Кистозное поражение адвентиции подколенной артерии

Окклюзия подколенной артерии, вы­званная кистозным поражением ее адвентиции, является редкой и не до конца изученной патологией. Не­смотря на то что первое описание этого вида патологии было представ­лено более 50 лет назад, объем зна­ний об этом заболевании до сих пор остался практически прежним.

Маловероятно, что изменения под­коленной артерии, обусловленные кистозным поражением ее адвенти­ции, не выявлялись до 1946 г., одна­ко исследования Atkins и Key, датиро­ванные этим годом, явились первым сообщением о данной патологии. В 1957 г. Hiertonn и его коллеги на основании опыта лечения 4 пациен­тов дали более подробную характе­ристику этого заболевания. Ими бы­ло отмечено, что заболевание обыч­но возникает у мужчин молодого возраста и его материальным суб­стратом является киста, имеющая сходство с адвентициальной оболоч­кой подколенной артерии; при этом было доказано, что изменения, вы­явленные в стенке артерии, не имеют отношения к медионекрозу.

Краткое описание клинической картины при данной патологии было представлено Ishikawa и соавт., ими же был выявлен патогномоничный

симптом (при сохраненной проходи­мости подколенной артерии) — ис­чезновение пульсации на артериях стопы при полном сгибании ноги в коленном суставе.

К 1970 г. было опубликовано око­ло 40 наблюдений кистозного пора­жения адвентиции подколенной ар­терии. Обобщая собственный опыт и опыт других исследователей, Bergan представил детальное описание кли­нической картины и высказал пред­положение, что клетки, вырабатываю­щие слизистый секрет в адвентицию подколенной артерии, распростра­няются на нее с прилегающих струк­тур в эмбриональном периоде.

Ishikawa к 1987 г. собрал в мировой литературе 195 наблюдений данного заболевания, но и его исследования лишь подтвердили результаты пре­дыдущих лет.

По данным Bergan, кистозное пора­жение адвентиции подколенной арте­рии наблюдается у одного из 1200 больных с перемежающейся хромо­той; при ангиографическом исследо­вании частота обнаружения состав­ляет 0,1 %. Точной причины возник­новения этой патологии к настоящему времени не установлено. Существу­ют различные точки зрения. Первая теория связывает возникновение кист

)

Рис. 7.40. Варианты рас­положения адвентициаль-ной кисты подколенной артерии.

а — киста, сдавливающая ар­терию; б — киста, окружаю­щая артерию; в — киста, ок-клюзирующая артерию.

с постоянно повторяющейся трав­мой, которая приводит к деструкции артериальной стенки с последующей дегенерацией адвентиции. Вторая те­ория объясняет патологические из­менения в адвентиции аутоиммун­ными нарушениями всего организ­ма. Отсутствие кистозных пораже­ний с контралатеральной стороны и поражения окружающих тканей при наблюдении в отдаленные сроки де­лает эту теорию малосостоятельной.

Третья теория происхождения бо­лее вероятна, но пока не доказана. Предполагается связь кисты с ко­ленным суставом. Образование кист объясняют двумя причинами: увели­чением капсулированной синови­альной кисты с последующим вовле­чением адвентиции подколенной ар­терии и внедрением синовиальных остатков в артериальную стенку в процессе внутриутробного развития. Эта теория находит свое подтвержде­ние в схожести химического состава содержимого кист и синовиальной жидкости.

Заболевание наблюдается чаще у мужчин (соотношение 15:1), чем у женщин, в основном в IV—V дека­дах жизни. Самому молодому боль­ному было 10 лет, а самому пожило­му — 77 лет. У женщин заболевание обычно обнаруживается в VI декаде жизни.

Клиническая картина зависит от размеров кисты, длительности забо­левания и развития коллатерального кровообращения (рис. 7.40). В на-

чальном периоде симптоматика сла-бовыражена. Симптомы обычно по­являются неожиданно. Жалобы боль­ных в первую очередь сводятся к боли в икроножной мышце при ходьбе на стороне поражения. Боль обычно возникает при ходьбе на 50—100 м. Наряду с болевым синдромом отме­чаются преходящие парестезии в но­ге, усиливающиеся при движении. Обычно с момента появления боли до обращения к врачу проходит не­сколько дней или недель.

При окклюзии подколенной арте­рии пульсация в подколенной ямке и на артериях стоп отсутствует (в 35 %), при стенозе отмечается ее ослабление (в 65 %), при этом в подколенной об­ласти, как правило, выслушивается систолический шум. При пальпации объемное образование в подколен­ной ямке выявляется редко — лишь при больших размерах кисты.

Наличие кистозного образования подколенной артерии, вызывающего ее стеноз, подтверждается следую­щей диагностической пробой: исчез­новением пульса на артериях стопы и появлением систолического шума в подколенной ямке при физической нагрузке на конечность. Во время пробы отмечаются резкое снижение амплитуды и деформация волн при реовазографии и объемной сфигмог­рафии. УЗДГ в покое не выявляет от­клонения кровотока в артериях сто­пы, а при проведении пробы регист­рируется коллатеральный кровоток.

Для выявления кисты адвентиции подколенной артерии используют спе­циальные методы исследования. На­иболее просты и информативны ультразвуковые методы. С помощью УЗ-исследования с применением В-режимов в проекции подколенной артерии, как правило, удается выявить жидкостное образование. Дуплексное сканирование позволяет дифферен­цировать кисту от аневризмы подко­ленной артерии, определить прохо­димость артерии и протяженность ее поражения.

КТ и МРТ позволяют получить более объективную информацию о размерах кисты, ее взаимоотноше­ниях с окружающими тканями и сте­пени вовлечения подколенной арте­рии в патологический процесс, по­могают в дифференциальной диа­гностике с другими опухолевыми об­разованиями.

Одним из основных методов ис­следования является селективная ар-териография. Ангиографическое ис­следование проводят обязательно в двух проекциях — переднезадней и боковой. Метод позволяет оценить характер (окклюзия или стеноз) из­менений в подколенной артерии, протяженность поражения, состоя­ние дистального сосудистого русла. Для кистозного поражения адвенти­ции подколенной артерии характер­но отсутствие признаков атероскле-ротического поражения на ангиог-рамме. При окклюзии артерии ее стенки проксимальнее и дистальнее ровные, при стенозе артерия смеще­на медиально или латерально, про­свет ее равномерно сужен на всем протяжении. В последнем случае изображение имеет сходство с кри­вой турецкой саблей.

Лечение кистозного поражения ад­вентиции подколенной артерии хи­рургическое. При отсутствии окклю­зии подколенной артерии операцией выбора является удаление кисты, а при ее наличии-удаление кисты с ре­зекцией окклюзированного участка артерии и протезированием. В качес-

тве пластического материала пред­почтение отдают аутовене. Особенности операции:

• положение больного на животе, задний доступ к подколенной арте­рии;

• подколенную артерию выделяют проксимальнее и дистальнее кисты;

• при интимном сращении кисты с окружающими тканями произво­дят ее пункцию и эвакуируют содер­жимое;

• отделение адвентиции целесо­образно начинать с проксимальной части подколенной артерии, при этом важно "попасть в слой" и пре­парировать сосуд между адвентици-альной и средней оболочками; вве­дение новокаина под адвентицию облегчает мобилизацию артерии.

Прогноз благоприятный. Рециди­ва заболевания не наблюдается.

Литература

Barnett A.J., Dugdale L., Ferguson I. Disappearing pulse syndrome due to myxomatous degeneration of the popliteal artery//Med J. Aus. - 1966. - P. 235.

Bartos J., Kalus M., Possner J. Cystische adventicielle Degeneration der Arteria poplitea//Langenbecks Arch. klin. Chir. — 1966. -Vol. 314. - P. 177.

Bliss B.P. Cystic myxomatous degeneration of the popliteal artery//Amer. Heart J. — 1964. — Vol. 68. - P. 838.

Campbell W.B., Millar A. W. Cystic adventitial disease of the common femoral artery communicating with the hip joint//Brit. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 537.

Cystic degeneration of the popliteal artery (Leading article)//Brit. Med. J. - 1970. -Vol. 4. - P. 699.

Deutsch A.L., Hyde J., Miller S.M. et al. Cystic adventitial degeneration of the popliteal artery: CT demonstrations and directed percutaneous therapy//Amer. J. Roentgenol. — 1985. — Vol. 145. - P. 117.

Eastcott H.H.G. Cystic degeneration of the popliteal artery//Brit. Med. J. — 1971. — Vol. 1. — P. 111.

Ejrup В., Hiertonn T. Intermittent claudication. Theree cases treated by free vein graft//Acta chir. scand. - 1954. - Vol. 108. - P. 217.

Fitzjohn T.P., White F.E., Loose H.W. et al. Computed Tomography and sonography of

cystic adventitial disease//Brit. J. Radiol. — 1986. - Vol. 59. - P. 933.

Flanigan D.P., Burnham S.J., Goodreau J.J. et al. Summary of cases of advetitial cystic disease of the popliteal artery//Ann. Surg. — 1979. — Vol. 189. - P. 165.

Raid S.P., Conn J.Jr., Bergan J.J. Cystic ad­ventitial disease of the popliteal artery// Arch. Surg. - 1970. - Vol. 101. - P. 765.

Hiertonn Т., LindbergK., Rob С Cystic adven­titial degeneration of the popliteal artery//Brit. J. Surg. - 1957. - Vol. 44. - P. 348.

Ishikawa K. Cystic adventitial disease of the popliteal artery and of other stem vessels in the extremities//Jpn. Surg. — 1987. — Vol. 17. — P. 221.

Ishikawa К., Mishima Y., Kobayashi S. Cystic adventitial disease of the popliteal ar-tery//Angiology. — 1961. - Vol. 12. - P. 357.

Melliere D., Ecollan P., Kassab M., Becqemin J. P. Adventitial cystic disease of the popliteal artery: Treatment by cyst removal//.!. Vase. Surg. - 1988. - Vol. 8. - P. 638.

Parkes A. Intraneural ganglion of the lateral popliteal nerve//J. Bone Joint Surg. — 1961. — Vol. 43B. - P. 784.

Schroe H., Van Opstal C, De Leersnijder J. et al. Baker's cyst connected to popliteal artery cyst// Ann Vase. Surg. - 1988. - Vol. 4. - P. 385.

Stallworth J.M., Brown A.G., Burges G.E. et al. Cystic adventitial disease of the popliteal artery//Amer. J. Surg. — 1985. — Vol. 51. — P. 455.

Дата добавления: 2015-10-21