Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения — малоинвазивная коронарная хирургия

Накопленный опыт выполнения операций реваскуляризации мио­карда в условиях ИК, отработанная десятилетиями хирургическая тех­ника АКШ создали все необходи­мые предпосылки для появления новых технологий и методик в хи­рургическом лечении ИБС. F.Be­netti (1993) — пионер современной коронарной хирургии без ИК — в докладе на международной конфе­ренции 1994 г. подвел первые итоги применения этого метода, называя его «менее инвазивным», что наи­более точно отражает его суть. Ре­зультаты хирургического лечения 2000 пациентов ИБС, проопериро­ванных без ИК, превзошли все ожидания. Операции на работаю­щем сердце оказались более без­опасными, что в свою очередь рас­ширило показания к ним, процесс реабилитации больных стал значи­тельно короче, а экономические ас­пекты более выгодными, чем при операциях с ИК.

На сегодняшний день определе­ны основные пути применения ме­тода малоинвазивной коронарной хирургии и выработаны показания к нему. Отсутствие негативного влияния ИК как непосредственно на миокард (по данным K.Arom, опубликованным в 1999 г., частота периоперационных инфарктов мио­карда составила 0,6 % без ИК и 2,2 % с ИК, а нарушения ритма — 14 и 23 % соответственно), так и на весь организм в целом позволило

расширить показания к примене­нию малоинвазивной коронарной хирургии. Стало возможным опери­ровать больных с исходно снижен­ными ресурсами сердечно-сосуди­стой системы и тяжелой сопутству­ющей патологией (почечно-пече-ночная недостаточность, ХНЗЛ, диабет, выраженный атеросклероз брахиоцефальных сосудов, инсульт в анамнезе, злокачественные ново­образования и т.д.).

Техника операций на работающем
сердце без ИК. При проведении
множественного аутовенозного

аортокоронарного шунтирования используют универсальный доступ, каким является срединная стерно-томия. Первоначально на присте­ночно отжатой аорте выполняют все проксимальные анастомозы. При выполнении дистальных ана­стомозов используют специальные стабилизаторы (Octopus) либо тур­никеты — держалки. В обоих случа­ях это позволяет обеспечить мало­подвижность КА в месте наложения анастомоза и добиться сухого опе­рационного поля, однако в ряде случаев в месте артериотомии нахо­дятся боковые ветви КА, чей ретро­градный кровоток создает опреде­ленные технические трудности. В таких ситуациях визуализация мес­та анастомоза улучшается смывани­ем крови из его просвета струей газа (СО2) или изотонического рас­твора натрия хлорида.

Перед выполнением артериото­мии необходимо провести тесты с пережатием КА, что позволяет не только выявить реакцию миокарда на ишемию, но и адаптировать миокард к ней. В ряде случаев дан­ный тест проводят неоднократно с целью стабилизации гемодинамики и профилактики развития сложных нарушений ритма. Особенно важна адекватность проведения «ишеми-ческого теста» в случае шунтирова­ния неокклюзированной КА. Сле­дует отметить, что наиболее чувст­вительной к пережатию оказалась

ПКА. В ряде случаев из-за тяжелых ишемических изменений миокарда на ЭКГ возникает необходимость использования внутреннего шунта, что позволяет наложить дисталь-ный анастомоз на функционирую­щую КА и предотвратить возмож­ность появления тяжелых осложне­ний.

При наложении анастомоза, как
правило, используют непрерывный
обвивной шов, что сокращает
время его наложения и обеспечива­
ет герметичность. Для исключения
сужения анастомоза или его ушива­
ния, а также обеспечения хорошей
визуализации следует начинать ана­
стомоз с наложения П-образного
шва на боковую стенку аутовены и
КА, а затем непрерывным обвив-
ным швом в обоих направлениях
выполняют анастомоз. При этом
«носочек» анастомоза подшивают в
первую очередь. Среднее время на­
ложения одного коронарного ана­
стомоза составляет 4 мин. Для ста­
билизации шунтируемой КА, кроме
механических приспособлений,

широко используют различные фармакологические препараты — b-блокаторы ультракороткого дей­ствия, антагонисты кальция, а так­же кратковременную остановку сердца аденозином, однако ряд ав­торов считают эффект аденозина трудно предсказуемым [Gill S., 2000] и воздерживаются от его при­менения.

При реваскуляризации КА зад­ней поверхности сердца, требую­щей его выворачивания, в некото­рых случаях возникает нестабиль­ность гемодинамики, требующая использования инотропной поддер­жки и увеличения объема инфузии, что непременно увеличивает время наложения анастомоза до 10— 12 мин. При этом ударный объем снижался на 21 % в случае экспози­ции ОВ, на 6 % при экспозиции ПМЖВ или 15 % при экспози­ции ПКА, среднее артериаль­ное давление составляло 61—65 и

68 мм рт.ст. соответственно, а необ­ходимость в инотропной поддержке возникала в 28 и 5 % случаев соот­ветственно.

Для объективной оценки метода прямой реваскуляризации миокар­да без ИК на работающем сердце необходима тщательная оценка от­даленных результатов. На 77-м Ежегодном конгрессе Ассоциации торакальных хирургов (май 1997 г.) были представлены данные семи­летнего наблюдения 120 пациентов, оперированных с ИК, и 117 паци­ентов, оперированных без ИК. При этом с одинаковой частотой шунти­рованы ПМЖВ и ПКА. Существен­ные различия отмечены при шунти­ровании ОВ (89 и 18 % соответст­венно). Семилетняя выживаемость составила 80 % в обеих группах; статистически достоверные, но не­значительные отличия выявлены лишь в количестве функционирую­щих шунтов — 67 и 74 % соответст-вено.

Мини-инвазивная коронарная хи­рургия. В 1995 г. в клиническую практику кардиохирургии вошел новый метод — мини-инвазивная коронарная хирургия. Наиболее ем­кое определение термину «мини-инвазивная реваскуляризация мио­карда» (МИРМ) дал A.Calafiore (1996): МИРМ — реваскуляризация миокарда через торакотомию не бо­лее 10 см, без ИК, с использовани­ем только артериальных кондуитов in situ.

Итогом 2-го Всемирного Конг­ресса по малоинвазивной реваску­ляризации миокарда (Испания, Барселона, 1998 г.) явилось опре­деление показаний для МИРМ: 1. Повторные операции. 2. Одно-, двухсосудистое поражение КА в группе пациентов повышенного ри­ска для операций с использованием ИК. 3. Рестеноз КА после ТЛБАП.

Технические аспекты мини-инва-зивной коронарной хирургии. К на­стоящему времени применяют не­сколько мини-инвазивных досту-

Рис. 5.6. Мини-торакотомия.

Рис.5.7. Парастернальный доступ.

пов, позволяющих шунтировать практически все коронарные арте­рии: право- и левостороннюю ми-ни-торакотомию с иссечением или без иссечения реберных хрящей [Benetti F. et al., 1995; Subramanian V. et al., 1996] (рис. 5.6); субксифо-идальный доступ [Grandjean et al., 1996]; парастернальную левосто­роннюю мини-торакотомию с иссе­чением реберных хрящей [Власов Г.П. и др., 1998; Nataff P. et al., 1996] (рис. 5.7). Было разработано также несколько доступов, позво­ляющих произвести реваскуляриза-цию нескольких КА: Г-образ-ный нижний мини-стернотомиче-

Рис. 5.8. Верхняя и нижняя срединная мини-стернотомия для выполнения аутовенозного аортоконарного шунти­рования.

Рис.5.9. Расположение торакопортов при выделении ВГА.

ский доступ для множественного маммарокоронарного шунтирова­ния (ПМЖВ, ДВ и ПКА), верхний и нижний министернотомические доступы для выполнения аутове­нозного аортокоронарного шунти­рования ПМЖВ, ДВ, ВТК и ПКА [Власов Г.П. и др., 1998] (рис. 5.8). Одними из самых больших проб­лем мини-инвазивной коронарной хирургии являются нехватка арте­риальных кондуитов для полностью артериальной реваскуляризации миокарда, а также метод их моби­лизации. Во многом эту проблему решает методика эндоскопического

выделения артериальных транс­плантатов.

К преимуществам эндоскопиче­ской мобилизации следует отнести прецизионность и малотравматич-ность техники, возможность выде­ления артерии на всем ее протяже­нии с пересечением всех боковых ветвей без технических сложностей. Использование эндоскопической техники позволяет уменьшить до­ступ до 4—5 см. Мобилизация ВГА в скелетизированном виде осущест­вляется гораздо проще, обеспечива­ет выигрыш в длине трансплантата до 25 %, что в свою очередь позво­ляет разрешить проблему нехватки длины и избежать его натяжения.

На сегодняшний день уже разра­ботаны и внедрены методы эндо­скопической мобилизации обеих внутренних грудных и правой желу-дочно-сальниковой артерии ПЖСА (Г.П.Власов, P.Nataff). При эндоскопическом выделении ВГА используют раздельную интубацию бронхов посредством двухпросвет-ной трубки «Carlens» и проводят од-нолегочную (правую) вентиляцию. Больного укладывают на правый бок с наклоном 30° и с отведенной вверх левой рукой. Артериальные кондуиты выделяют эндоскопиче­ски через три торакопорта, прове­денных в левую плевральную по­лость. При этом камера находится справа от эндоскопических инстру­ментов в третьем межреберье по пе­редней подмышечной линии. Вто­рой порт вводят в четвертое-пятое межреберье по средней подмышеч­ной линии и третий порт — в шес-тое-седьмое межреберье по перед­ней подмышечной линии. Подобное расположение торакопортов (рис. 5.9), по нашему мнению, значитель­но улучшает возможность визуали­зации и оставляет больше возмож­ности для выполнения хирургиче­ских манипуляций (Г.П.Власов и др.).

Расположение портов по отноше­нию к межреберным промежуткам

в каждом конкретном случае инди­видуальное в зависимости от кон­ституциональных особенностей па­циентов.

ЛВГА выделяют на всем протя­жении с клипированием и пересе­чением боковых ветвей. Мобилиза­цию ВГА всегда начинают в сред­ней части с продольного рассече­ния париетальной плевры в проек­ции артерии в проксимальном и дистальном направлениях. Далее производят рассечение внутренней поперечной грудной мышцы в про­екции артерии в дистальном на­правлении. Учитывая выраженную склонность ВГА к спазму, после отсечения ее дистальной части в просвет артерии вводят раствор па­паверина, что позволяет добиться адекватного антеградного кровото­ка. Ни в одном случае эндоскопи­ческого выделения ВГА не было зафиксировано значимого повреж­дения артерии или развития про-фузного кровотечения, в случае же отрыва мелких боковых ветвей по­сле остановки активного кровоте­чения путем временной компрес­сии марлевым тупфером повреж­денную ветвь клипируют. Сред­нее время мобилизации ЛВГА со­ставляет 40+10 мин [Власов Г.П., 1998].

Применение эндоскопической методики в мобилизации ВГА по­зволяет в случае необходимости вы­полнения двухсосудистой реваску-ляризации миокарда вместе с ЛВГА произвести выделение и ПВГА. При этом оба кондуита выделяют через левосторонний доступ без из­менения расположения портов. Не­обходимо отметить, что мобилиза­ция ПВГА должна проводиться в первую очередь, в противном слу­чае мобилизованная первой ЛВГА значительно затрудняет дальней­шие манипуляции. Техника выделе­ния ПВГА не отличается от таковой при мобилизации ЛВГА.

После тщательного эндоскопиче­ского контроля гемостаза осуществ-

ляют доступ к КА — левосторонний парастернальный доступ длиной 4 см с резекцией участков хрящей IV или V ребер или левостороннюю переднюю миниторакотомию дли­ной 4—5 см. Перикард рассекают продольно и фиксируют на держал­ках. На участок КА в месте предпо­лагаемого анастомоза накладывают турникеты и после проведения про­бы с пережатием КА осуществляют анастомоз непрерывным обвивным швом нитью пролен 7/0.

Накопленный опыт эндоскопи­ческого выделения ВГА позволяет заключить, что данная методика вполне безопасна и применима в подавляющем большинстве случаев. Однако ряд факторов значительно затрудняет мобилизацию кондуита, делая ее не только неэффективной, но и подчас рискованной. К такого рода затрудняющим факторам от­носятся узкие межреберные проме­жутки, значительные жировые от­ложения в переднем средостении и выраженный спаечный процесс в плевральной полости.

Мобилизация ПЖСА может так­же проводиться с использованием эндоскопической поддержки, что имеет преимущества перед выделе­нием артерии через мини-лапаро-томию.

Эндоскопическую мобилизацию ПЖСА выполняют через 3 лапаро-порта. При этом через иглу Вереша, проведенную через пупочное коль­цо, в брюшную полость нагнетают воздух, после чего всегда через пу­почное кольцо проводят первый порт для видеокамеры. Второй и третий порты для эндоскопических инструментов устанавливают в ле­вом мезогастрии (рис. 5.10, а). При необходимости обеспечения адек­ватной тракции желудка в эпигаст-рии может быть установлен допол­нительный порт для зажима Бэбко-ка (рис. 5.10, б).

Мобилизацию ПЖСА проводят от луковицы двенадцатиперстной кишки до селезеночного угла же-

Рис. 5.10. Расположение лапаропортов при выде­лении ПЖСА. Объясне_: ние в тексте.

лудка. Парные короткие ветви кли-пируют и пересекают. Передние и задние ветви клипируют раздельно, что позволяет избежать деформиро­вания кондуита. Для исключения «излишней» мобильности ПЖСА во время мобилизации желательно оставлять 1—2 перемычки из корот­ких ветвей.

После отсечения и клипирования дистальной части ПЖСА через от­верстие 1 — 1,5 см, проделанное в сухожильном центре диафрагмы, артерию проводят в полость пери­карда с контролем ее возможного перекрута. Среднее время мобили­зации ПЖСА составляет примерно 65 мин. Для предотвращения спаз-

Рис. 5.11. Секвенциальное шунтирова­ние двух коронарных артерий с помо­щью ЛВГА.

Рис. 5.12. У-образный композитный шунт из лучевой и левой внутренней грудных артерий.

Рис. 5.13. Шунтирование ПМЖВ и ПКА с помощью внутренней грудной и передней желудочно-сальниковой арте­рий.

Рис. 5.14. Шунтирование ПМЖВ и ДВ с помощью ЛВГА и ПКА с использова­нием дистальной части ЛВГА с встав­кой из лучевой артерии.

мирования артерии в ее просвет вводят раствор папаверина.

Благодаря широкому внедрению в клиническую практику метода эн­доскопического выделения артери­альных кондуитов появилась воз­можность расширить показания к МИРМ. У пациентов с поражением ПМЖВ и ДВ могут быть использо­ваны следующие схемы МИРМ: секвенциальное шунтирование двух коронарных сосудов с помощью ле­вой внутренней грудной артерии (рис. 5.11; 5.12) и использование Y-образного композитного шунта из ЛВГА и лучевой артерии в каче­стве свободного трансплантата, а также раздельное шунтирование ПМЖВ и ПКА с помощью ВГА и ПЖСА (рис. 5.13). Возможно также шунтирование трех КА (ПМЖВ, ДВ и ПКА) одной ЛВГА с исполь-

зованием как антеградного, так и ретроградного кровотока по ней. При этом выполняют секвенциаль­ное шунтирование ПМЖВ и ДВ, а с помощью дистальной части ЛВГА, надставленной лучевой арте­рией, проводят реваскуляризацию ПКА (рис. 5.14).

Основные преимущества мини-
инвазивной реваскуляризации

миокарда заключаются в том, что мини-торакотомия не нарушает стабильность грудины, что позво­ляет пациенту вернуться к привыч­ным физическим нагрузкам уже в раннем послеоперационном перио­де. Кроме того, МИРМ расширяет показания к операции у больных с низкой фракцией выброса, острым инфарктом миокарда, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и у больных преклонного возраста.

Особую ценность миниинвазивная реваскуляризация миокарда приоб­ретает в случае повторных опера­ций. Возможность отказаться от продольной рестернотомии, каню-ляции аорты и полых вен, а также выполнения кардиолиза позволяет значительно снизить риск повтор­ного хирургического вмешатель­ства.

Дата добавления: 2015-10-21