Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Дифференциальная диагностика.

Читайте также:
  1. Ангины: 1) определение, этиология и патогенез 2) классификация 3) патологическая анатомия и дифференциальная диагностика различных форм 4) местные осложнения 5) общие осложнения
  2. Диагностика.
  3. Диафрагмальные грыжи. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения.
  4. Дифференциальная диагностика
  5. Дифференциальная диагностика диафрагмальной грыжи
  6. Дифференциальная диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и некоторых стоматоневрологических заболеваний
  7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНЫХ (ДИССЕМЕНИРОВАННЫХ) ПОРАЖЕНИЙ ЛЁГКИХ, РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ.

В клинической практике приходится нередко дифференцировать ТЭЛА от различных заболеваний, вызываю­щих развитие синдрома острого ле­гочного сердца в результате повыше­ния внутригрудного давления (кла­панный пневмоторакс, ущемленная диафрагмальная грыжа). Окклюзия легочной артерии может возникать как осложнение при зондировании полостей сердца и легочной артерии, при сдавлении ее опухолью или кро­вью в случае разрыва аневризмы аор­ты. При этих состояниях важны учет общего клинического фона, анамнез, отсутствие периферического флебо-тромбоза.

Принципы консервативной тера­пии. При лечении ТЭЛА врач должен руководствоваться следующими ос­новными положениями:

• устранение угрозы смерти от сердечно -легочной недостаточности в остром периоде заболевания;

• нормализация перфузии легких и предотвращение в отдаленном пе­риоде тяжелой гипертензии в малом круге кровообращения;

• надежная профилактика повтор­ных эпизодов ТЭЛА.

Комплекс лечебных мероприятий для решения первой задачи включает применение средств, "разгружающих" малый крут кровообращения (эуфил-лин, дроперидол, пентамин), брон-холитических, коронаролитических препаратов, сердечных гликозидов, проведение оксигенотерапии. Осно­вой консервативной терапии ТЭЛА является управляемая антикоагулян-тная и тромболитическая терапия. Она имеет самостоятельное значение при закупорке сегментарных и более мелких легочных сосудов.

При субмассивных эмболиях на­иболее эффективна эндоваскулярная тромболитическая терапия, включа­ющая катетеризацию ветвей легоч­ной артерии, эндоваскулярную фраг­ментацию тромбоэмбола катетером и подведение к эмболу больших доз тромболитиков.



Для проведения антикоагулянтной терапии требуется постоянная внут­ривенная инфузия гепарина с управ­лением глубиной гипокоагуляции и поддержкой необходимого ее уровня постоянно в течение необходимого времени. Для этого вначале струйно вводят 4000—5000 ЕД гепарина в ве­ну, затем переходят на постоянное капельное его введение в суточной дозе 25 000—30 000 ЕД, разведенных в 1000—1200 мл изотонического рас­твора хлорида натрия. Средняя ско­рость инфузии — 1000—1200 ЕД ге­парина в час. При достижении бла­гоприятного клинического эффекта и улучшении состояния на 5—7-е сутки лечения внутривенное введе­ние гепарина целесообразно заме­нить дробным подкожным введени­ем (суммарная доза 30 000 ЕД, интер­валы между введениями 6 ч).

Прямая антикоагулянтная терапия предотвращает нарастание вторично­го тромба в легочной артерии, ликви­дирует спазм легочных артериол и бронхиол, препятствует росту и рас­пространению венозного тромбоза в венах — источниках повторных ТЭЛА.

Обязательным дополнением к ге-паринотерапии, особенно в первые дни, является применение препара­тов низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс) в до­зе 10 мл/кг в сутки. При массивных тромбоэмболиях с целью влияния на скорость и полноту лизиса легочных эмболов решающее значение имеет использование тромболитических средств, однако их применение це­лесообразно лишь в течение первых суток.

Тромболитические средства делят на препараты, обладающие непос­редственным литическим действием (фибринолизин, аспергамин), и пре­параты—активаторы эндогенного фи-бринолизина (стрептаза, урокиназа).

Фибринолизин вводят внутривен­но медленно в суточной дозе 20 000— 40 000 ЕД, растворяя в изотоническом растворе натрия хлорида. Наиболее


выраженным литическим действием при ТЭЛА обладают препараты вто­рой группы. Положительный эффект от введения стрептокиназы отмеча­ют в 73—79 % случаев. Урокиназу больные переносят значительно лучше, чем стрептокиназу, за счет меньшей аллергогенности. Началь­ная доза стрептокиназы составляет 250 000-300 000 ЕД, ее растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида и вводят внутривенно в те­чение 15—30 мин. Поддерживающая доза — обычно 100 000 ЕД в течение 1—6 сут в зависимости от клиничес­кого эффекта. Инициальная доза урокиназы — 4000 ЕД/кг в течение 15—20 мин, в дальнейшем дозировка составляет 4000 ЕД/ч в течение 8— 24 ч. Однако необходимо помнить о возможности осложнений, в пер­вую очередь кровотечений, при при­менении этих препаратов. Их частота при лечении фибринолитическими средствами значительно выше, чем при применении гепарина (45 и 27 % соответственно), а число выражен­ных кровотечений (кровопотеря бо­лее 1500 мл) достигает 27 % по срав­нению с 13 % при использовании ге­парина.

Лечебная эффективность этого метода довольно высока. По данным В.С.Савельева (1999), в группе вы­живших пациентов у 14 % отмечено полное рассасывание тромбоэмбо-лов, у 74 % наступил частичный ли­зис с сохранением небольших оста­точных перфузионных нарушений и у 12 % больных улучшения не отме­чено.

Среди препаратов последнего по­коления, созданных для лечения ТЭЛА, необходимо отметить группу тканевых активаторов плазминогена (альтеплаза, актилизе), которые ак­тивируются, связываясь с фибрином, и способствуют переходу плазмино­гена в плазмин. При использовании этих препаратов фибринолиз повы­шается только в тромбе. Альтеплазу вводят в дозе 100 мг по схеме: болюс-ное введение 10 мг в течение 1—2 мин,



затем в течение первого часа — 50 мг, в последующие 2 ч — оставшиеся 40 мг. Еще более выраженным лити-ческим действием обладает ретепла-за (retavase), которую применяют в клинической практике с конца 90-х годов. Максимальный литический эффект при применении retavase до­стигается в течение первых 30 мин после введения (10 ЕД + 10 ЕД внут­ривенно). Частота кровотечений при использовании тканевых активаторов плазминогена значимо ниже, чем при назначении препаратов группы фиб-ринолитиков, поэтому именно на них возлагают большие надежды в улуч­шении результатов лечения ТЭЛА.

В литературе до сих пор дискути­руется вопрос о возможности фраг­ментации венозных тромбов — ис­точников тромбоэмболии на фоне проводимой тромболитической тера­пии. Это возможно, но вероятность рецидива ТЭЛА при этом не столь высока (по данным В.С.Савельева, повторная эмболизация у пациентов без наличия фильтрующих устройств отмечена в 0,8 % случаев).

Показания к оперативному лече­нию. Показанием к экстренной эм-болэктомии является тромбоэмбо­лия легочного ствола или главных ее ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких (перфу-зионный дефицит 60 %), снижении р02 до 55 мм рт.ст. и наличии резко выраженных гемодинамических рас­стройств — стойкой системной гипо-тензии или выраженной гипертензии малого круга кровообращения (дав­ление в правом желудочке выше 60 мм рт.ст.). При данных показателях вероятность выздоровления больных при проведении комплексной кон­сервативной терапии не превышает 12 %. В случае крайне тяжелой сте­пени нарушения перфузии легких и полной уверенности в диагнозе хи­рург должен попытаться произвести эмболэктомию без ангиографичес-кого исследования. Это единствен­ный шанс спасти больного с про­грессирующим падением сердечной


деятельности. Редким показанием к проведению экстренного хирурги­ческого вмешательства у больных с массивной эмболией легочной арте­рии является парадоксальная эмбо­лия артерий большого круга через открытое овальное окно.

При тромбоэмболии главных ле­гочных артерий с нерезко выражен­ными расстройствами гемодинамики показания к хирургическому вмеша­тельству относительны. В связи с тем что опасность быстрой декомпенса­ции кровообращения отсутствует, у врача есть время для проведения ле­чебного тромболизиса. При его не­эффективности операция может быть выполнена в отсроченном порядке с целью предотвращения развития тя­желой постэмболической легочной гипертензии.

Противопоказания к операции. Противопоказаниями к эмболэкто-мии из легочной артерии являются тяжелые сопутствующие заболевания с неблагоприятным прогнозом — злокачественные новообразования IV стадии, выраженная недостаточ­ность кровообращения при сердеч­но-сосудистых заболеваниях. В этих случаях успех операции сомнителен. Следует подчеркнуть, что пожилой возраст не является противопоказа­нием к хирургическому вмешательс­тву. Относительным противопоказа­нием к экстренной операции считают повышение систолического давления в правом желудочке более 75 мм рт.ст., что свидетельствует о хронической окклюзии легочных вен.

Типы оперативных вмешательств. Среди вариантов хирургических вме­шательств можно выделить две груп­пы операций: выполняемые с оста­новкой кровообращения и без нее. Эмболэктомию в условиях остановки кровообращения производят после пережатия легочного ствола (предло­жена Тренделенбургом и в настоя­щее время не используется) либо по­лых вен. Вторая операция — в услови­ях временной окклюзии полых вен — позволяет удлинить интервал безо-


пасной остановки кровообращения до 2,5—3 мин.

Максимально быстрое и полное обнажение сердца и крупных сосудов возможно в условиях срединной стер-нотомии, которой и отдают предпоч­тение при подобных операциях.

Оптимальным методом хирурги­ческого лечения массивной ТЭЛА считается эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. При этом кровообращение в организме не прекращается, что позволяет из­бежать опасности развития необра­тимых поражений головного мозга и паренхиматозных органов. В то же время осуществляются полная деком­прессия правых отделов сердца и кор­рекция метаболических расстройств, обусловленных гипоксемией. Отсутс­твие лимита времени при этом виде хирургического вмешательства дает возможность провести наиболее пол­ную эмболэктомию.

Прямая эмболэктомия из легочной артерии в условиях искусственного кровообращения. Хирургическое вме­шательство начинают с обнажения и канюляции под местной анестезией бедренных сосудов. Затем подключат АИК и на фоне вспомогательной ар­териальной перфузии осуществляют наркоз и стернотомию. Такая после­довательность действий обусловлена высоким риском асистолии на ввод­ном наркозе, что связано с резко вы­раженными гемодинамическими рас­стройствами. После стернотомии вер­хнюю полую вену канюлируют, а нижнюю полую пережимают. Эмбол­эктомию выполняют в условиях пол­ного нормотермического искусст­венного кровообращения.

Наиболее целесообразно начинать эмболэктомию с левой главной ле­гочной артерии, которая наиболее доступна. Артериотомию производят в продольном направлении: это со­здает лучшую экспозицию, а также предупреждает возможность разрыва стенки артерии во время внутрисосу-дистых манипуляций. Для удаления эмболов используют окончатые зажи-


мы, отсос, баллонный катетер, фор­сированное раздувание легких, осу­ществляемое анестезиологом. Удале­нию эмболов из периферического сосудистого русла помогает массаж легких, проводимый одним из опе­рирующих хирургов. Для удаления вколоченных тромбоэмболов выпол­няют массаж не самого легкого, а его корня. Об адекватности эмболэкто-мии судят по появлению ретроград­ного тока алой крови.

Операция при ТЭЛА даже в усло­виях искусственного кровообраще­ния всегда сопряжена со значитель­ной смертностью, зависящей в основ­ном от состояния больных в момент вмешательства. У большинства хи­рургов, которые имеют достаточный опыт в лечении данной патологии, послеоперационная летальность при массивной ТЭЛА колеблется в пре­делах 50 %. Но при строгом отборе больных высокий уровень смертнос­ти оправдан, если будут спасены хотя бы отдельные пациенты, — так ут­верждали известные американские хирурги D.Cooley и A.Beall.

Эмболэктомия в условиях времен­ной окклюзии полых вен. В тех слу­чаях, когда отсутствуют условия для экстренного искусственного крово­обращения, жизнеспасающим может быть оперативное вмешательство в условиях временной окклюзии по­лых вен. После выполнения стерно­томии, вскрытия перикарда пережи­мают полые вены, что дает хирургу примерно 3 мин, в течение которых он должен удалить крупные тромбо-эмболы из главных легочных арте­рий. Этот срок лимитирован выра­женной гипоксией при массивной ТЭЛА. Переднюю стенку легочного ствола в месте артериотомии присте­ночно отжимают, в результате чего восстанавливается кровоток. Арте-риотомическое отверстие ушивают над зажимом. Такое вмешательство в некоторых случаях может быть час­тью сердечно-легочной реанимации, которая чаще всего бывает безуспеш­ной до восстановления проходимое-


V


ти главных легочных артерий. К со­жалению, летальность при таких опе­рациях "отчаяния" превышает 80 %.

Методы профилактики повторных тромбоэмболии. В настоящее время в хирургии ТЭЛА строго соблюдают принцип обязательного проведения парциальной окклюзии нижней по­лой вены у пациентов, которым про­водят эмболэктомию. Если позволяет состояние больного, имплантацию венозного кава-фильтра выполняют до операции во время ангиографи-ческого исследования. При быстро-прогрессирующих нарушениях гемо­динамики профилактическое вмеша­тельство (имплантацию кава-фильтра через предсердие или пликацию нижней полой вены механическим швом) выполняют после завершения эмболэктомии.

Наиболее эффективным средс­твом профилактики ТЭЛА у больных с высоким риском операции являет­ся эндоваскулярное вмешательство с установкой кава-фильтров различ­ных конструкций.

Основные требования, предъявля­емые к фильтрам-ловушкам:

• высокая эмболоулавливающая способность;

• минимальное влияние на крово­ток в НПВ;

• возможность надежной фикса­ции к стенке вены без ее перфорации;

• максимальная простота и атрав-матичность в НПВ;

• биологическая инертность и ат-ромбогенность.

Основные показания к импланта­ции кава-фильтров:

• эмболоопасные (флотирующие) тромбы в НПВ, подвздошных и бед­ренных венах, осложненные или не-осложненные ТЭЛА, когда прямое вмешательство на венах невозможно или нецелесообразно;

• массивная тромбоэмболия ле­гочной артерии;

• повторные ТЭЛА, источник ко­торых не установлен.

Во многих случаях имплантация кава-фильтров более предпочтитель-


на, чем оперативные вмешательства на венах:

▲ у больных пожилого и старчес­кого возраста при тяжелых сопутс­твующих заболеваниях и высокой степени риска операции;

▲у больных, недавно перенесших оперативное вмешательство на орга­нах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;

▲ при рецидиве тромбоза после тромбэктомии из илиокавального, подвздошно-бедренного сегментов;

▲у больных с гнойными процесса­ми в брюшной полости, в забрюшин-ном пространстве;

▲при резко выраженном ожире­нии;

▲при беременности сроком более 3 мес;

▲при старых неокклюзивных тром­бозах илеокавального, подвздошно-бедренного сегментов, осложненных ТЭЛА, когда выполнение тромбэкто­мии в полном объеме технически не представляется возможным;

• у больных с травмами опорно-двигательного аппарата, подлежа­щих длительной иммобилизации;

• при наличии осложнений со стороны ранее установленного кава-фильтра (слабая фиксация, угроза миграции, неправильный выбор раз­мера).

В большинстве случаев основным методом диагностики, определяю­щим показания к тому или иному ви­ду эндоваскулярного лечения, в том числе и имплантации кава-фильтров, является экстренное ангиографичес-кое исследование. При острых тром­бозах системы НПВ оно включает ретроградную нижнюю илеокавогра-фию, а при осложнении тромбоза ТЭЛА — прямое зондирование правых отделов сердца и ангиопульмоногра-фию. Исходя из данных флебографи-ческого исследования, производят расчет ширины контрастируемого сосуда в исследуемой проекции (ме­тодика компьютерной оценки ангио-грамм) для правильного выбора диа­метра кава-фильтра. В связи с тем



Рис. 11.45. Компьютерная томограмма. В просвете НПВ определяется кава-фильтр "песочные часы".

что НПВ в поперечном сечении обычно имеет форму овала, а после имплантации кава-фильтра приобре­тает округлую форму, то измерение ширины сосуда в прямой и боковой проекции позволяет оценить диа­метр предполагаемой окружности по формуле:

d3 = d1 • d2,

где d3 — предполагаемый диаметр НПВ после установки фильтра; d1 и d2 — ширина НПВ в прямой и боко­вой проекции (рис. 11.45).

Ценная информация о состоянии магистральных вен может быть полу­чена с помощью ультразвуковых ме­тодов исследования. Использование датчиков с высокой частотой эхосиг-нала и опцией цветового допплеров-ского картирования (ЦДК) позволя­ет детально исследовать глубокую и поверхностную венозные системы нижних конечностей и оценить ха­рактер кровотока. При применении режима ЦДК в норме определяется полное однородное прокрашивание сосуда. При исследовании больных с острым тромбозом в проекции сосу­да либо нет цветного изображения,


либо определяется его частичное за­полнение с закругленным дефектом в области верхушки тромба. Если цветовое картирование регистрирует неполное заполнение просвета вены, а изображение имеет многоцветный не­однородный характер, значит, крово­ток носит турбулентный характер.

Установка кава-фильтров должна выполняться в специализированных учреждениях, учитывая сложность и травматичность техники импланта­ции, возможный риск последующих осложнений, невозможность удаления некоторых моделей фильтров после того, как опасность эмболии мино­вала. Наиболее серьезным осложне­нием после установки кава-фильтров различных модификацией является тромбоз НПВ. Частоту тромбоза нижней полой вены 10—15 % с раз­витием клиники хронической веноз­ной недостаточности нижних конеч­ностей многие авторы считают впол­не приемлемой ценой за устранение риска легочной эмболии и ее исхо­дов. При имплантации кава-фильтра у больных с острым венозным тром­бозом глубоких вен для первичной профилактики ТЭЛА частота подоб­ного осложнения значительно ниже — 3-4,4 %.

Сравнительная характеристика различных моделей кава-фильтров в зависимости от количества осложне­ний приведена в табл. 11.6.

Таблица 11.6. Осложнения, развивающиеся при применении различных моделей в процентах кава-фильтров


Преимуществами фильтра "песоч­ные часы", применяемого в клини­ческой практике с 1994 г., являются высокая эмболуловливающая актив­ность и низкая способность к перфо­рации НПВ в отличие от многих за­рубежных разработок (рис. 11.46).

Окончательно не установлено, мо­жет ли сам кава-фильтр являться причиной тромбоза НПВ. Возникно­вение тромбоза в поздние сроки пос­ле имплантации фильтра (через 3 мес) часто не связывается с захватом эм-бола, а объясняется тромбогенным воздействием фильтра на сосудистую стенку и протекающую кровь, осо­бенно при нарушении показателей свертываемости. Поэтому в настоя­щее время считается необходимым иметь в арсенале модели кава-филь-тров для постоянной и временной установки. Имплантация постоян­ных фильтров целесообразна лишь при выявлении нарушений сверты­вающей системы крови, создающих опасность рецидива ТЭЛА в течение жизни пациента. Опасность тромбо­за НПВ в этой ситуации уходит на второй план, к тому же она может быть снижена при проведении кон­сервативных и профилактических мероприятий. В иных ситуациях воз­можна временная имплантация ка-ва-фильтров на срок до 3 мес.


Рис. 11.46. Обзорная рентгенография брюшной полости. В инфраренальном отделе НПВ определяется кава-фильтр "песочные часы".

Учитывая высокий риск возник­новения тромбоза глубоких вен в послеоперационном периоде, необ­ходима активная профилактика дан­ного осложнения.

Для практических целей выделяют три степени риска (табл. 11.7) после-


 



Таблица 11.7. Категории риска венозных тромбоэмболических осложнений в процентах (по J.Hirsin, J.Hoak, 1996)



операционных венозных тромбоэм-болических осложнений (ТЭО).

Необходимость принятия профи­лактических мер существует во всех без исключения случаях. Выбор спо­соба профилактики зависит от степе­ни риска ТЭО. Поскольку основным источником эмболизации малого кру­га кровообращения являются тромбо­зы системы НПВ, их предотвращение исключает и угрозу развития ТЭЛА.

В группе больных низкого риска следует использовать неспецифичес­кие меры профилактики (максималь­но ранняя активизация больных, компрессионная терапия). Специфи­ческую профилактику антикоагулян­тами в этих условиях не проводят.

При умеренном риске наряду с пе­речисленными выше мерами необхо­димо дополнительное назначение ма­лых доз гепарина — 5000 ЕД 3—4 раза под кожу живота или, что в настоя­щее время является более предпочти­тельным, низкомолекулярных гепа-ринов (клексан, фраксипарин, фраг-мин), которые отличаются меньшей частотой возникновения геморраги­ческих осложнений, большей пред­сказуемостью их течения и длитель­ностью действия. В оптимальном варианте специфическая профилак­тика послеоперационного венозного тромбоза должна начинаться не пос­ле окончания хирургического вме­шательства, а за 2—12 ч до его начала и продолжаться до полной активиза­ции больного (не менее 7—10 дней). Значительно повышенный риск инт-раоперационных геморрагических осложнений иногда может вынудить хирургов отложить введение гепари­на на 2—12 ч, но не на 3—4 дня, как это часто бывает на практике.

При высоком риске тромботичес-ких осложнений назначение гепарина или его низкомолекулярных фрак­ций целесообразно сочетать с мето­дами ускорения венозного кровотока (перемежающая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц и др.). В особых случаях (хирургическое вме­шательство на фоне тромбоза илио-


кавального сегмента, повторная ТЭЛА во время предыдущих операций и др.), помимо назначения перечислен­ных выше средств, возможны имп­лантация кава-фильтра (постоянного или временного), пликация НПВ.

Результаты ближайшие и отдален­ные. Считается, что эмболия не вы­зывает каких-либо серьезных пос­ледствий, если больной выжил после данного осложнения. Однако в ряде случаев, несмотря на консерватив­ное лечение, возникает хроническая окклюзия (стеноз) главного ствола или главных ветвей легочной арте­рии с развитием тяжелой гипертен-зии малого круга кровообращения. Для обозначения этого состояния пользуются термином "хроническая постэмболическая легочная гипер-тензия" (ХПЭЛГ). Частота развития данного состояния после тромбоэм­болии артерий крупного калибра со­ставляет 17 %. Ведущим симптомом ХПЭЛГ является одышка, которая у 50 % больных наблюдается даже в покое, усиливаясь при перемене положения тела, во время быстрой речи. Плохая переносимость физи­ческой нагрузки связана со значи­тельным нарастанием давления в ма­лом круге кровообращения. Помимо одышки, больные предъявляют жа­лобы на сухой мучительный кашель, приступы которого провоцируются физическим или эмоциональным напряжением, кровохарканье, боль в сердце стенокардического характера. Как результат гемодинамической не­достаточности правых отделов серд­ца наблюдаются увеличение печени, расширение и пульсация яремных вен, асцит, желтуха. По мнению большинства клиницистов, прогноз при хронической легочной гипер-тензии на фоне постэмболического поражения легочного ствола и его главных ветвей крайне неблагопри­ятен. Продолжительность жизни та­ких больных, как правило, не превы­шает 3—4 лет.

При выраженной клинической кар­тине постэмболических поражений



легочных артерий (прогрессирующая одышка в покое или при минималь­ном напряжении, нетрудоспособ­ность) необходима хирургическая коррекция. Оперативное вмешатель­ство при этом представляет собой технически гораздо более сложную задачу, чем в острой стадии легочной эмболии. Это объясняется плотным спаянием тромба с артериальной стенкой и наличием высокой гипер-тензии малого круга. Однако только при выполнении хирургической дез-обструкции легочного артериального русла — тромбинтимэктомии — можно достигнуть регрессии тяже­лой ХПЭЛГ. Исход вмешательства определяется такими факторами, как длительность заболевания, уровень гипертензии в малом круге, состоя­ние дистального легочно-артериаль-ного русла. Приемлемые условия для выполнения операции сохраняются у больных со сроком окклюзии не более 3 лет и систолическим давле­нием в малом круге до 100 мм рт.ст. Послеоперационная летальность у больных с субкомпресированным ле­гочным сердцем (давление в правом желудочке 51 — 100 мм рт.ст.) состав­ляет 25 %. При оценке отдаленных результатов вмешательства средняя величина перфузионного дефицита уменьшается вдвое (с 57,4 до 27,1 %), хотя полной нормализации легочного кровотока обычно не отмечается (этот факт объясняется наличием не­устранимых препятствий на уровне периферического дистального русла).

Литература

Гервазиев В.Б., Карпенко А.А. Эндоваску-лярная профилактика тромбоэмболии ле­гочных артерий (кава-фильтр "Волан")// Хирургия.-1995.-Т.1.-С.31-34.

Гервазиев В. Б., Карпенко А.А. Проблемы эн-доваскулярной профилактики тромбоэм­болии легочной артерии и кава-фильтр "Волан "//Ангиол.сосуд.хир. — 1998. —Т.2. — С.124-130.

Савельев B.C., Матюшенко А.А. Тромбоэм­болия легочной артерии — точка зрения хи-рурга//Грудн. сердеч.-сосуд.хир.—1999.— Т.6.-С.6-11.


Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И., Мурадян Р.А., Леонтьев С.Г. Состояние илиокаваль-ного сегмента после имплантации противо-эмболического кава-фильтра "РЭПТЭЛА// Грудн. сердеч.-сосуд.хир.—1990.—ТА— С.36-38.

Яблоков Е.Г., Ступин И.В., Прокубовс­кий В.И., Павленко В.В. Оценка эффектив­ности противоэмболических кава-филь-тров// Груд. серд.-сосуд.хир.—1994.—Т.5.— С.39-43.

AbuRahma A.F., Robinson P.A., Boland J.P. et al. Therapeutic and prophylactic vena cava in­terruption for pulmonary embolism: caval and venous insertion site patency//Ann. Vase. Surg.-1993.- Nov.7.-Vol.6.-P.561-568.

Anderson F.A.Jr., Wheeler H.B. Physician prac­tices in the management of venous throm­boembolism: a community-wide sur-vey//J.Vasc.Surg.-1992.-Vol.l6, N 5.-P.707-714.

Ascer E., Gennaro M., Lorensen E., Pollina R.M. Superior vena cava Greenfield filters: in­dications, techniques and results//J.Vasc. Surg.-1996.-Vol.23, N 3.-P.4987-5503.

Bergqvist D. Prevention of postoperative venous thromboembolism — an update//Scope on Phlebology and Lymphology.—1996.—Vol.3,

N 2.-P.4-7.

Braverman S.J., Battey C.J., Smith R.B. Vena cava interruption//Am. Surg.—1992.—Vol.58, N3.-P.188-192.

Carson J.L., Kelley M.A., DaffA. etal. The clin­ical course of pulmonary embolism//N. Engl. J. Med.-1992.-Vol.326, N 19.-P.1240-1245.

Coccheri S., Palareti G. Prevention and treat­ment of deep venous thrombosis: prevention of pulmonary embolism//Cardiologia.—1994.— Vol.39, N 12, Suppl.l.-P.341-345.

Cugell D. W. Vena cava filters and anticoagu­lants for pulmonary emboli//J. AM. A— 1993,-Vol.270, N 15.-P.1867-1868.

Defraigne J. O., Vahdat O., Lacroix H., Limet R. Proximal migration of vena cava filters: report of two cases with operative retrieval//Ann. Vase. Surg.-1995.-Vol.9, N 6.-P.571-575.

Dorfman G.S. Percutaneous inferior vena caval filters//Radiology.-1990.-Vol.l74, N 3.-P.987-992.

Emanuelli G, Segramora V., Frigerio С Select­ed strategies in venous thromboembolism: local thrombolytic treatment and caval filters//Hae- matologica.-1995.-Vol.80, N 2, Suppl.-P.84-86.

Eschelman D.J., Hovsepian D.M., Bonn J. Transfemoral venous catheterization trough unferior vena caval filters//Am. J. Roentgen- ol.-1992.-Vol.159, N 2.-P.434-435.



Ferrari E., Baudouy M., Cerbony P. et al. Clin­ical epidemiology of venous thromboembolic disease. Results of a French Multicentre Reg-istry//Eur. Heart J.-1997. -Vol.349.-P.685- 691.

Ferris E.J., McCowan T.C., Carver D.K., Mc-Farland D.R. Percutaneous inferior vena caval filters: follow-up of seven designs in 320 pa-tients//Radiology.-1993.-Vol.l88, N 3.-P.851-856.

Greenfield L.J., Proctor M.C., Cho K.J. et al. Extended evaluation of the titanium Greenfield vena caval filter//J. Vase. Surg.—1994.— Vol.20, N 3.-P.458-464.

Gross G.M., Johnson R.C., Roberts R.M. Results of peripheral endovascular procedures in the operating room//J. Vase. Surg.—1996.— Vol.24, N 3.-P.353-361.

Krievins D.K., Ramin E.B., Gundars J.K., Tho­mas J.F. Какова роль тромбоэктомии при тромбозах полой вены и илиофеморального сегмента//Ангиол.сосуд.хир.—1997.—Vol. 1.— Р.83-95.

Mohan C.R., Hoballah J.J., Sharp W.J. et al. Comparative efficacy and complications of ve­na caval filters//J. Vase. Surg.—1995.-Vol.21,

N 2.-P.235-245.


Monreal M., Lafoz E., Ruiz J- Reccurent pul­monary embolism in pateints treated because of acute venous thromboembolism: a prospective study//Eur. J. Vase. Surg.-1994.-Vol.8.-P.584-589.

Palombi M., Bochicchio O., Gargiulo M., Sam-marco M. Alternative therapy of deep venous trombosis in patients with hemmorrhagic risk//Minerva Chir.-1994.-Vol.49, N 3.-P.189-194.

Partsch В., Kohn H., MostbeckA. Does bed-rest in symptomatic deep vein thrombosis prevents pulmonary embolism? Scope Phlebol. Lym-phol.-1998.-Vol.5, N 1.-P.4-7.

Poletti P.A, Becker CD., Prina L. et al. Long-term results of the Simon nitinol inferior vena cava filter//Eur. Radiol.-1998.-Vol.8.-P.289-294.

Rocek M., Peregrin J., Velimsky T. Mechanical thrombectomy of massive pulmonary embolism using an Arrow-Threrotola percutaneous thrombotic device//Eur. Radiol.—1998.— Vol.8.—P.1683—1685.

Yune H. G. Inferior vena cava filter: search for ideal device//Radiology.-1989. -Vol. 172.-P.15-16.


Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 100 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Висцеральный атероэмболизм | Антитромботическая терапия острого коронарного синдрома с подъемом сегмента SТ на ЭКГ (острый инфаркт миокарда) | Схема 12.2 | Терапия в остром периоде ишемических нарушений мозгового кровообращения | Лечение больных, перенесших ТИА | П. Модифицируемые факторы риска | Спазмолитики | Антиатеросклеротические средства | Препараты метаболического действия | Лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
Тромбоэмболия легочной артерии| Патогенез

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.024 сек.)