Стабильная стенокардия напряжения

Клиническая картина. Жалобы. Сте­нокардия может ощущаться как сжатие, давление, жжение, пронза­ющая боль или чувство онемения, локализующееся в грудной клетке, плечах, спине, шее или челюсти. Как правило, боль или дискомфорт возникает при физической нагрузке и требует уменьшения ее интенсив­ности или полного прекращения. Некоторые пациенты испытывают боль при неприятных эмоциях, воз­буждении. Обычно больные могут довольно определенно сказать, ка­кая физическая активность вызыва­ет приступ стенокардии. Приступы похожи один на другой. Продолжи­тельность их небольшая, как прави­ло, не более 10 мин. Этот тип дис­комфорта в груди называется ста­бильной стенокардией. В основе ее лежит неспособность суженных ко­ронарных артерий обеспечить необ­ходимый прирост кровотока при увеличении выполняемой миокар­дом работы (повышение АД, ЧСС). Чем ниже пропускная способность коронарных артерий, тем меньше работа, которая может быть выпол­нена без развития ишемии.

Уровень нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, является важнейшим критерием при опреде­лении тяжести коронарной болез­ни. На переносимости физических нагрузок основано деление больных стабильной стенокардией на функ­циональные классы:

• I класс — больной хорошо пе­реносит обычные физические на­грузки. Приступы стенокардии воз­никают только при нагрузках высо­кой эффективности;

• II класс — небольшое ограниче­ние обычной физической активно­сти. Приступы стенокардии возни­кают при ходьбе по ровному месту на расстоянии более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность возникновения при­ступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, про­тив ветра, при эмоциональном воз­буждении или в первые часы после пробуждения;

• III класс — выраженное огра­ничение обычной физической ак­тивности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ров­ному месту на расстояние от 100 до 500 м и/или при подъеме на один этаж;

• IV класс — приступ стенокар­дии возникает при небольших фи­зических нагрузках, ходьбе по ров­ному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов в покое, обусловленных, так же как и приступы стенокардии напряжения, повышением метабо­лических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия, уве­личение венозного притока к серд­цу при переходе больного в гори­зонтальное положение).

Диагностика. При классической
клинической картине диагноз коро­
нарной болезни высокодостоверен
и может быть установлен без до­
полнительного обследования.
В клинической практике затрудне­
ния при установлении диагноза ка­
саются больных, в анамнезе кото­
рых присутствуют не все классиче­
ские признаки стенокардии. Загру-
динная боль может быть расценена
врачом как нетипичная для стено­
кардии за счет субъективизма боль­
ного в описании своего состояния.
Например, некоторые больные ис­
пользуют слово «острая» в качестве
синонима «тяжелая», другие могут
описывать боль как ощущение бо­
лезненности или как диспепсию.
Может быть нетипичной локализа­
ция боли: в шее, руках, плече, ниж-

ней челюсти и зубах. Нетипичное описание активности, провоцирую­щей боль, может также ввести вра­ча в заблуждение: некоторые боль­ные не могут выполнить даже небо­льшое физическое усилие утром без развития тяжелой стенокардии, но в состоянии выполнить тяжелую нагрузку в более позднее время су­ток; у других, наоборот, приступы возникают в конце дня на фоне усталости. Иногда больные отмеча­ют появление стенокардии главным образом после приема пищи, веро­ятно, из-за того, что потребность в увеличении кровотока в чревной области повышает нагрузку на сер­дце. У пожилых или ослабленных больных, которые ведут неактив­ный образ жизни, боль в грудной клетке может провоцироваться в большей степени эмоциональным стрессом, чем повышением физиче­ской нагрузки.

Из-за разнообразия возможных проявлений боли, относящейся к ишемической болезни сердца, неу­дивительно, что ряд других состоя­ний, протекающих с болевым синд­ромом, можно спутать с нетипичной стенокардией. К ним относятся па­тология костно-мышечной системы грудной клетки и плечевого пояса, легких и плевры, заболевания пи­щевода и желудка, а также некото­рые некоронарные болезни сердца.

Физикальное обследование. В промежутках между болевыми при­ступами у пациентов со стенокар­дией четкие физикальные симпто­мы обнаруживают крайне редко. Артериальная гипертензия или кожные признаки гиперхолестери-немии увеличивают подозрение на коронарную болезнь сердца, однако никоим образом не позволяют диа­гностировать стенокардию. Во время ангинозного приступа может появляться акцент II тона на легоч­ной артерии, выслушиваться ритм галопа или шум митральной регур-гитации, исчезающие после его окончания.

У большинства пациентов с боля­ми, обусловленными нарушениями костно-мышечной системы грудной клетки, отмечается локальная болез­ненность, поэтому необходимо про­изводить пальпацию грудной клетки и шейно-грудного отдела позвоноч­ника. У пациентов с патологией ко­стно-мышечной системы грудной клетки, а также при заболеваниях легких и плевры болевой синдром может возникать или усиливаться при ходьбе, подъеме по лестнице, вследствие углубления дыхания и увеличения экскурсии грудной клетки. Поэтому необходимо оце­нивать связь болевого синдрома с углублением дыхания и движениями в верхнем плечевом поясе.

Тщательная аускультация сердца позволяет выявить пороки аорталь­ного клапана, обструктивную ги­пертрофическую кардиомиопатию, перикардит, которые могут быть причиной болевых ощущений, си­мулирующих стенокардию.

При атипичных болях в грудной клетке, обусловленных заболевани­ями желудочно-кишечного тракта, отмечается локальная болезнен­ность при пальпации в эпигастра-льной области или в правом верх­нем квадранте живота, особенно в периоды обострения.

Пробы с физической нагрузкой. Наиболее физиологичным стимуля­тором работы сердца является фи­зическая нагрузка. Во время физи­ческой нагрузки в бассейне стено-зированной артерии возникает очаг ишемии, который клинически про­является болью, а на ЭКГ — сме­щением сегмента ST.

Результат пробы с физической нагрузкой может иметь различное значение в зависимости от степени вероятности у больного коронарной болезни, установленной до выпол­нения пробы. Если диагноз ИБС сомнений не вызывает, то проба с дозированной нагрузкой позволяет определить порог ишемии миокар­да, выявить больных с наиболее тя-

желым поражением коронарных ар­
терий, а также дает возможность
объективно оценивать эффектив­
ность проводимого лечения. У бо­
льных с атипичной стенокардией
отрицательные результаты пробы с
физической нагрузкой уменьшают
вероятность наличия коронарной
болезни приблизительно до 10 %,
слабоположительный результат

пробы (депрессия сегмента ST на 1—2 мм) увеличивает вероятность диагноза приблизительно до 75 %, а резкоположительный результат пробы (депрессия сегмента ST бо­лее 2 мм) увеличивает ее до 95 %.

Факторы, определяющие прогноз стенокардии. Существенное влия­ние на течение заболевания и про­гноз оказывают факторы риска, среди которых наибольшее значе­ние имеют гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и куре­ние. У мужчин в возрасте 30—59 лет, имеющих эти факторы риска, частота развития инфаркта миокар­да в 8 раз выше.

Важное прогностическое значе­ние имеет переносимость физиче­ской нагрузки. При низкой толе­рантности к нагрузке частота раз­вития инфаркта миокарда выше, чем при средней и высокой толе­рантности. Инфаркт миокарда наи­более часто развивается у пациен­тов с IV (67,1 %) и III (52,8 %) фун­кциональными классами стенокар­дии, у пациентов со II и I функцио­нальными классами — соответст­венно лишь в 15,6 и 9,5 % случаев.

Частота смертельных исходов определяется главным образом рас­пространенностью коронарного атеросклероза. Среди пациентов с поражением одной коронарной ар­терии в среднем ежегодная смерт­ность составляет 1,5 %, но при сте­нозе начального отдела передней межжелудочковой ветви левой ко­ронарной артерии, снабжающей кровью всю переднюю стенку и верхушку левого желудочка, смерт­ность увеличивается до 1,9 % в год,

а при поражении огибающей ветви левой коронарной артерии или ствола правой коронарной арте­рии — 0,06 %. При поражении двух коронарных артерий смертность со­ставляет 3,5 % в год, а у больных с поражением трех основных коро­нарных магистралей — 4,7 %.

Прогноз отягощается при сни­женной сократительной способно­сти миокарда, в основе которой ле­жат постинфарктный кардиоскле­роз, поражение миокарда при зло­употреблении алкоголем, сахарный диабет и др.

Выживаемость при стенокардии, определяемая главным образом распространенностью стенозирую-щего коронарного атеросклероза и состоянием миокарда вне зоны ишемии, может прогнозироваться по насосной функции сердца во время приступов.

Лечение стенокардии напряжения. Современное терапевтическое лече­ние ишемической болезни сердца включает целый комплекс меро­приятий: отказ от курения, диети­ческое питание, снижение избыточ­ной массы тела, лечебную физкуль­туру и медикаментозную терапию. Существенный прогресс в лечении стенокардии достигнут с внедрени­ем в клиническую практику препа­ратов, активно влияющих на основ­ные звенья ее патогенеза (нитраты, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты), а также усовершенствованием методики их применения.

Нитраты — эфиры азотной кис­лоты — одна из самых старых и наиболее широко применяемых при стенокардии групп лекарственных веществ. Основным механизмом их антиангинального действия являет­ся расширение вен, ведущее к сни­жению венозного возврата, умень­шению давления в желудочках и снижению потребности миокарда в кислороде.

Купирование ангинозного присту­па. Обычно осуществляется с помо-

щью быстродействующих форм ни­тратов, назначаемых под язык или в ингаляциях. Для сублингвального приема используют нитроглицерин (0,5—1 мг) или изосорбида динит-рат (5—10 мг). Если антиангиналь-ный эффект первой дозы недоста­точен, прием препарата повторяют каждые 5 мин. Хорошим купирую­щим эффектом обладают аэрозоль­ные формы нитратов (нитроглице­рин или изосорбида динитрат). На­пример, при использовании изо-кет-аэрозоля — одно нажатие на распылитель высвобождает 1,25 мг изосорбида динитрата. Раствор раз­брызгивают в полости рта. Антиан-гинальный эффект наступает быст­рее, чем при приеме таблеток под язык. Для купирования приступа производят 1—3 ингаляции с ин­тервалом 30 с. Если в течение 5 мин эффект не достигнут, ингаляции следует повторить.

Профилактика приступов стено­кардии. Препараты изосорбида ди­нитрата, как принимаемые под язык, так и ингаляционные формы, в отличие от нитроглицерина ока­зывают пролонгированное (до 1,5 ч) действие, поэтому их используют и для профилактики приступов стено­кардии.

При стабильном течении ишеми-ческой болезни сердца терапию ни­тратами целесообразно проводить, ориентируясь на переносимость физических нагрузок. При I функ­циональном классе стенокардии нитраты можно назначать прерыви­сто перед значительными физиче­скими нагрузками. С этой целью используют таблетки нитроглице­рина для приема под язык (учиты­вают, что продолжительность их действия составляет в среднем 15 мин) либо, если предстоящая на­грузка достаточно продолжительна, назначают более длительно дейст­вующие препараты: нитросорбид — 5—10 мг для сублингвального прие­ма или изокет-аэрозоль. Счита­ют, что больные со стенокардией

II функционального класса, как правило, тоже не нуждаются в регу­лярном приеме нитратов. Обычно им достаточно принимать эти пре­параты лишь перед повышенной физической или эмоциональной активностью, вызывающей появле­ние приступов стенокардии.

Больных следует предупреждать, что если продолжительность на­грузки больше, чем продолжитель­ность предполагаемого действия препарата, нужно заблаговременно принять препарат повторно. Для прерывистого назначения нитратов у таких больных целесообразно ис­пользовать лекарственные формы короткой и средней продолжитель­ности действия (нитроглицерин, нитросорбид, буккальные пластин­ки нитроглицерина, изокет-аэро­золь, кардикет-20). Не оправдано поголовное назначение лекарствен­ных форм длительного действия.

Больным стенокардией III и IV функциональных классов, как пра­вило, необходим многократный прием нитратов короткого действия в течение дня. Им рекомендуют ле­карственные формы длительного действия с целью ограничения кратности приема. Прерывистый прием нитратов у таких больных показан лишь при значительном снижении физической активности.

Нитраты пролонгированного дей­ствия. В виде лекарственных форм, применяемых местно и внутрь, наибольшее распространение полу­чили нитроглицерин (НГ) и изо­сорбида динитрат (ИСДН).

2 % нитроглицериновая мазь. При нанесении мази на кожу туловища и конечностей обеспечивается про­лонгированное (3—6 ч) антиангина-льное действие. Дозирование осу­ществляют по длине выдавливаемо­го мазевого валика с помощью при­лагаемой линейки. Недостатком данной лекарственной формы явля­ется то, что индивидуальная ско­рость абсорбции нитроглицерина с поверхности кожи имеет большую

вариабельность. Эти недостатки от­сутствуют у нитропластыря—транс-дермальной системы, обеспечиваю­щей продолжительное поступление НГ с определенной скоростью в кровоток, минуя печеночный барь­ер. Пластырь наклеивают на чистые участки кожи без выраженного во­лосяного покрова. Используют у пациентов, не нуждающихся в вы­соких дозах нитратов. В отличие от мазей пластырь обеспечивает рав­номерное дозированное, практиче­ски не зависящее от свойств кожи поступление нитроглицерина в кро­воток. Выпускают препарат в двух дозировках: депонит-5 и депо-нит-10, высвобождающие в течение суток соответственно 5 и 10 мг НГ. Максимальный эффект развивается через 2—3 ч. Продолжительность отчетливого антиангинального дей­ствия — 7—8 ч с последующим по­степенным на протяжении суток убыванием активности. Нитропла-стырь рассчитан на 24-часовое но­шение; и его наносят на кожу обычно 1 раз в сутки. Если в ноч-

ное время и рано утром приступы стенокардии отсутствуют, целесо­образно вечером его удалять.

Биодоступность ИСДН при при­еме внутрь в десятки раз выше, чем у НГ. Выраженное и пролонгиро­ванное антиангинальное действие препаратов ИСДН и его метаболита изосорбида-5-мононитрата обусло­вили наиболее широкое примене­ние их для приема внутрь, а также большое разнообразие лекарствен­ных форм.

Препараты ИСДН (нитросорбид, изокет, кардикет и др.). Минималь­ная эффективная доза при приеме внутрь — 20 мг (5 и 10 мг ИСДН позволяют достичь терапевтической концентрации в крови только при сублингвальном приеме). С этой дозы обычно начинают лечение. При недостаточном терапевтиче­ском эффекте целесообразно увели­чивать разовую дозу ИСДН до 30—40 и даже 60 мг. Ориентировоч­ные дозы ИСДН при стенокардии разной степени выраженности представлена в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Ориентировочные дозы (в миллиграммах) ИСДН при лечении боль­ных стенокардией

Хорошо известно, что больные по-разному реагируют на равные дозы одного и того же препарата. Тем не менее индивидуальная чув­ствительность игнорируется, и пре­параты обычно назначают шаблон­но по 1 таблетке 3—4 раза в день. Следует учитывать, что выбор дозы ИСДН определяется не только тя­жестью стенокардии, но и состоя­нием гемодинамики.

Понимание этих механизмов важно для правильного дозирова­ния нитратов. Так, например, по­сле введения мочегонных препа­ратов и получения обильного диу­реза венозный возврат к сердцу уменьшается и введение даже ма­лых доз нитратов может привести к тахикардии, падению минутно­го объема и гипотензии, тогда как пациенты с левожелудочковой не­достаточностью и высоким давле­нием наполнения ЛЖ хорошо пе­реносят нитраты. У них, как пра­вило, урежается ЧСС и возрастает УВ; АД начинает снижаться лишь при введении довольно высоких доз.

Чтобы определить у конкретного больного максимальную эффектив­ную дозу нитратов, рекомендуют, измерив исходное систолическое АД, дать препарат и повторить из­мерение через 1—2 ч, на пике про­явления гемодинамического дейст­вия препарата. Если систолическое АД снижается на 10—15 мм рт.ст., эту дозу следует считать достаточ­ной для данного пациента. Даль­нейшее ее увеличение обычно не дает прироста антиангинального эффекта, а вероятность проявления побочных эффектов становится вы­сокой. Если снижения не произош­ло и отсутствуют побочные эффек­ты, для усиления антиангинального действия разовую дозу следует уве­личить. Если же выраженность до­стигнутого антиангинального эф­фекта удовлетворяет врача и боль­ного, то необязательно продолжать

наращивание дозы, даже если сни­жения АД не произошло.

Признаки левожелудочковой не­достаточности (одышка при при­ступах, ЭКГ-признаки перегрузки левого предсердия и желудочка) устраняются быстрее и надежнее при приеме 40 и 60 мг ИСДН.

Разовую дозу 20 мг ИСДН приме­няют для профилактики приступов главным образом при стенокар­дии II и III ФК: 40 мг — при III и IV ФК; 60 мг — при IV ФК, особен­но у пациентов с признаками СН.

Кратность приема препарата определяется длительностью его действия и продолжительностью временного интервала, на протяже­нии которого необходимо обеспе­чить повышение толерантности к нагрузке. С увеличением дозы ИСДН отмечается нарастание не только выраженности, но и длите­льности антиангинального дейст­вия. Антиангинальное действие по­сле однократного приема кардике-та-20 отчетливо выражено на про­тяжении 5 ч. Продолжительность антиангинального действия карди-кета-40 составляет в среднем 6,5, а кардикета-60 — 8 ч. Исходя из по­требности, кратность приема кар-дикета может составлять от 1 до 5 приемов в сутки. Суточную дозу при необходимости можно увели­чить до 200—240 мг.

Кардикет-120 представляет собой отличную от кардикета-20, -40 и -60 лекарственную форму. Принци­пиальное отличие препарата состо­ит в том, что он содержит две фрак­ции: быстрорастворимую, обеспе­чивающую уже через 20 мин дости­жение терапевтической концентра­ции в крови, и поддерживающую, замедленное высвобождение кото­рой пролонгирует его действие. Двухфазное высвобождение ИСДН из этой лекарственной формы обес­печивает стабильную концентра­цию препарата в крови и антианги­нальное действие на протяжении 14—15 ч, постепенно исчезающее к

концу суток. По антиангинальному эффекту эквивалентен 3—4 прие­мам в течение дня кардикета-20. Препарат очень удобен и хорошо переносится. Кардикет-120 прини­мают 1 раз в сутки.

ИСДН выпускают и в форме мази (изокет-мазь) для нанесения на кожу. Флаконы снабжены доза­торами, выделяющими при каждом нажатии 0,5 г мази, содержащей 50 мг ИСДН. Лечение начинают с нанесения на кожу 1 г мази, при необходимости дозы постепенно наращивают. Продолжительность действия — до 12 ч.

Широкое распространение для лечения стабильной стенокардии получают мононитраты — препара­ты основного метаболита ИСДН — изосорбид-5-мононитрата. Его пре­имуществами являются высокая (близкая к 100 %) биодоступность и то, что сам мононитрат обладает продолжительным антиангиналь-ным действием. Типичными их представителями являются эфокс, моночинкве и оликард.

Таблетки, содержащие 20 мг изо-сорбид-5-мононитрата — монофаз­ный препарат. Пролонгированность эффекта обеспечивается свойствами самого действующего вещества. Предназначен для профилактики приступов стенокардии. Терапевти­ческая концентрация достигается через 30 мин; продолжительность антиангинального действия — до 8 ч. Применяют согласно потребно­сти обычно 1—2, реже 3 раза в день.

Таблетки, содержащие 50 мг изо-сорбид-5-мононитрата (эфокс лонг, моночинкве ретард) — лекарствен­ная форма с замедленным высво­бождением препарата. Обеспечива­ет защитное действие в течение всей активной части дня (до 16 ч). Эта форма препарата предназначе­на для однократного ежедневного приема на протяжении длительного периода времени (годы).

Привыкание (толерантность) к нитропрепаратам. Развитие толе-

рантности к нитратам при их регу­лярном применении не является неизбежным: не следует без необ­ходимости длительно (недели) под­держивать постоянную концентра­цию их в крови. Желательно, чтобы концентрация нитратов в крови пе­риодически значительно снижалась и в течение суток создавались пери­оды, свободные от действия препа­рата. Поэтому рекомендуется по возможности прерывистое назначе­ние нитропрепаратов, исходя из по­требности конкретного больного.

В ряде случаев при развитии толе­рантности полезно назначение мол-сидомина, разовая доза которого 4 мг приблизительно соответствует по антиангинальной активности 20 мг изосорбида динитрата. Продолжите­льность его действия — около 4 ч. Таблетки ретард, содержащие 8 мг молсидомина, обладают более про­должительным (до 8 ч) эффектом. Следует иметь в виду, что эффек­тивная разовая доза может значите­льно варьировать у разных больных. Наиболее часто применяемая разо­вая доза 2 мг эффективна только у 1/3 больных стабильной стенокардией. У 40—50 % больных для достижения антиангинального эффекта необхо­димо 4 мг препарата, у 20 % — 6— 8 мг. Значительная вариабельность может отмечаться и в продолжите­льности действия разовой дозы.

Бета-адреноблокаторы. Блокато-ры бета-адренорецепторов — одна из главных групп лекарственных средств для лечения стенокардии напряжения. Основным механиз­мом антиангинального действия р-адреноблокаторов является сни­жение энергетических затрат серд­ца. Кроме того, за счет удлинения диастолы возрастает время коро­нарной перфузии, улучшая крово­снабжение субэндокардиальных слоев миокарда.

В клинической практике препа­раты с р-адреноблокирующим эф­фектом подразделяются главным образом с учетом избирательности

действия и наличия симпатико-ми-метической активности на селек­тивные и неселективные.

Неселективные (ингибируют как b1-, так и b2-адренорецепторы) делят на 2 группы:

• не имеющие симпатико-миме-тической активности (пропранолол, соталол, тимолол);

• имеющие симпатико-миметиче-скую активность (окспренолол, пиндолол).

Кардиоселективные ингибирую-щие b1-адренорецепторы также де­лят на 2 группы:

• не имеющие симпатико-миме-тической активности (атенолол, ме-топролол, талинолол);

• имеющие симпатико-миметиче-скую активность (ацебутолол).

Пропранолол (анаприлин, обзи-дан). Из всех b-адреноблокаторов наиболее изучено антиангинальное действие пропранолола, являюще­гося эталоном, с которым сравни­вают эффективность всех лекарст­венных средств этой группы. Про­пранолол оказывает выраженное антиангинальное действие, улучша­ет переносимость физических и эмоциональных нагрузок, снижает частоту развития инфаркта миокар­да и смертность. Быстро всасывает­ся при приеме внутрь. Пик концен­трации в плазме наблюдается через 1 — 1,5 ч после приема. У большин­ства пациентов максимальный ан-тиангинальный эффект выявляется через 3 ч после приема 40 мг препа­рата и существенно снижается к 6-му часу. С увеличением дозы продолжительность антиангиналь-ного эффекта возрастает. Каждому больному дозу пропранолола необ­ходимо подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический эф­фект, ЧСС и уровень АД.

Определение дозы р-адренобло­каторов должно осуществляться в амбулаторных условиях. Начальная доза пропранолола обычно неболь­шая — 20 мг на прием. Это особен­но важно для пожилых больных,

так как у них клиренс препарата снижен. Через 2—3 дня дозу повы­шают до 40 мг на прием, а при от­сутствии эффекта — до 80 мг на прием. Следует учитывать, что при активации больного доза, подо­бранная для пациента в состоянии физического и психического покоя, нередко оказывается недостаточ­ной. С помощью подбора дозы р-адреноблокатора не следует допу­скать увеличения двойного произ­ведения (ЧСС х систолическое АД) во время нагрузки до критического уровня, при котором возникают ан­гинозный приступ или депрессия сегмента ST.

Дата добавления: 2015-10-21