Наиболее частой причиной ма­лой эффективности пропранолола является недостаточность его дозировок.

Надолол (коргард) — неселектив­ный р-адреноблокатор пролонгиро­ванного действия. По продолжите­льности антиангинального дейст­вия более чем в 3 раза превосходит пропранолол. Лечение надололом обычно начинают с приема 40 мг препарата 1 раз в сутки. Учитывая кумулирование b-адреноблокирую-щего действия, дозу препарата по­вышают при необходимости через 5—7 сут (время достижения макси­мального эффекта). Попытки более быстрого увеличения дозы могут привести к развитию брадикардии и артериальной гипотензии. Суточ­ная доза надолола колеблется от 40 до 240 мг. Преимущество лечения надололом — возможность поддер­жания стабильной концентрации препарата в крови при однократ­ном приеме в сутки.

Пиндолол (вискен) — неселектив­ный р-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активно­стью, т.е. проявляет одновременно некоторое стимулирующее (агони-стическое) действие на рецепторы. Пиндолол и другие b-адреноблока-торы с частичной симпатомимети­ческой активностью обладают ме-

ньшими кардиодепрессивными

свойствами и не оказывают сущест­венного угнетающего влияния на ЧСС в покое, поэтому им отдают предпочтение при исходной тен­денции к брадикардии. Лечение на­чинают с приема 5 мг препарата 3 раза в день, постепенно наращи­вая дозу, ориентируясь на динами­ку ЧСС и АД, как и при лечении пропранололом.

Атенолол — длительно действую­щий селективный b-адреноблока-тор. Продолжительность антианги-нального эффекта — около 12 ч (6—24 ч). Применяют в дозах 50, 100, реже 200 мг 1—2 раза в сутки.

Метопролол по действию близок к атенололу. Суточную дозу — обычно 100—200 мг — делят на 2— 3 приема.

Талинолол (корданум) обладает теми же фармакологическими свой­ствами, что и другие препараты этой группы. В обычных дозах (50—100 мг 3 раза в сутки) эффек­тивность корданума значительно уступает пропранололу. Для дости­жения b-блокирующего эффекта, аналогичного действию 40 мг про-пранолола, корданум необходимо назначать в разовой дозе не менее 200 мг. При этом кардиоселектив-ность препарата теряется. Следует учитывать, что кардиоселектив-ность является лишь относительной и ослабевает с увеличением дозы b-адреноблокаторов.

b-Адреноблокаторы, если не происходит значительного сни­жения АД, не оказывают сущест­венного влияния на течение пере­межающейся хромоты и могут успешно применяться у подавля­ющего большинства пациентов с сопутствующим атеросклеротиче-ским поражением артерий ниж­них конечностей.

Противопоказания к примене­нию b-адреноблокаторов: выражен­ная брадикардия (менее 50 уд/мин), артериальная гипотония (систоли-

ческое АД ниже 100 мм рт.ст.), на­
рушения атриовентрикулярной
проводимости (сегмент РQ более
0,24 с), левожелудочковая, или за­
стойная, сердечная недостаточ­
ность, бронхоспазм.

Синдром отмены бета-адренобло-каторов. Резкое прекращение лече­ния ведет к развитию гиперсимпа-тикотонии и нарастанию тяжести стенокардии, развитию инфаркта миокарда, фибрилляции желудоч­ков. Риск осложнений тем больше, чем тяжелее форма стенокардии и чем эффективнее подавлялись сим­птомы заболевания b-адреноблока-дой. Поэтому резкое прекращение лечения р-адреноблокаторами боль­ным ИБС противопоказано. Отме­ну лечения этими препаратами осу­ществляют постепенным уменьше­нием дозы в течение 10—14 сут при ограничении физической активно­сти и под строгим наблюдением с тем, чтобы возобновить лечение при любом проявлении ухудшения состояния.

Антагонисты кальция (АК) наря­ду с нитратами и р-адреноблокато­рами являются одной из трех основных групп лекарственных средств, которые применяют для лечения стабильной стенокардии напряжения.

Верапамил (изоптин—финоп-

тин) — основной АК, применяемый для лечения стенокардии напряже­ния. Препарат понижает потреб­ность миокарда в кислороде и уве­личивает коронарный кровоток. Подобно р-адреноблокаторам, вера­памил существенно уменьшает со­кратимость миокарда и может вы­зывать появление симптомов сер­дечной недостаточности, а также угнетает функцию синусового узла и замедляет атриовентрикулярную проводимость. Верапамил хорошо всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в крови дости­гается через 1—3 ч после приема. Отмечаются значительные индиви­дуальные различия в фармакокине-

тике препарата. Постоянная тера­певтическая концентрация в крови отмечается обычно после 4 дней приема.

Терапию обычно начинают с на­значения 80 мг препарата 3 раза в день. При необходимости через 3—5 дней разовую дозу можно уве­личить до 120—160 мг. При лече­нии стабильной стенокардии сред­няя суточная доза составляет 240 мг, а у некоторых больных мо­жет достигать 480 мг.

Толерантность при применении верапамила (в отличие от органиче­ских нитратов и нифедипина) не развивается. Наоборот, антиише-мический эффект при его регуляр­ном приеме возрастает.

К побочным действиям относят­ся головная боль, сонливость, за­пор. Необходимо следить за про­должительностью интервала QT, так как его избыточное удлинение связано с повышением риска раз­вития желудочковых аритмий.

Нифедипин (адалат, коринфар и др.) в сравнении с верапамилом об­ладает значительно более выражен­ным сосудорасширяющим и мень­шим отрицательным инотропным действием. Нифедипин не оказыва­ет существенного влияния на сину­совый и атриовентрикулярный узлы, а также на проведение воз­буждения. В результате снижение артериального давления может вы­зывать рефлекторное увеличение симпатической активности. Вслед­ствие коронародилатации возможно развитие синдрома обкрадывания.

После приема внутрь эффектив­ный уровень препарата в крови до­стигается через 45—60 мин, под язык — в течение 20 мин. Средняя продолжительность действия — около 4 ч. При приеме обычных таблеток и капсул нифедипина на­блюдаются резкие перепады кон­центрации препарата в крови. Эти свойства используют при лечении гипертонического криза или при­ступа вазоспастической стенокар-

дии. При лечении стенокардии на­пряжения они нежелательны. При длительном регулярном приеме (2—3 мес) развивается толерант­ность к действию препарата.

При стенокардии напряжения нифедипин применяют главным образом у пациентов с артериаль­ной гипертензией в комбинации с Р-адреноблокаторами для усиления гипотензивного эффекта. Коротко­действующие формы нифедипина назначают внутрь по 10 мг 3—4 раза в сутки. Разовые дозы препарата 20 мг и выше, вызывающие тахи­кардию, перепады АД, могут усугу­бить течение стенокардии напряже­ния и увеличить риск смерти.

Дилтиазем по основным фарма­кологическим свойствам занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Дил­тиазем угнетает функцию синусово­го узла и атриовентрикулярную проводимость меньше, чем верапа-мил, в меньшей степени подавляет сократительную функцию миокар­да. По сравнению с нифедипином оказывает менее выраженное сосу­дорасширяющее действие. Суточ­ная доза дилтиазема — 180—270 мг; у некоторых больных ее можно уве­личить до 360 мг. Максимальная концентрация препарата в крови после приема внутрь наступает че­рез 1—2 ч.

Дилтиазем переносится лучше, чем верапамил, но значительно ме­нее эффективен при лечении сте­нокардии напряжения.

Влияние на систему гемостаза. В патогенезе атеросклероза и ИБС существенную роль отводят нару­шениям гемостаза, среди которых центральное место занимает акти­вация тромбоцитов. На этом осно­вании нередко предпринимаются попытки улучшить течение стено­кардии путем воздействия на систе­му гемостаза.

При стабильной стенокардии ан­тикоагулянты как прямого (гепа­рин), так и непрямого (антагонисты

витамина К) действия не показаны. Доказательства их эффективности как средств, урежающих приступы стенокардии и предупреждающих инфаркт миокарда, отсутствуют.

Дата добавления: 2015-10-21