно выделить две груп­пы операций: выполняемые с оста­новкой кровообращения и без нее. Эмболэктомию в условиях остановки кровообращения производят после пережатия легочного ствола (предло­жена Тренделенбургом и в настоя­щее время не используется) либо по­лых вен. Вторая операция — в услови­ях временной окклюзии полых вен — позволяет удлинить интервал безо-

пасной остановки кровообращения до 2,5—3 мин.

Максимально быстрое и полное обнажение сердца и крупных сосудов возможно в условиях срединной стер-нотомии, которой и отдают предпоч­тение при подобных операциях.

Оптимальным методом хирурги­ческого лечения массивной ТЭЛА считается эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. При этом кровообращение в организме не прекращается, что позволяет из­бежать опасности развития необра­тимых поражений головного мозга и паренхиматозных органов. В то же время осуществляются полная деком­прессия правых отделов сердца и кор­рекция метаболических расстройств, обусловленных гипоксемией. Отсутс­твие лимита времени при этом виде хирургического вмешательства дает возможность провести наиболее пол­ную эмболэктомию.

Прямая эмболэктомия из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения. Хирургическое вме­шательство начинают с обнажения и канюляции под местной анестезией бедренных сосудов. Затем подключат АИК и на фоне вспомогательной ар­териальной перфузии осуществляют наркоз и стернотомию. Такая после­довательность действий обусловлена высоким риском асистолии на ввод­ном наркозе, что связано с резко вы­раженными гемодинамическими рас­стройствами. После стернотомии вер­хнюю полую вену канюлируют, а нижнюю полую пережимают. Эмбол­эктомию выполняют в условиях пол­ного нормотермического искусст­венного кровообращения.

Наиболее целесообразно начинать эмболэктомию с левой главной ле­гочной артерии, которая наиболее доступна. Артериотомию производят в продольном направлении: это со­здает лучшую экспозицию, а также предупреждает возможность разрыва стенки артерии во время внутрисосу-дистых манипуляций. Для удаления эмболов используют окончатые зажи-

мы, отсос, баллонный катетер, фор­сированное раздувание легких, осу­ществляемое анестезиологом. Удале­нию эмболов из периферического сосудистого русла помогает массаж легких, проводимый одним из опе­рирующих хирургов. Для удаления вколоченных тромбоэмболов выпол­няют массаж не самого легкого, а его корня. Об адекватности эмболэкто-мии судят по появлению ретроград­ного тока алой крови.

Операция при ТЭЛА даже в усло­виях искусственного кровообраще­ния всегда сопряжена со значитель­ной смертностью, зависящей в основ­ном от состояния больных в момент вмешательства. У большинства хи­рургов, которые имеют достаточный опыт в лечении данной патологии, послеоперационная летальность при массивной ТЭЛА колеблется в пре­делах 50 %. Но при строгом отборе больных высокий уровень смертнос­ти оправдан, если будут спасены хотя бы отдельные пациенты, — так ут­верждали известные американские хирурги D.Cooley и A.Beall.

Эмболэктомия в условиях времен­ной окклюзии полых вен. В тех слу­чаях, когда отсутствуют условия для экстренного искусственного крово­обращения, жизнеспасающим может быть оперативное вмешательство в условиях временной окклюзии по­лых вен. После выполнения стерно­томии, вскрытия перикарда пережи­мают полые вены, что дает хирургу примерно 3 мин, в течение которых он должен удалить крупные тромбо-эмболы из главных легочных арте­рий. Этот срок лимитирован выра­женной гипоксией при массивной ТЭЛА. Переднюю стенку легочного ствола в месте артериотомии присте­ночно отжимают, в результате чего восстанавливается кровоток. Арте-риотомическое отверстие ушивают над зажимом. Такое вмешательство в некоторых случаях может быть час­тью сердечно-легочной реанимации, которая чаще всего бывает безуспеш­ной до восстановления проходимое-

V

ти главных легочных артерий. К со­жалению, летальность при таких опе­рациях "отчаяния" превышает 80 %.

Методы профилактики повторных тромбоэмболии. В настоящее время в хирургии ТЭЛА строго соблюдают принцип обязательного проведения парциальной окклюзии нижней по­лой вены у пациентов, которым про­водят эмболэктомию. Если позволяет состояние больного, имплантацию венозного кава-фильтра выполняют до операции во время ангиографи-ческого исследования. При быстро-прогрессирующих нарушениях гемо­динамики профилактическое вмеша­тельство (имплантацию кава-фильтра через предсердие или пликацию нижней полой вены механическим швом) выполняют после завершения эмболэктомии.

Наиболее эффективным средс­твом профилактики ТЭЛА у больных с высоким риском операции являет­ся эндоваскулярное вмешательство с установкой кава-фильтров различ­ных конструкций.

Основные требования, предъявля­емые к фильтрам-ловушкам:

• высокая эмболоулавливающая способность;

• минимальное влияние на крово­ток в НПВ;

• возможность надежной фикса­ции к стенке вены без ее перфорации;

• максимальная простота и атрав-матичность в НПВ;

• биологическая инертность и ат-ромбогенность.

Основные показания к импланта­ции кава-фильтров:

• эмболоопасные (флотирующие) тромбы в НПВ, подвздошных и бед­ренных венах, осложненные или не-осложненные ТЭЛА, когда прямое вмешательство на венах невозможно или нецелесообразно;

• массивная тромбоэмболия ле­гочной артерии;

• повторные ТЭЛА, источник ко­торых не установлен.

Во многих случаях имплантация кава-фильтров более предпочтитель-

на, чем оперативные вмешательства на венах:

▲ у больных пожилого и старчес­кого возраста при тяжелых сопутс­твующих заболеваниях и высокой степени риска операции;

▲у больных, недавно перенесших оперативное вмешательство на орга­нах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;

▲ при рецидиве тромбоза после тромбэктомии из илиокавального, подвздошно-бедренного сегментов;

▲у больных с гнойными процесса­ми в брюшной полости, в забрюшин-ном пространстве;

▲при резко выраженном ожире­нии;

▲при беременности сроком более 3 мес;

▲при старых неокклюзивных тром­бозах илеокавального, подвздошно-бедренного сегментов, осложненных ТЭЛА, когда выполнение тромбэкто­мии в полном объеме технически не представляется возможным;

• у больных с травмами опорно-двигательного аппарата, подлежа­щих длительной иммобилизации;

• при наличии осложнений со стороны ранее установленного кава-фильтра (слабая фиксация, угроза миграции, неправильный выбор раз­мера).

В большинстве случаев основным методом диагностики, определяю­щим показания к тому или иному ви­ду эндоваскулярного лечения, в том числе и имплантации кава-фильтров, является экстренное ангиографичес-кое исследование. При острых тром­бозах системы НПВ оно включает ретроградную нижнюю илеокавогра-фию, а при осложнении тромбоза ТЭЛА — прямое зондирование правых отделов сердца и ангиопульмоногра-фию. Исходя из данных флебографи-ческого исследования, производят расчет ширины контрастируемого сосуда в исследуемой проекции (ме­тодика компьютерной оценки ангио-грамм) для правильного выбора диа­метра кава-фильтра. В связи с тем

Рис. 11.45. Компьютерная томограмма. В просвете НПВ определяется кава-фильтр "песочные часы".

что НПВ в поперечном сечении обычно имеет форму овала, а после имплантации кава-фильтра приобре­тает округлую форму, то измерение ширины сосуда в прямой и боковой проекции позволяет оценить диа­метр предполагаемой окружности по формуле:

d₃ = d₁ • d₂,

где d₃ — предполагаемый диаметр НПВ после установки фильтра; d1 и d₂ — ширина НПВ в прямой и боко­вой проекции (рис. 11.45).

Ценная информация о состоянии магистральных вен может быть полу­чена с помощью ультразвуковых ме­тодов исследования. Использование датчиков с высокой частотой эхосиг-нала и опцией цветового допплеров-ского картирования (ЦДК) позволя­ет детально исследовать глубокую и поверхностную венозные системы нижних конечностей и оценить ха­рактер кровотока. При применении режима ЦДК в норме определяется полное однородное прокрашивание сосуда. При исследовании больных с острым тромбозом в проекции сосу­да либо нет цветного изображения,

либо определяется его частичное за­полнение с закругленным дефектом в области верхушки тромба. Если цветовое картирование регистрирует неполное заполнение просвета вены, а изображение имеет многоцветный не­однородный характер, значит, крово­ток носит турбулентный характер.

Установка кава-фильтров должна выполняться в специализированных учреждениях, учитывая сложность и травматичность техники импланта­ции, возможный риск последующих осложнений, невозможность удаления некоторых моделей фильтров после того, как опасность эмболии мино­вала. Наиболее серьезным осложне­нием после установки кава-фильтров различных модификацией является тромбоз НПВ. Частоту тромбоза нижней полой вены 10—15 % с раз­витием клиники хронической веноз­ной недостаточности нижних конеч­ностей многие авторы считают впол­не приемлемой ценой за устранение риска легочной эмболии и ее исхо­дов. При имплантации кава-фильтра у больных с острым венозным тром­бозом глубоких вен для первичной профилактики ТЭЛА частота подоб­ного осложнения значительно ниже — 3-4,4 %.

Сравнительная характеристика различных моделей кава-фильтров в зависимости от количества осложне­ний приведена в табл. 11.6.

Таблица 11.6. Осложнения, развивающиеся при применении различных моделей в процентах кава-фильтров

Преимуществами фильтра "песоч­ные часы", применяемого в клини­ческой практике с 1994 г., являются высокая эмболуловливающая актив­ность и низкая способность к перфо­рации НПВ в отличие от многих за­рубежных разработок (рис. 11.46).

Окончательно не установлено, мо­жет ли сам кава-фильтр являться причиной тромбоза НПВ. Возникно­вение тромбоза в поздние сроки пос­ле имплантации фильтра (через 3 мес) часто не связывается с захватом эм-бола, а объясняется тромбогенным воздействием фильтра на сосудистую стенку и протекающую кровь, осо­бенно при нарушении показателей свертываемости. Поэтому в настоя­щее время считается необходимым иметь в арсенале модели кава-филь-тров для постоянной и временной установки. Имплантация постоян­ных фильтров целесообразна лишь при выявлении нарушений сверты­вающей системы крови, создающих опасность рецидива ТЭЛА в течение жизни пациента. Опасность тромбо­за НПВ в этой ситуации уходит на второй план, к тому же она может быть снижена при проведении кон­сервативных и профилактических мероприятий. В иных ситуациях воз­можна временная имплантация ка-ва-фильтров на срок до 3 мес.

Рис. 11.46. Обзорная рентгенография брюшной полости. В инфраренальном отделе НПВ определяется кава-фильтр "песочные часы".

Учитывая высокий риск возник­новения тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде, необ­ходима активная профилактика дан­ного осложнения.

Для практических целей выделяют три степени риска (табл. 11.7) после-

Таблица 11.7. Категории риска венозных тромбоэмболических осложнений в процентах (по J.Hirsin, J.Hoak, 1996)

операционных венозных тромбоэм-болических осложнений (ТЭО).

Необходимость принятия профи­лактических мер существует во всех без исключения случаях. Выбор спо­соба профилактики зависит от степе­ни риска ТЭО. Поскольку основным источником эмболизации малого кру­га кровообращения являются тромбо­зы системы НПВ, их предотвращение исключает и угрозу развития ТЭЛА.

В группе больных низкого риска следует использовать неспецифичес­кие меры профилактики (максималь­но ранняя активизация больных, компрессионная терапия). Специфи­ческую профилактику антикоагулян­тами в этих условиях не проводят.

При умеренном риске наряду с пе­речисленными выше мерами необхо­димо дополнительное назначение ма­лых доз гепарина — 5000 ЕД 3—4 раза под кожу живота или, что в настоя­щее время является более предпочти­тельным, низкомолекулярных гепа-ринов (клексан, фраксипарин, фраг-мин), которые отличаются меньшей частотой возникновения геморраги­ческих осложнений, большей пред­сказуемостью их течения и длитель­ностью действия. В оптимальном варианте специфическая профилак­тика послеоперационного венозного тромбоза должна начинаться не пос­ле окончания хирургического вме­шательства, а за 2—12 ч до его начала и продолжаться до полной активиза­ции больного (не менее 7—10 дней). Значительно повышенный риск инт-раоперационных геморрагических осложнений иногда может вынудить хирургов отложить введение гепари­на на 2—12 ч, но не на 3—4 дня, как это часто бывает на практике.

При высоком риске тромботичес-ких осложнений назначение гепарина или его низкомолекулярных фрак­ций целесообразно сочетать с мето­дами ускорения венозного кровотока (перемежающая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц и др.). В особых случаях (хирургическое вме­шательство на фоне тромбоза илио-

кавального сегмента, повторная ТЭЛА во время предыдущих операций и др.), помимо назначения перечислен­ных выше средств, возможны имп­лантация кава-фильтра (постоянного или временного), пликация НПВ.

Результаты ближайшие и отдален­ные. Считается, что эмболия не вы­зывает каких-либо серьезных пос­ледствий, если больной выжил после данного осложнения. Однако в ряде случаев, несмотря на консерватив­ное лечение, возникает хроническая окклюзия (стеноз) главного ствола или главных ветвей легочной арте­рии с развитием тяжелой гипертен-зии малого круга кровообращения. Для обозначения этого состояния пользуются термином "хроническая постэмболическая легочная гипер-тензия" (ХПЭЛГ). Частота развития данного состояния после тромбоэм­болии артерий крупного калибра со­ставляет 17 %. Ведущим симптомом ХПЭЛГ является одышка, которая у 50 % больных наблюдается даже в покое, усиливаясь при перемене положения тела, во время быстрой речи. Плохая переносимость физи­ческой нагрузки связана со значи­тельным нарастанием давления в ма­лом круге кровообращения. Помимо одышки, больные предъявляют жа­лобы на сухой мучительный кашель, приступы которого провоцируются физическим или эмоциональным напряжением, кровохарканье, боль в сердце стенокардического характера. Как результат гемодинамической не­достаточности правых отделов серд­ца наблюдаются увеличение печени, расширение и пульсация яремных вен, асцит, желтуха. По мнению большинства клиницистов, прогноз при хронической легочной гипер-тензии на фоне постэмболического поражения легочного ствола и его главных ветвей крайне неблагопри­ятен. Продолжительность жизни та­ких больных, как правило, не превы­шает 3—4 лет.

При выраженной клинической кар­тине постэмболических поражений

легочных артерий (прогрессирующая одышка в покое или при минималь­ном напряжении, нетрудоспособ­ность) необходима хирургическая коррекция. Оперативное вмешатель­ство при этом представляет собой технически гораздо более сложную задачу, чем в острой стадии легочной эмболии. Это объясняется плотным спаянием тромба с артериальной стенкой и наличием высокой гипер-тензии малого круга. Однако только при выполнении хирургической дез-обструкции легочного артериального русла — тромбинтимэктомии — можно достигнуть регрессии тяже­лой ХПЭЛГ. Исход вмешательства определяется такими факторами, как длительность заболевания, уровень гипертензии в малом круге, состоя­ние дистального легочно-артериаль-ного русла. Приемлемые условия для выполнения операции сохраняются у больных со сроком окклюзии не более 3 лет и систолическим давле­нием в малом круге до 100 мм рт.ст. Послеоперационная летальность у больных с субкомпресированным ле­гочным сердцем (давление в правом желудочке 51 — 100 мм рт.ст.) состав­ляет 25 %. При оценке отдаленных результатов вмешательства средняя величина перфузионного дефицита уменьшается вдвое (с 57,4 до 27,1 %), хотя полной нормализации легочного кровотока обычно не отмечается (этот факт объясняется наличием не­устранимых препятствий на уровне периферического дистального русла).

Литература

Гервазиев В.Б., Карпенко А.А. Эндоваску-лярная профилактика тромбоэмболии ле­гочных артерий (кава-фильтр "Волан")// Хирургия.-1995.-Т.1.-С.31-34.

Гервазиев В. Б., Карпенко А.А. Проблемы эн-доваскулярной профилактики тромбоэм­болии легочной артерии и кава-фильтр "Волан "//Ангиол.сосуд.хир. — 1998. —Т.2. — С.124-130.

Савельев B.C., Матюшенко А.А. Тромбоэм­болия легочной артерии — точка зрения хи-рурга//Грудн. сердеч.-сосуд.хир.—1999.— Т.6.-С.6-11.

Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И., Мурадян Р.А., Леонтьев С.Г. Состояние илиокаваль-ного сегмента после имплантации противо-эмболического кава-фильтра "РЭПТЭЛА// Грудн. сердеч.-сосуд.хир.—1990.—ТА— С.36-38.

Яблоков Е.Г., Ступин И.В., Прокубовс­кий В.И., Павленко В.В. Оценка эффектив­ности противоэмболических кава-филь-тров// Груд. серд.-сосуд.хир.—1994.—Т.5.— С.39-43.

AbuRahma A.F., Robinson P.A., Boland J.P. et al. Therapeutic and prophylactic vena cava in­terruption for pulmonary embolism: caval and venous insertion site patency//Ann. Vase. Surg.-1993.- Nov.7.-Vol.6.-P.561-568.

Anderson F.A.Jr., Wheeler H.B. Physician prac­tices in the management of venous throm­boembolism: a community-wide sur-vey//J.Vasc.Surg.-1992.-Vol.l6, N 5.-P.707-714.

Ascer E., Gennaro M., Lorensen E., Pollina R.M. Superior vena cava Greenfield filters: in­dications, techniques and results//J.Vasc. Surg.-1996.-Vol.23, N 3.-P.4987-5503.

Bergqvist D. Prevention of postoperative venous thromboembolism — an update//Scope on Phlebology and Lymphology.—1996.—Vol.3,

N 2.-P.4-7.

Braverman S.J., Battey C.J., Smith R.B. Vena cava interruption//Am. Surg.—1992.—Vol.58, N3.-P.188-192.

Carson J.L., Kelley M.A., DaffA. etal. The clin­ical course of pulmonary embolism//N. Engl. J. Med.-1992.-Vol.326, N 19.-P.1240-1245.

Coccheri S., Palareti G. Prevention and treat­ment of deep venous thrombosis: prevention of pulmonary embolism//Cardiologia.—1994.— Vol.39, N 12, Suppl.l.-P.341-345.

Cugell D. W. Vena cava filters and anticoagu­lants for pulmonary emboli//J. AM. A— 1993,-Vol.270, N 15.-P.1867-1868.

Defraigne J. O., Vahdat O., Lacroix H., Limet R. Proximal migration of vena cava filters: report of two cases with operative retrieval//Ann. Vase. Surg.-1995.-Vol.9, N 6.-P.571-575.

Dorfman G.S. Percutaneous inferior vena caval filters//Radiology.-1990.-Vol.l74, N 3.-P.987-992.

Emanuelli G, Segramora V., Frigerio С Select­ed strategies in venous thromboembolism: local thrombolytic treatment and caval filters//Hae- matologica.-1995.-Vol.80, N 2, Suppl.-P.84-86.

Eschelman D.J., Hovsepian D.M., Bonn J. Transfemoral venous catheterization trough unferior vena caval filters//Am. J. Roentgen- ol.-1992.-Vol.159, N 2.-P.434-435.

Ferrari E., Baudouy M., Cerbony P. et al. Clin­ical epidemiology of venous thromboembolic disease. Results of a French Multicentre Reg-istry//Eur. Heart J.-1997. -Vol.349.-P.685- 691.

Ferris E.J., McCowan T.C., Carver D.K., Mc-Farland D.R. Percutaneous inferior vena caval filters: follow-up of seven designs in 320 pa-tients//Radiology.-1993.-Vol.l88, N 3.-P.851-856.

Greenfield L.J., Proctor M.C., Cho K.J. et al. Extended evaluation of the titanium Greenfield vena caval filter//J. Vase. Surg.—1994.— Vol.20, N 3.-P.458-464.

Gross G.M., Johnson R.C., Roberts R.M. Results of peripheral endovascular procedures in the operating room//J. Vase. Surg.—1996.— Vol.24, N 3.-P.353-361.

Krievins D.K., Ramin E.B., Gundars J.K., Tho­mas J.F. Какова роль тромбоэктомии при тромбозах полой вены и илиофеморального сегмента//Ангиол.сосуд.хир.—1997.—Vol. 1.— Р.83-95.

Mohan C.R., Hoballah J.J., Sharp W.J. et al. Comparative efficacy and complications of ve­na caval filters//J. Vase. Surg.—1995.-Vol.21,

N 2.-P.235-245.

Monreal M., Lafoz E., Ruiz J- Reccurent pul­monary embolism in pateints treated because of acute venous thromboembolism: a prospective study//Eur. J. Vase. Surg.-1994.-Vol.8.-P.584-589.

Palombi M., Bochicchio O., Gargiulo M., Sam-marco M. Alternative therapy of deep venous trombosis in patients with hemmorrhagic risk//Minerva Chir.-1994.-Vol.49, N 3.-P.189-194.

Partsch В., Kohn H., MostbeckA. Does bed-rest in symptomatic deep vein thrombosis prevents pulmonary embolism? Scope Phlebol. Lym-phol.-1998.-Vol.5, N 1.-P.4-7.

Poletti P.A, Becker CD., Prina L. et al. Long-term results of the Simon nitinol inferior vena cava filter//Eur. Radiol.-1998.-Vol.8.-P.289-294.

Rocek M., Peregrin J., Velimsky T. Mechanical thrombectomy of massive pulmonary embolism using an Arrow-Threrotola percutaneous thrombotic device//Eur. Radiol.—1998.— Vol.8.—P.1683—1685.

Yune H. G. Inferior vena cava filter: search for ideal device//Radiology.-1989. -Vol. 172.-P.15-16.

Дата добавления: 2015-10-21