Лечение больных, перенесших ТИА

Риск инсульта после ТИА выше в первый год — абсолютный риск ин­сульта составляет около 12 % при по-пуляционных исследованиях и 7 % — в больничных сериях [Warlow et al., 1998]. При этом высокий риск ин­сульта — следствие наличия неустой­чивых, "рыхлых" атеросклеротичес-ких бляшек. Наиболее частой лока­лизацией инсульта — от 1/2 до ²/з слу­чаев является тот же сосудистый бассейн, что и при предшествовав­шем ТИА. Основными терапевтичес­кими мероприятиями, предложенны­ми Американской ассоциацией кар­диологов (Guidelines for the Mana­gement of Transient Ischemic Attaks, 1999), являются следующие схемы использования антитромботических препаратов.

• ТИА (атеротромботический ге-
нез):

—оптимально аспирин 50—325 мг в сут;

—варианты: аспирин 25 мг 2 ра­за + дипиридамол 200 мг;

—клопидогрель 75 мг/сут;

— тиклопидин 250 мг 2 раза в
день.

• ТИА (атеротромботический ге-
нез при непереносимости аспирина):

—оптимально дипиридамол 200 мг в сочетании с аспири­ном 25 мг 2 раза день;

—варианты: тиклопидин 250 мг 2 раза в день.

• При продолжающихся на фоне
аспирина ТИА:

—клопидогрель 75 мг/сут;

—варфарин (с соблюдением МНК — международного нор-мализационного коэффици­ента = 2—3).

• ТИА (кардиоэмболический ге-
нез):

—варфарин (МНК 2—3);

—в случае противопоказаний к приему варфарина — аспи­рин 50—325 мг/сут.

У больных с ТИА особое внимание следует уделять разрабатываемой в настоящее время концепции факто­ров риска развития. Основными ре­комендациями в соответствии с ука­занной концепцией являются следу­ющие.

• После тщательного исследова­ния причин ТИА артериальное дав­ление следует поддерживать на уров­не менее 140/90 мм рт.ст. Для лиц с диабетом желательны цифры менее 130/85 мм рт.ст. Если при динамичес­ком наблюдении у больного опреде­ляется АД не более 140/100 мм рт.ст., отсутствуют поражения наиболее уязвимых органов, рекомендуют проводить нефармакологические ме­роприятия (снижение массы тела при повышении возрастной нормы на 10 % и более, ограничение пот­ребления алкоголя — не более 30 г этилового спирта, регулярная физи­ческая активность, ограничение пот­ребления хлорида натрия не более 6 г в сутки, отказ от курения), приме­нять психорелаксирующие методы, акупунктуру.

• Мониторинг состояния сосудис­той системы, включающий повтор­ную УЗДГ и дуплексное сканирова-

ние МАГ, анализ аускультационных характеристик МАГ.

• Отказ от курения (заместительная терапия никотина, бупропион и др.).

• Тщательное лечение всех сердеч­ных факторов (коронарная ишемия, аритмии, врожденная сердечная па­тология и др.).

• Ограничение избыточного упо­требления алкоголя.

• Лечение гиперлипидемии (< 30 % калорий жирового происхождения, <7 % насыщенных жиров и <200 мг% холестерина) в сочетании с подде­ржанием нормального веса и регу­лярной физической активностью.

Исследование липидного спектра крови, а именно количественного и качественного соотношения атеро-генных и антиатерогенных групп ли-попротеидов, имеет важное значение для разработки наиболее оптималь­ной тактики ведения больного, осо­бенно при наличии относительных противопоказаний к операции. Ос­новой терапии при умеренной и вы­раженной форме гиперлипидемии является диетотерапия с низкой ка­лорийностью и низким содержанием холестерина в пище. Степень выра­женности гиперхолестеринемии ха­рактеризуют следующими показате­лями сывороточного холестерина: умеренная — 5,2—6,5 ммоль/л; сред­няя — 6,6—7,8 ммоль/л, тяжелая — более 7,8 ммоль/л. Эффективность рекомендуемых диет определяют по динамике показателей холестерина, а также массе тела.

В случае безуспешности 6-месяч­ной диетотерапии (сохраняющийся повышенным уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП >130 мг%) следует начи­нать лечение гиполипидемическими препаратами (предпочтительно ста-тинами) с конечной целью достиже­ния ХС ЛПНП <100 мг%. В настоя­щее время используют 5 групп пре­паратов.

1) статины — мевакор (ловаста-тин), зокор (симвастатин), липитор (кальция аторвастатин) и др.;

2) никотиновая кислота и ее про­изводные — ниацин, никопар, энду-рацин, аципимокс;

3) фибраты, дериваты фиброевой кислоты — безафибрат, нормолип, нолипакс;

4) секвестранты жирных кислот — холестирамин, колестид;

5) антиоксиданты липопротеидов — пробуктол, липомал, использование которых предполагает динамический мониторинг липидных и биохими­ческих показателей крови, а также длительное, порой пожизненное их применение.

В последние годы для лечения се­мейных и тяжелых форм гиперлипи­демии используют экстракорпораль­ные методы лечения — плазмаферез и иммуносорбцию атерогенных ли­попротеидов;

• поддержание уровня глюкозы в крови 120 мг% с помощью диетоте­рапии, оральных гипогликемических препаратов или инсулина;

• физическая активность (30—60 мин физических упражнений < 3—4 раз в неделю);

• не следует прекращать постме-нопаузальную заместительную тера­пию эстрогенами.

Дата добавления: 2015-10-21