Аортокоронарное шунтирование

Несмотря на достигнутые за по­следние десятилетия значительные успехи в лечении ишемической бо­лезни сердца, она по-прежнему за­нимает ведущие позиции в структу­ре заболеваемости и смертности на­селения развитых стран и является одной из самых актуальных проб­лем здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоох­ранения (ВОЗ), ежегодно требуется около 1000 операций коронарного шунтирования на 1 млн населения. Большинство исследователей при-

шли к выводу, что пациентам с тя­желыми формами заболевания, не поддающимися медикаментозному лечению, показана операция аорто-коронарного шунтирования. Так, в Дьюкском университете при срав­нении достаточно большой группы больных выявлено, что 10-летняя выживаемость при медикаментоз­ном лечении при ФВ менее 35 % составила 27 %, а после АКШ — 46 %, при ФВ 35—50 % этот показа­тель при медикаментозной терапии и хирургическом лечении составил

50 и 62 % соответственно [Muhlbai-еr L.H. et al., 1992]. Не вызывает со­мнений и превосходство хирургиче­ского лечения над медикаментоз­ным у пациентов с выраженным поражением коронарного русла. Так, при значительном стенозе ствола ЛКА средняя продолжитель­ность жизни в группе хирургиче­ского лечения составляет 13,3 года против 6,6 в группе консервативной терапии. Подобная тенденция со­храняется и в группе пациентов с трехсосудистым поражением, про­ксимальным поражением ПМЖВ, а также в сочетании со сниженной ФВ [Taylor H.A., 1989; Yusuf S., 1994]. Для таких пациентов в случае проведения хирургического лече­ния снижение риска смерти на про­тяжении 5 лет составляет 42 %, а на протяжении 10 лет — 24 % [Yusuf S., 1994].

Транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) имеет преи­мущества перед коронарным шун­тированием (КШ) с учетом непо­средственных экономических за­трат, малой травматичности, а зна­чит — быстрой реабилитации паци­ентов и уменьшения сроков госпи­тализации. Преимущество КШ за­ключается в уменьшении количест­ва повторных вмешательств. Так, в одном из самых крупных исследо­ваний, посвященных этой пробле­ме, выявлено, что процент реваску-ляризации миокарда значительно выше при КШ, чем при ТЛБА, — 99 и 75 % соответственно; пятилет­няя выживаемость также выше сре­ди пациентов после КШ, после ТЛБА она составляет 95,1 и 92 %. Не менее важно, что после прове­дения КШ потребность в последу­ющих вмешательствах, направлен­ных на реваскуляризацию миокар­да, значительно ниже и составляет 9 % против 54 % при ТЛБА.

История развития хирургическо­го лечение ИБС прошла долгий и сложный путь. Первые попытки хирургов принять участие в лече-

нии стенокардии были предприня­ты еще в конце XIX столетия, ког­да Francois-Frank предпринял по­пытку устранить сердечные боли путем пересечения симпатических стволов на шее. С 30-х годов полу­чил развитие новый и более про­грессивный подход к хирургиче­скому лечению ИБС, направлен­ный на снижение метаболизма миокарда и его функции, что до­стигалось блокадой кардиопрессор-ных рефлексов при нейрохирурги­ческих вмешательствах, искусст­венно вызванным гипотиреоидиз-мом, сочетанием тиреоидизма с шейной симпатэктомией [Герцен П.А., 1938; Бакулев А.Н., 1965; Blumgart H. et al., 1933]. Г.А.Рейн-берг предложил облегчить работу сердца по преодолению отрица­тельного давления со стороны плевральных полостей посредст­вом образования окна в центре диафрагмы, создавая, таким обра­зом, функциональную абдоминаль­ную транспозицию сердца. Первая такая операция была выполнена Е.Л.Березовым в 1953 г.

Хадсон в 1932 г. одним из первых предложил использовать перикард как источник кровоснабжения ишемизированного миокарда. В 1935 г. Бек осуществил скарифика­цию перикарда и эпикарда для со­здания искусственного перикардита и увеличения экстракардиальных анастомозов. Из этих методов наи­большую популярность получила операция Томпсона — кардиопе-рикардиопексия, предложенная в 1939 г., которая заключалась в рас­пылении талька в полости перикар­да. В 1980 г. Г.Д.Мышом и Л.М.Не­помнящих этот метод был модифи­цирован: для получения асептиче­ского перикардита авторы смазыва­ли поверхность перикарда 5—7,5 % раствором трихлоруксусной кисло­ты и засыпали в его полость круп­нозернистый тальк.

В тот же период велись интен­сивные разработки по изучению

возможности коллатеральной рева-скуляризации сердца с использова­нием тканевого трансплантата. Первым подобную операцию вы­полнил Бек в 1935 г., подшив к эпикарду грудную мышцу. В каче­стве трансплантата были использо­ваны также лоскут из межребер­ной мышцы на сосудистой ножке [Глинская Е.П., 1955] и диафраг-мальный мышечный лоскут [Лу-ценко СМ., 1961; Петровский Б.В. и др., 1971]. В дальнейшем с этой же целью применяли ткань легкого, лоскут сальника на ножке, медиа-стинальный жир, кожный лоскут, селезенку и даже тощую кишку [Жуковский Л. С, 1961; Бур­цев А.Н., 1963; Амосов В.В., 1966; Key и соавт., 1954; Favacchia, Ganu-niti, 1957].

В 50-х годах широкое распро­
странение получила операция
Вайнберга — имплантация внут­
ренней грудной артерии (ВГА) в
толщу миокарда с образованием в
последующем прямых анастомозов
между артерией и сосудами сердца.
В последующем был разработан
ряд модификаций этой опера­
ции — имплантация в миокард
эпигастральной, селезеночной,

межреберной артерий, аутовеноз-ного или нейлонового трансплан­тата, анастомозированного прокси­мальным концом с аортой. Не­смотря на то что исследования подтвердили состоятельность опе­рации Вайнберга [Капица Л.М., 1960; Колесов В.И., 1962], поиски новых методов хирургического ле­чения ИБС продолжались. Воз­можность использования в клини­ческой практике искусственного кровообращения, появившаяся в 1953 г., и селективной коронаро-графии позволила предпринять по­пытки к применению прямой рева-скуляризации миокарда.

В 1952 г. Murray выполнил резек­цию окклюзированного сегмента артерии с восстановлением прохо­димости при помощи сосудистого

трансплантата. Более детально этот метод был разработан Favaloro в 1967 г., однако широкого примене­ния не нашел.

Революционным методом рева-скуляризации миокарда стало вне­дрение в клинику прямого шунти­рования коронарных артерий. При­ятно отметить, что основоположни­ком этого метода стал наш сооте­чественник, выдающийся ученый XX столетия В.П.Демихов, который в 1953 г. впервые в мире в экспери­менте выполнил анастомоз внут­ренней грудной артерии с коронар­ным сосудом. Несколько позже, в 1958 г., уже в условиях клиники анастомоз между ПМЖВ и ВГА вы­полнил Вильям Лонгмайер. Он вспоминает: «В то время мы сдела­ли эндартерэктомию и выполнили 2 первых анастомоза левой ВГА с ПМЖВ. Нас побудило это сделать то обстоятельство, что при выпол­нении эндартерэктомии артерия порвалась на две части, и мы ана-стомозировали дистальную часть ПМЖВ и ПКА с левой ВГА и впо­следствии решили, что это были хо­рошие операции». Пионером и эн­тузиастом по внедрению этого ме­тода в клиническую практику по праву считается В.И.Колесов (первая в мире операция прямого маммарокоронарного шунтирова­ния была выполнена им в феврале 1964 г.).

Впервые в мире анастомоз ауто-вены с ПКА в плановом порядке произвел Д.Сабистон в 1962 г., од­нако пациент умер. В 1964 г. Де Беки успешно наложил анастомоз аутовены с ПМЖВ без ИК, опуб­ликовав результаты через 7 лет, когда были получены ангиографи-ческие доказательства функциони­рования шунта. Операции аортоко-ронарного шунтирования довольно быстро нашли признание среди хи­рургов всего мира. Так, группой хирургов Кливлендской клиники под руководством D.Effler, R.Fava­loro в 1970 г. операция аортокоро-

нарного шунтирования была вы­полнена у 559 больных, в 1971 — уже у 1095, а в 1972 г. - у 1443 больных.

В нашей стране операция аутове-нозного аортокоронарного шунти­рования в клинике впервые произ­ведена в 1970 г. в Институте сердеч­но-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР А.В.По­кровским, а также во ВНИИ КЭИХ МЗ СССР М.Д.Князевым.

Широкое внедрение в клиниче­скую практику ИК и кардиоплеги-ческой остановки сердца позволило существенно облегчить выполнение анастомозов и значительно увели­чить число операций, что на опре­деленное время остановило даль­нейшее развитие операций по рева-скуляризации миокарда на работа­ющем сердце.

Второе рождение прямая рева-скуляризация миокарда на работа­ющем сердце получила в середине 80-х годов, когда накопилось доста­точно данных о негативном влия­нии ИК на организм. В 1985 г. Бу-фалло сообщает об обнадеживаю­щих результатах АКШ на работаю­щем сердце с использованием про­стого пережатия КА на время нало­жения анастомоза. A.J.Phister и со-авт. из Вашингтонского научного центра, а также C.W.Akins и соавт. опубликовали в 1992 г. результаты операций АКШ, произведенных с использованием искусственного кровообращения и без него. Дан­ные исследования позволили прий­ти к заключению, что операции без ИК более безопасны, экономиче­ски выгодны и несомненно показа­ны больным со сниженной фрак­цией выброса ЛЖ, с артериальной гипертензией, при повторных опе­рациях, при сочетанном атероскле-ротическом поражении сонных и почечных артерий [Fanning W.J., 1993].

Первый крупный клинический опыт малоинвазивных операций прямой реваскуляризации миокар-

да представлен F.Benetti и соавт., а также V.Subramanian в Риме в нояб­ре 1994 г. на международной кон­ференции «Артериальные кондуиты для реваскуляризации миокарда». С 1996 г. коронарную хирургию буквально захлестнула волна мало­инвазивных вмешательств [Calafio-re A. et al., 1996; Benetti F. et al., 1996; Grandjean J. et al., 1996].

Накопленный опыт выполнения операций на работающем сердце создал предпосылки для развития миниинвазивной реваскуляризации миокарда, в том числе с использо­ванием эндоскопических методик. Пионерами внедрения эндоскопи­ческой техники в коронарную хи­рургию являются F.Benetti (1995) и P.Nataff (1996), определившие основные направления ее примене­ния.

В России малоинвазивные и эн­доскопические технологии в кар­диохирургии начинают развиваться с 1997 г. на основании эксперимен­тальных разработок и их успеш­ного клинического применения (Г.М.Соловьев). В начале 1998 г. Г.П.Власовым выполнены первые миниинвазивные коронарные опе­рации с эндоскопической поддерж­кой.

Как отмечают основоположники метода миниинвазивной коронар­ной хирургии F.Benetti и P.Nataff, операции с эндоскопической под­держкой имеют пока еще очень ко­роткую историю, несмотря на свою безусловную перспективность.

Показания к реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Накопленный бо­лее чем за 30 лет опыт операций прямой реваскуляризации миокар­да позволяет ответить на многие вопросы, касающиеся показаний к хирургическому лечению ИБС.

Основными критериями, опреде­ляющими показания к хирургиче­скому лечению ИБС, являются сте­пень тяжести стенокардии и ее рефрактерность к медикаментозной

терапии, выраженность атероскле-ротического поражения коронарно­го русла по данным коронарогра-фии, а также сократительная спо­собность миокарда ЛЖ.

Показанием к прямой реваску-ляризации миокарда следует счи­тать стенокардию напряжения, сте­нокардию напряжения и покоя, ре­зистентные или плохо корригируе­мые медикаментозными средства­ми. При этом объективным при­знаком нарушения перфузии мио­карда считают низкую толерант­ность к физической нагрузке (ме­нее 50 Вт).

Информативным способом оцен­ки выраженности атеросклеротиче-ского поражения коронарных арте­рий является коронарографическое исследование. Основными критери­ями показаний к хирургическому лечению служат:

• поражение ствола ЛКА более 50 %;

• изолированное поражение ПМЖВ в пр/з более 75 %;

• двухсосудистое поражение ПМЖВ и ОВ (эквивалент пораже­ния ствола ЛКА) более 75 %;

• множественное поражение со­судов сердца. При этом полнота ре-васкуляризации миокарда достига­ется за счет шунтирования не толь­ко окклюзированных и стенозиро-ванных более чем на 75 % артерий, но и артерий, не имеющих гемоди-намически значимых стенозов (ме­нее 75 %).

Превалирующее значение в пока­заниях к хирургическому лечению имеет оценка сократительной спо­собности миокарда ЛЖ. Низкая фракция выброса левого желудочка (менее 20 %) является относитель­ным противопоказанием к КШ, так как значительно увеличивает риск высокой послеоперационной лета­льности и развития острой левоже-лудочковой недостаточности. При­чинами столь низкой фракции вы­броса ЛЖ являются постинфаркт­ные обширные рубцовые измене-

ния, а также сочетание Рубцовых изменений с ишемической дисфун­кцией миокарда (акинезия, асинер­гия и дискинезия). С целью диагно­стики причин снижения ФВ ЛЖ и выявления резервов сократитель­ной способности миокарда необхо­димо проводить пробу с НГ и ра­диоизотопное исследование мио­карда. При этом операция прямой реваскуляризации миокарда пока­зана в тех случаях, когда снижение сократительной способности мио­карда обусловлено его ишемиче­ской дисфункцией и потенциально обратимо.

Однако, помимо вышеназванных показаний к хирургическому лече­нию, необходимо также учитывать еще ряд факторов, оказывающих непосредственное влияние на про­гноз операции и частоту послеопе­рационных осложнений. Так, наи­большее прогностическое значение имеют возраст и пол пациента, а также перенесенные ранее опера­ции на сердце. При этом основным фактором является возраст, про­порционально которому увеличива­ется риск летального исхода опера­ции. У пациентов старше 70 лет ранняя послеоперационная леталь­ность составила до 7,6 %, частота мозговых осложнений — 8,1 % [Teodor С. Koutlas, 1999], в группе больных старше 80 лет летальность возрастает до 13 %, а частота мозго­вых осложнений — до 16 %. Одна­ко, несмотря на это, отдаленные результаты хирургического лечения в группе пожилых пациентов обна­деживающие.

Крайне важное влияние на исход хирургического лечения оказывают перенесенные ранее операции по реваскуляризации миокарда. В ис­следовании S.C.Stamou (2000) уста­новлено, что риск развития леталь­ного исхода для пациентов, опери­рованных повторно, составляет до 12,5 % по сравнению с 3,14 % в группе «первичных» пациентов (K.Arom). Сходная картина леталь-

ности наблюдается и в группе па­циентов с почечной недостаточно­стью при уровне креатинина более 1,6 мг%, при котором госпитальная летальность достигала 19 %. У боль­ных старше 70 лет с выраженной почечной недостаточностью и циф­рами креатинина более 2,6 мг% прогноз в отношении операции остается неблагоприятным.

Экстренность выполнения опера­ции значительно влияет на резуль­тат хирургического лечения. Так, летальность при выполнении опе­рации в экстренном порядке значи­тельно превосходит аналогичные показатели при плановых вмешате­льствах и составляет 10,9 % [H.Rei-necke, 2000], а при хирургическом лечении по жизненным показаниям возрастает более чем в 7 раз (STS). Авторы отмечают, что выполнение операции по экстренным показани­ям после неудачной попытки ТЛБА связано с повышением летальности до 15,2 %.

Актуальным вопросом является прогноз развития мозговых ослож­нений, которые, по данным разных авторов, составляют от 0,4 до 80 % [Furlan A.J., 1984; Mora СТ., 1995] и представляют одну из самых зна­чительных проблем кардиохирур­гии. Существует ряд факторов, способных вызвать в послеопера­ционном периоде развитие подоб­ных осложнений. К ним относятся атеросклеротическое поражение проксимальных отделов аорты и периферических сосудов, наруше­ния сердечного ритма, различные неврологические заболевания, су­ществовавшие до операции, сахар­ный диабет, гипертензия, нестаби­льная стенокардия и пожилой воз­раст.

Нерешенным вопросом остается определение тактики по отноше­нию к пациентам с острым коро­нарным синдромом — от тяжелой некупирующейся стенокардии до острого инфаркта миокарда. Тром-болизис в сочетании с ангиопласти-

кой или без нее остается предпоч­тительным методом лечения остро­го инфаркта миокарда. По мнению ряда авторов, операция шунтирова­ния считается оправданной при не­эффективности консервативного лечения, сохраняющейся неста­бильной стенокардии, а также при угрозе развития тяжелых осложне­ний ИМ — дефекта межжелудочко­вой перегородки, отрыва папилляр­ной мышцы и аневризмы сердца. Однако широкое внедрение в кли­ническую тактику проведения опе­раций на работающем сердце без ИК позволило расширить показа­ния к КШ у больных с острым ко­ронарным синдромом.

Дата добавления: 2015-10-21