Терапия в остром периоде ишемических нарушений мозгового кровообращения

Алгоритм терапии при острых ише­мических НМК:

▲экстренная коррекция наруше­ний жизненно важных функций;

▲ регуляция водно-электролитно­го баланса и борьба с отеком мозга или его профилактика;

▲ улучшение мозгового кровооб­ращения и метаболическая защита мозга.

Поскольку окончательный диа­гноз ишемического НМК в боль­шинстве случаев ставят ретроспек­тивно (ТИА после 24 ч, "малый" ин­сульт через 3—4 нед, что во многом зависит от тактики врача — разовьет­ся ли обширный инсульт или заболе­вание ограничится ТИА), то лечение больных как с ТИА, так и с инсуль­том оказывается одинаковым.

Основные направления терапии обусловлены ведущим патогенетичес­ким механизмом развития НМК. Ба­зисную терапию проводят препарата­ми вазоактивного [кавинтон, сермион (ницерголин), стугерон (циннари-зин), пикамилон, инстенон], антиаг-регантного [аспирин, тиклид, пен-токсифиллин (трентал)], антикоагу-лянтного (фраксипарин, фенилин, варфарин), тромболитического, фиб-ринолитического (урокиназа, ткане­вый активатор плазминогена), ней-ротрофического (церебролизин, ноот-ропил, пирацетам, актовегин, милдро-нат) и гемокорректорного действия (реополиглюкин, реомакродекс).

При гемодинамическом инсульте наиболее значимы препараты, под­держивающие системную гемодина­мику (вазопрессорные средства), в то время как при окклюзирующем по­ражении МАГ (атеротромботичес-кий инсульт) показана тромболити-ческая терапия, эффективная в пре­делах 3 ч с начала развития первых симптомов. При лакунарных инфар­ктах назначают средства, нормализу­ющие АД и микроциркуляцию (гипо­тензивные и антиагрегантные сред­ства). При развитии инсульта по типу гемореологической микроокклюзии применяют реополиглюкин, аспи­рин, трентал, тиклид, клопидогрель, плавике.

Особенности повреждения ткани мозга при ишемическом инсульте

требуют различных методов и средств защиты мозга. В широком смысле к нейропротективным относят мероп­риятия по коррекции функции раз­личных органов и систем организма. На сегодняшний день известно более 35 наименований препаратов: анта­гонисты глутамата и глутаматных ре­цепторов (рилузол, лубелузол, глицин, ламотриджин), антагонисты кальция (нимодипин), антиоксиданты (кар-нозин, ацетилцистеин, эмоксипин), ингибиторы ферментов (аллопури-нол, депринил), ноотропы, церебро­лизин и препараты, влияющие на процесс тканевого дыхания (рибок­син, цитохром, актовегин).

Особое внимание следует уделять проблеме нормализации АД. Арте­риальная гипертония, которая мо­жет быть фоновым заболеванием или физиологической реакцией на ги­поксию мозга, повышение внутриче­репного давления, боль, стресс, у большинства больных с ишемичес-кими НМК не нуждается в экстрен­ной коррекции и снижении АД. Об­щепринята концепция управляемой гипотонии, предполагающая основ­ной целью антигипертензивной те­рапии оптимальное снижение АД до уровня, при котором уменьшается риск развития осложнений и не ухуд­шается кровоснабжение мозга, серд­ца и почек. Гипотензивные средства следует назначать при тяжелой ги­пертонии, а также при подозрении на геморрагическую трансформацию инфаркта. Если артериальная гипер­тония сочетается со стенозами МАГ, то чрезмерное снижение АД может привести к локальной церебральной ишемии, в связи с чем АД необходи­мо снижать постепенно на 20—25 % от исходного уровня [Ощепкова Е.В. и др., 1999]. В настоящее время при­нят индивидуальный подход к лече­нию больных с артериальной гипер­тонией (ВОЗ, 1996) 7 основными группами препаратов:

• диуретики (арифон 2,5 мг 1 раз в день, фуросемид 40 мг 1 раз в день, триамтерен 25—100 мг 1 раз в день);

45 - 4886

• b-блокаторы (атенолол 25— 100 мг 1 раз в день пропранолол 40 мг 2—4 раза в день, надолол 40— 240 мг 1 раз в день);

• антагонисты кальция (никарди-пин, нифедипин 10 мг 2—4 раза в день, верапамил 40 мг 2—4 раза в день, изоптин-ретард 120—240 мг 1— 2 раза в день);

• ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента (каптоприл 25— 150 мг 3—4 раза в день, эналаприл 5—40 мг 1 раз в день);

• блокаторы a1-адренергических рецепторов (празозин, доксазозин, тонокардин);

• антагонисты рецепторов ангио-тензина II (лозартан 25—100 мг 1 раз в день);

• препараты центрального дейс­твия (раувольфия, клонидин, метил-допа, цинт), а также нитропруссид натрия при необходимости управля­емого снижения АД.

Артериальная гипотония у боль­ных с ишемическими НМК обычно связана с гиповолемией либо со сни­жением сердечного выброса. В этом случае наряду с мерами, направлен­ными на устранение причин острого падения АД, применяют вазопрес-сорные средства (кофеин — 1 мг 10 % раствора подкожно, мезатон — 1—2 мл 1 % раствора подкожно или внутри­венно; эфедрин — 0,5—1,05% раство­ра подкожно), дофамин (50—100 мг в 200—400 мл изотонического рас­твора натрия хлорида через инфузо-мат со скоростью введения 3—6 ка­пель в 1 мин), глюкокортикоиды (преднизолон однократно внутри­венно струйно 120 мг или дексамета-зон 16 мг также однократно внутри­венно струйно), вазотоник гутрон (2,5 г или 7 капель 2 раза в день внут­ривенно, или внутримышечно по 5 мг 2 раза в день) и внутривенные инфузии жидкости под контролем центрального венозного давления.

Судороги, которые могут ухудшать течение НМК, купируют бензодиа-зепинами (диазепам, лоразепам), яв­ляющимися препаратами первого

выбора, а при неэффективности — длительно действующими препара­тами (фенитоин, фосфенитоин и фе­нобарбитал).

При выраженной вегетативно-со­судистой дисфункции необходимо снижать возбудимость вегетативных центров и уменьшать сопутствующую ангиодистонию седативными препа­ратами и транквилизаторами: бром, валериана, пассит, сибазон, мезапам, нозепам. В некоторых случаях эф­фективны комбинации антигиста-минных препаратов в инъекциях (ди­медрол, пипольфен) с малыми тран­квилизаторами. Особое внимание должно быть уделено купированию мигренозных (или подобных) при­ступов (беллоид, беллатаминал, бета-серк, торекан, сандомигран, нара-миг, суматриптан, ризатриптан).

Изменения реологических, свер­тывающих, противосвертывающих и фибринолитических свойств крови в той или иной степени присущи всем подтипам ишемических НМК. Поэтому базисную антиагрегантную (аспирин, трентал, дипиридамол, ти-клид, плавикc), антикоагуляционную (фраксипарин, пелентан, синкумар, фенилин, варфарин) и улучшающую фибринолитические свойства крови (никотиновая кислота, ксантинола никотинат) терапию следует прово­дить при всех видах ишемических НМК. Особое внимание необходимо уделять восстановлению нарушен­ных антитромботических — антиаг-регационных, антикоагуляционных и фибринолитических свойств эндо­телия сосудистой стенки, учитывая то, что нескорригированные функ­циональные изменения могут при­вести к возникновению или усугуб­лению имеющихся морфологических поражений МАГ (ангинин, продек-тин 250—500 мг 3 раза в день, ве-норутон 5,0 внутримышечно или внутривенно 1—3 раза в день, суло-дексид — 1—2 капсулы 1 раз после еды). Преимущества антитромбоци-тарной терапии после ишемических НМК как у лиц старшего возраста,

так и у более молодых, показаны в большом количестве наблюдений и заключаются в снижении числа эпизодов сосудистых нарушений за трехлетний период наблюдения с 22 до 18 %, в связи с чем средняя доза аспирина 75—300 мг/сут (в интерва­лах от 25 мг 2 раза в день до 325 мг 4 раза в день) рекомендуется боль­шинству пациентов пожизненно [Antiplatelet Trialists' Collaboration, 1994; Guidelines for the Management of TIA, 1999]. В зависимости от сте­пени ишемии активируется цикл арахидоновой кислоты с вторичным накоплением ее продуктов, в част­ности простациклина и тромбоксана. Поданным З.А.Суслиной (1990), на­иболее оптимальной является доза аспирина в расчете 75 мг/сут, кото­рая обеспечивает стойкое снижение степени агрегации тромбоцитов вследствие почти трехкратного сни­жения концентрации тромбоксана в крови независимо от пола больного и вида ишемического инсульта. При этом наряду с ингибицией повышен­ной агрегации тромбоцитов показано повышение антитромботического по­тенциала сосудистой стенки при ма­лых дозах аспирина [Танашян М.М., 1996]. В настоящее время существу­ют формы этого препарата, лишен­ные побочных воздействий (аспирин-кардио, АСС, асколонг). Альтерна­тивным вариантом для небольшого количества больных с истинной не­переносимостью аспирина являются тиклид (тиклопидин), клопидогрель (плавике), эффективность которых изучается. В результате 57-месячного наблюдения за сравнительной эф­фективностью аспирина и тиклопи-дина (250 мг 1—2 раза в день) было установлено, что частота геморраги­ческих осложнений при приеме ти-клопидина была в 6 раз меньше — соответственно 0,2 и 1,2 %, а повтор­ные эпизоды НМК также были в 1,3 раза меньше при приеме тиклопи-дина [Tanahashi et al, 1995]. В системе профилактики тиклопидин назнача­ют на длительное время (2—3 мес).

Клопидогрель, хотя и обладает не­значительным по сравнению с аспи­рином преимуществом в виде 0,5 % уменьшения абсолютного риска пов­торных нарушений кровообращения (инсульт, инфаркт миокарда, сосу­дистая смерть) при атеротромботи-ческих ишемических НМК, также является средством выбора в случае аспириновой непереносимости или неэффективности [CAPRIE, 1996]. Перспективно применение препара­тов, специфически блокирующих ИВ/ША-рецепторы тромбоцитов, ответственных за первичный про­цесс агрегации тромбоцитов и не на­рушающих метаболизм тромбоцита. Тромболитики последнего поколе­ния (рекомбинантный тканевый акти­ватор плазминогена rt-PA, проуроки-наза) обладают меньшим системным тромболитическим и антикоагулянт-ным действием, преимущественно действуют на свежий тромб, не ина-ктивируя V и VII факторы свертыва­ния крови.

Реологические свойства крови оп­ределяются также интегративными показателями вязкости крови, гема-токрита, фибриногена, что обуслов­ливает применение гемодилюции в терапии ишемического инсульта. В настоящее время в основном ис­пользуется изоволемическая гемоди-люция с применением низкомолеку­лярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс, реоглюман) и опти­мальным снижением уровня гема-токрита на 15 % от исходного или до 30—35 % больным, у которых не про­водилась тромболитическая терапия. Использование дефибринирующих препаратов типа анкрод, дефибротид не нашло широкого применения в клинической практике.

Антикоагулянты препятствуют пре­вращению фибриногена в фибрин и могут быть рекомендованы многим больным с недавними ишемически-ми НМК и аритмией, если нет про­тивопоказаний (отсутствие измене­ний при КТ- или МРТ-исследовании головного мозга, инфекционный эн-

45*

докардит, неконтролируемая гипер-тензия, патология печени и др.). Ан­тикоагулянты нельзя сочетать с ас­пирином и тиклопидином. Однако эффективность антикоагулянтной терапии намного меньше, чем анти-тромбоцитарной, ввиду более выра­женных геморрагических осложне­ний, а также необходимости частого контроля показателей гемостаза (об­щий анализ крови, количество тром­боцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, протром-биновое время и индекс, междуна­родный нормализационный коэф­фициент. Начальные дозы пелентана 600 мг, синкумара 10—12 мг, фени-лина 100 мг, варфарина 10 мг. Уро­вень протромбинового индекса или МНК определяют со 2-го по 7-й день для подбора оптимальной эффектив­ной лечебной или профилактичес­кой дозы. При необходимости отме­ны антикоагулянтов (например, пла­новая операция, передозировка и снижение протромбинового индекса до уровня 50—60 %) следует назна­чать витамин K1 — фитомендандион (канавит, канакион, мефитон, моно-дион) 5—15 мг внутривенно (в случае большей дозировки 25—30 мг и более наступает резистентность к последу­ющей терапии в течение последую­щих 2 нед). При неэффективности этих препаратов показано внутривен­ное капельное введение плазмы кро­ви или тиамина сульфата (5,0 внут­ривенно) или 12,5 % раствора дици-нона (по 4 мл 2—3 раза в день внутривенно).

При развитии отека мозга при ише-мическом инсульте не доказана эф­фективность кортикостероидов. Не­оправданно назначение диуретиков типа фуросемида, ухудшающих ан-тикоагуляционный потенциал сосу­дистой стенки, особенно у больных с тенденцией к гиповолемии. Для купирования отека мозга применя­ют гипервентиляцию, действие ко­торой начинается мгновенно, при­чем уменьшение рС0₂ на 5—10 мм

рт.ст. снижает внутричерепное дав­ление на 25—30 %.

Целесообразно назначать средства венотонизирующего действия (трок-севазин, эскузан, гливенол).

Подводя итоги основным мероп­риятиям по лечению больных с ост­рыми ишемическими НМК, приво­дим краткий перечень основных ле­карственных средств — препаратов выбора для проведения базисной те­рапии.

Основные лекарственные препа­раты для ведения больных с ТИА. Вазоактивные средства:

• кавинтон (винпоцетин) внутри­венно капельно — 0,5 % раствор по 2,0—4,0 мл на 250,0 мл изотоничес­кого раствора натрия хлорида или перорально по 5 мг 2 раза в день;

• сермион (ницерголин) внутри­венно капельно 4 мг на 100 мл изо­тонического раствора натрия хлори­да или перорально;

• стугерон (циннаризин) — 0,025 г 3 раза в день или 0,075 г 1 раз в день; 8 капель 3 раза в день;

• пикамилон — 0,02 или 0,05 г 3 раза в день;

• инстенон 2,0—4,0 мл внутривен­но капельно на 250,0 мл изотоничес­кого раствора натрия хлорида или 2,0—4,0 мл внутримышечно медлен­но, а также перорально по 1—2 драже 3 раза в день.

Антиагреганты:

• аспирин 75—100 мг/сут одно­кратно утром;

• пентоксифиллин (трентал, ага-пурин) — 2 % раствор внутривенно капельно 5,0-10,0 мл на 250,0-400,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или перорально по 0,1 г 4 ра­за в день;

• тиклид 0,25 г 1—2 раза в день;

• курантил (дипиридамол) 0,025 г 3 раза в день или 0,075 г 1 раз в день;

• плавике (клопидогрель) 0,075 г 1 раз в день.

Антикоагулянты (обычно при кар-диогенном генезе заболевания):

• фраксипарин (7500 ME = 0,3),
надропарин, фрагмин;

• фенилин 0,015—0,045 мг 1—3—4 раза в день (под контролем индекса протромбина);

• синкумар 0,002 или 0,004 г 1—8— 9 раз в день (под контролем индекса протромбина);

• варфарин 0,01 г 2 раза в неделю.

Препараты, улучшающие реологи­ческие свойства крови:

• реополиглюкин, реомакродекс,
реоглюман по 400,0—800,0 мл внут­
ривенно капельно.

Препараты нейротрофического, ме­таболического действия:

• церебролизин 2,0—5,0 мл внут­римышечно или внутривенно;

• ноотропил, пирацетам 0,2—0,4 г 2—3 раза или 20 % раствор внутри­мышечно, внутривенно — 5,0—10,0 мл 2—3 раза в день;

• пикамилон 0,02 или 0,05 г 3 раза в день;

• актовегин 5,0—10,0 г внутримы­шечно или внутривенно на 250 мл изотонического раствора натрия хло­рида или 1—2 драже 3 раза в день;

• милдронат 10 % раствор 5,0 мл внутривенно капельно или внутри­мышечно, потом 0,25 г 2 раза в день.

Дата добавления: 2015-10-21