Показания к операции кесарева сечения в родах

• Клинически узкий таз.

• Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эф­фекта от родовозбуждения.

• Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментоз­ной терапии.

• Отслойка нормально или низко расположенной плаценты, угро­жающий или начинающийся разрыв матки.

• Предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовлен­ных родовых путях.

• Неправильное вставление и предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва).

• Состояние агонии и внезапная смерть роженицы при живом плоде.
Кесарево сечение часто выполняется по сочетанным, комплексным

показаниям. Они являются совокупностью нескольких осложнений бе­ременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит пока­занием к кесареву сечению, но вместе эти осложнения создают реаль­ную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Значительный интерес представляет изучение места кесарева сече­ния при преждевременных родах. Основные показания для абдоминаль-

302

Лекция 14

ного родоразрешения при последних — тяжелые формы гестоза, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, выраженная плацентарная недостаточность. Для достижения хороших результатов необходимо наличие высококвалифицированной неонатальной службы, позволяющей выхаживать детей с малой массой тела.

Кесарево сечение при беременности обычно производят в плановом по­рядке, реже — в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты, не­состоятельность рубца на матке и др.), а в родах, как правило, по экстрен­ным показаниям. Более половины операций выполняют в плановом порядке (54,5%), что свидетельствует о хорошей дородовой диагностике состояния плода, анатомических особенностей таза, акушерской и экстра-генитальной патологии, требующих абдоминального родоразрешения.

Структура показаний к операции различна при плановом и экстрен­ном родоразрешении. Так, при плановом кесаревом сечении наиболее частые показания — возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией; рубец на матке после ке­сарева сечения; тазовое предлежание плода; дистресс плода.

При кесаревом сечении в родах показаниями чаще являются дистресс плода; аномалии родовой деятельности; клинически узкий таз; кровоте­чение, обусловленное преждевременной отслойкой плаценты.

Следует подчеркнуть: решая вопрос об абдоминальном родоразре­шении, необходимо всегда думать о будущей генеративной функции матери, особенно если у нее подобная операция — первая.

Резервы снижения частоты кесарева сечения — совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием сов­ременных следящих систем и медикаментозных средств, разработка ме­тодики бережного ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.

Бытовавшая ранее аксиома Е.В. Cragin (1916) «однажды кесарево сечение — всегда кесарево сечение» утрачивает в настоящее время свою правомерность, поскольку относится к временам, когда проводилось корпоральное кесарево сечение, а в настоящее время кесарево сечение в основном выполняют в нижнем сегменте матки поперечным разрезом, при котором условия формирования рубца на матке более благоприят­ные. Следует учитывать: частота разрывов матки после корпорального кесарева сечения довольно высока и составляет около 12%.

Особую роль в исходе операции (как для матери, так и для плода) играют противопоказания к ней и условия для ее проведения.

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 303

В настоящее время многие положения пересмотрены. Это связано прежде всего с улучшением техники операции, применением нового шовного материала, использованием антибиотиков широкого спектра действия, усовершенствованием анестезиологического пособия, улуч­шением интенсивного наблюдения в послеоперационном периоде и т.д.

Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являют­ся неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительно существу­ющая внутриутробная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода), наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции (безводный промежуток более 12 ч), затяжные роды (более 24 ч), большое количество влагалищных исследований (более пяти), внутриматочный мониторный контроль, повышение температуры тела в родах выше 37,5 °С (хориоамнионит и др.), неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы). Однако эти противопоказания имеют значение только в том случае, когда операция производится в интересах плода; они не принимаются во внимание при наличии ви­тальных показаний со стороны матери (например, при кровотечении, связанном с отслойкой плаценты, и др.).

Вопрос о методе родоразрешения в условиях латентной или клини­чески выраженной инфекции при живом жизнеспособном плоде остает­ся до настоящего времени спорным. В последнее время при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пу­ти, при наличии латентной или клинически выраженной инфекции ряд авторов высказываются в пользу абдоминального родоразрешения. При этом рекомендуется использовать ряд методик профилактики развития инфекционного процесса в послеоперационном периоде. К ним отно­сятся интраперитонеальное кесарево сечение с применением антибио­тиков широкого спектра действия и дренированием раны; временное отграничение брюшной полости перед вскрытием матки; экстраперито-неальное кесарево сечение; удаление матки после производства кесаре­ва сечения.

Условия для проведения операции кесарева сечения следующие. 1. Живой и жизнеспособный плод. Это условие не всегда выполнимо; например, в случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровоте­чение при полном предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки и др.), кесарево се­чение производится при мертвом и нежизнеспособном плоде. 2. Согла-

304

Лекция 14

сие женщины на операцию (при отсутствии витальных показаний). 3. Опорожненный мочевой пузырь (целесообразно применять постоян­ный катетер). 4) Отсутствие симптомов инфекции в родах.

Одним из необходимых условий, как при любом хирургическом вме­шательстве, является выбор оптимального времени, т.е. такого момента, когда абдоминальное родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или наоборот (что еще хуже) — операцией отчаяния. В первую очередь это имеет значение для плода, но также влияет и на благоприятный исход для матери.

Для успеха операции важно наличие опытного специалиста, обо­рудованной операционной с необходимым персоналом и стерильны­ми наборами, а также высококвалифицированных анестезиолога, не-онатолога, особенно если кесарево сечение производится в интересах плода.

Предоперационная подготовка. Кесарево сечение бывает плановое (50-60%) и экстренное. При плановом накануне дают легкий обед (жид­кий суп, бульон с белым хлебом, кашу), на ужин — сладкий чай, клизму ставят вечером, на ночь назначают снотворное. Утром также ставят клиз­му (за 2 ч до начала вмешательства), при необходимости производят эластическое бинтование нижних конечностей, а перед операцией — аус-культацию сердцебиения плода, катетеризацию мочевого пузыря.

Если кесарево сечение экстренное, то при полном желудке предва­рительно опорожняют его через зонд и при отсутствии противопоказа­ний (кровотечение, разрыв матки и др.) ставят клизму. В таких случаях анестезиолог должен помнить о возможности регургитации кислого со­держимого желудка в дыхательные пути и развития синдрома Мендель­сона. На операционном столе необходимо, как и в первом случае, выс­лушать сердцебиение плода, произвести катетеризацию мочевого пузыря.

Результаты операции кесарева сечения, как и многих других, зависят от своевременного выполнения; методики и объема; состояния пациен­та; квалификации хирурга; анестезиологического обеспечения; медика­ментозного обеспечения; наличия шовного материала; крови и ее ком­понентов, инфузионных средств; инструментария и технического оснащения клиники; ведения послеоперационного периода.

Несмотря на кажущуюся техническую простоту, кесарево сечение следует относить к разряду сложных хирургических вмешательств (особенно повторное кесарево сечение) с высокой частотой осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 305

Метод обезболивания при кесаревом сечении выбирают с учетом состояния беременной, роженицы, плода, плановости или экстренности операции, наличия квалифицированного анестезиолога-реаниматолога. Кроме того, средства обезболивания должны быть безопасными для ма­тери и плода.

Наиболее целесообразна при кесаревом сечении проводниковая анестезия — спинальная или эпидуральная (используется почти в 90% случаев). В экстренных ситуациях при необходимости быстрого обезбо­ливания применяется эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочета­нии с нейролептиками и анальгетиками. При проведении общего обез­боливания необходимо помнить, что от начала наркоза до извлечения плода должно пройти не более 10 мин.

Техника операции кесарева сечения.

• Абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis):

- интраперитонеальные методы — кесарево сечение со вскрыти­ем брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпо-ральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации Ельцо-ва-Стрелкова, Штарка; истмико-корпоральное кесарево сече­ние);

- методы абдоминального кесарева сечения с временным отгра­ничением брюшной полости;

- методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюш­ной полости — экстраперитонеальное кесарево сечение.

• Влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (section caesarea vaginalis).
В зависимости от того, вскрывают или не вскрывают брюшную по­
лость, различают интра- или экстраперитонеальное кесарево сечение.
Метод операции зависит от конкретной акушерской ситуации и владе­
ния оперативной техникой хирургом.

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее вре­мя во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки попереч­ным разрезом (94-99%).

Преимуществами разреза матки в нижнем сегменте поперечным раз­резом следующие.

1. Операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формиро­вания нижнего сегмента и шейки послеоперационный шов резко умень­шается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец.

306

Лекция 14

2. Вся операция проходит с небольшой кровопотерей, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно дотированы.

3. При этом методе имеется возможность произвести идеальную пе-ритонизацию зашитой раны матки за счет пузырно-маточной складки (plica vesicouterina).

А. В этом случае разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика.

5. Опасность разрыва матки при последующих беременностях и ва­гинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образует­ся полноценный рубец.

Корпоральное кесарево сечение несмотря на многие недостатки ис­пользуют до настоящего времени при выраженном спаечном процессе в нижнем сегменте матки после предыдущего кесарева сечения; выражен­ном варикозном расширении вен в нижнем сегменте или наличии в об­ласти нижнего сегмента матки большого миоматозного узла; наличии неполноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева се­чения; полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки; недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки; сросшейся двойне; поперечном положении плода. Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяется в случаях, когда сра­зу же после кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампута­цию или экстирпацию матки (по показаниям: множественная миома матки, матка Кувелера). Кроме того, этот метод применяют у мертвой или умирающей больной при живом плоде. При корпоральном кесаре­вом сечении разрез передней брюшной стенки производится между ло­ном и пупком, матка из брюшной полости не выводится; таким образом, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что приводит к спаечному процессу, а разрез в теле матки — к несостоятельному рубцу при последующих беременностях.

При недоношенной беременности и неразвернутом нижним сегмен­те матки можно производить истмико -корпоральное кесарево сечение.

В настоящее время для проведения операции кесарева сечения пе­реднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом но Пфанненштилю (иногда по Joel-Cohen) и реже продоль­ным разрезом между лоном и пупком (рис. 94). Важно, чтобы разрез брюшной стенки был достаточным для выполнения операции и береж­ного извлечения ребенка.

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных...

307

Рис. 94. Разрезы передней брюшной стенки при кесаревом сечении

Разрез на матке производится по методике Л.А. Гусакова. В области нижнего сегмента матки небольшим поперечным разрезом на 2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки вскрывают полость матки, затем указательными пальцами обеих рук бережно растягивают края раны до 10-12 см в поперечном направлении. В некоторых случаях ис­пользуется разрез в модификации Дерфлера: после того как скальпелем делается небольшое рассечение нижнего сегмента матки (2 см), вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиня­ют до нужных размеров. При выполнении разреза матки в нижнем сег­менте следует быть очень внимательным, чтобы не ранить сосудистый пучок и головку плода скальпелем.

При кесаревом сечении в нижнем сегменте матки поперечным разре­зом, отслаивание мочевого пузыря на 5-7 см не проводится, прежде все­го из-за опасности кровотечения из паравезикальной клетчатки и воз­можности травмирования мочевого пузыря.

Известные традиционные устремления к уменьшению продолжи­тельности вмешательства стали основой для разработки в 1994 г. мето­да Штарка (Misgav-Ladach operation). Только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации кеса­рева сечения, имеющей целый ряд преимуществ (быстрое извлечение плода; значительное сокращение: длительности абдоминального родо-разрешения, кровопотери, потребности в послеоперационном приме­нении обезболивающих средств, частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений; бо­лее ранняя выписка; существенная экономия шовного материала).

308

Лекция 14

Благодаря им, а также простоте метод Штарка быстро завоевывает по­пулярность.

Следующий момент абдоминального родоразрешения — извлечение плода из матки. Его важность определяется тем, что примерно в каждом третьем случае операцию производят в интересах плода.

Извлечение плода зависит от предлежания и положения плода в матке.

Так, при головном предлежании в полость матки обычно вводят ле­вую кисть (II—V пальцы) таким образом, чтобы ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватывают головку и осторожно повора­чивают ее затылком кпереди, затем ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди введенной в матку рукой, при этом происходит разгибание головки, и она выводится из матки. Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. Для выведения головки плода из полости матки можно использо­вать ложку акушерских щипцов (рис. 95).

В настоящее время с целью профилактики инфекционных послеопе­рационных осложнений во время кесарева сечения анестезиолог внут­ривенно вводит матери (если у нее нет непереносимости антибиотиков) один из антибиотиков широкого спектра действия (чаще цефалоспо-рины).

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 309

После извлечения ребенка для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1 мл 0,02% раствора метилэргометри-на и приступают к капельному внутривенному введению 1 мл (5 ЕД) окситоцина. При нарушении в системе гемостаза (гипокоагуляция) по­казано введение свежезамороженной плазмы. Кроме того, необходимо захватить края раны, особенно в области углов, зажимами Микулича.

Отделилась ли плацента самостоятельно или была отделена рукой, в любом случае необходима последующая ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плодного яйца, подслизистой мио­мы матки, перегородки в матке и других патологий. Иногда возникает необходимость в инструментальном (с помощью кюретки) обследова­нии матки.

При производстве кесарева сечения в плановом порядке до начала родовой деятельности и отсутствии уверенности в проходимости канала шейки матки следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.

Очень важное значение имеет техника наложения швов на матку. Де­ло в том, что среди причин летальности после кесарева сечения одно из первых мест занимает перитонит, развивающийся в основном из-за не­состоятельности швов на матке.

Очень важное значение имеют техника наложения швов на матку, шовный материал. Правильное сопоставление краев раны — одно из ус­ловий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца.

Шовный материал следует использовать стерильный, прочный, аре-активный, удобный для хирурга, универсальный для всех видов опера­ций, отличающийся только размером в зависимости от требуемой проч­ности. Таковыми свойствами обладают викрил, дексон, монокрил, полиамид и др.

Традиционный в акушерской практике шовный материал кетгут ввиду высокой капиллярности, способности вызывать выраженную воспалительную и аллергическую реакцию тканей уже не может соотве­тствовать современным хирургическим требованиям.

Считается целесообразным накладывать непрерывный обвивной од­норядный шов (викрил № 1 или 0, дексон № 1 или 0 и др.) на матку с прокалыванием слизистой и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой (рис. 96). Преимущества однорядного шва заключа­ются в меньшем нарушении трофики тканей, меньшем количестве шов­ного материала в области шва, более редком развитии отека в послеоперационном периоде, в снижении продолжительности опера­ции, меньшей расходуемое™ шовного материала. Непрерывный двух-

310

Лекция 14

рядный шов (рис. 97) целесообразно применять при выраженном вари­козном расширении вен в области нижнего сегмента матки и при повы­шенной кровоточивости.

При корпоральном кесаревом сечении (рис. 98) обычно накладыва­ют двухрядный непрерывный шов (викрил, дексон и др.).

По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полос­ти, при которой необходимо обратить внимание на состояние придат­ков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других орга­нов. При послойном зашивании передней брюшной стенки на кожу обычно накладывают непрерывный внутрикожный «косметический» шов синтетическим рассасывающимся шовным материалом.

Сразу после операции, на операционном столе, следует осуществить туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеопе­рационного периода. Необходимо обратить внимание на цвет мочи (примесь крови!) и ее количество.

При потенциальной и клинически выраженной инфекции, живом и жизнеспособном плоде и в случае отсутствия условий для родоразреше-ния через естественные родовые пути целесообразно применение экстраперитонеального кесарева сечения по методу Морозова (рис. 99). При данном методе брюшную стенку (кожа, подкожная жировая клет­чатка, апоневроз) вскрывают поперечным надлобковым разрезом (по Пфанненштилю) длиной 12-13 см. Прямые мышцы живота разделяют тупым, а пирамидальные — острым путем. Затем правую прямую мыш­цу тупо отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и складку брюшины. Обнаруже­нию этой складки помогает смещение тканей (предбрюшинной клет-

'

Рис. 96. Наложение однорядного непрерывного шва при кесаревом сечении

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 311

Рис. 97. Ушивание разреза матки при кесаревом сечении:

а — мышечно-мышечный шов; б - мышечно-мышечный шов; в — перитониза-

ция пузырно-маточной складкой (plica vesicouterine!).

Рис. 98. Наложение непрерывного шва на разрез матки при корпоральном ке­саревом сечении:

а — слизисто-мышечный шов; б — серозно-мышечный шов; в — серо-серозный шов.

чатки, брюшины) влево и кверху; в результате складка натягивается в виде «крыла». Кроме того, она имеет более белый цвет. Несколько ниже складки брюшины тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до инутритазовой фасции. Для нахождения места отслойки пузырно-ма-

312

Лекция 14

Рис. 99. Экстраперитонеальное кесарево сечение (модификация В.Н. Морозова) а — обнажение пузырно-маточной складки; б — отслаивание пузырно-маточ-иой складки от нижнего сегмента матки; в — обнажение нижнего сегмента мат­ки и выбор места разреза; 1 — складка брюшины; 2 - медиальная пупочно-ма-точная связка; 3 - латеральная пупочная связка; 4 - пузырно-маточная складка; 5 - мочевой пузырь; 6 - прямая мышца живота (левая); 7 - нижний сегмент матки;

точной складки отыскивают «треугольник», образованный сверху складкой брюшины, изнутри — пузырно-пупочной латеральной связ­кой или боковой стенкой верхушки мочевого пузыря, снаружи — реб­ром матки. Затем ножницами или пинцетом вскрывают внутритазовую фасцию и двумя пальцами проходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки.

Для наилучшего обнажения нижнего сегмента матки пальцы разво­дят в стороны, книзу и особенно кверху до места интимного прикрепле­ния брюшины к матке. «Мост», образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, зеркалом отводят влево и об­нажают нижний сегмент матки. Вскрытие нижнего сегмента матки и извлечение плода производят по методике, принятой при обычном ке­саревом сечении, но перед извлечением ребенка боковое зеркало, удер­живающее правую прямую мышцу живота, следует удалить, а зеркало, которым удерживают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря, оставить на месте, что способствует лучшему доступу к нижне­му сегменту и меньшему травмированию мочевого пузыря. На разрез на матке накладывают непрерывный однорядный (реже двухрядный) вик-риловый, дексоновый шов. Послойно восстанавливают переднюю брюшную стенку.

Снижению частоты послеоперационных осложнений способствует предоперационная санация родовых путей (пливасепт, фурацилин и др.) и проведение рациональной антибиотикопрофилактики во время операции и в течение 24 ч после нее.

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 313

Большинство исследователей считают рациональным профилакти­ческое применение антибиотиков при кесаревом сечении только у ро­жениц с высоким риском развития инфекции, а также с гестозом, ане­мией, нарушением жирового обмена и др. Сочетание нескольких факторов риска повышает возможность развития инфекционных ос­ложнений.

Наилучшими препаратами для профилактического использования следует считать пенициллины широкого спектра действия и цефало-спорины, влияющие на основных возбудителей инфекционных ослож­нений и обладающие низкой токсичностью для матери и плода. С целью предупреждения развития эндометрита, в этиологии которого большую роль играют неспорообразующие анаэробы, целесообразно эти препара­ты сочетать с метронидазолом или линкомицином либо клиндами-цином.

При абдоминальном родоразрешении антибиотики вводят рожени­цам в процессе операции после пережатия пуповины. Это обусловлива­ет создание в оперируемых тканях терапевтической концентрации пре­парата еще во время оперативного вмешательства и предохраняет плод от неблагоприятного воздействия. В ряде исследований показано, что эффективность профилактики инфекции при введении антибиотиков роженицам до и после пережатия пуповины примерно одинакова; она более выражена, чем при послеоперационном введении. Неэффектив­ность превентивного применения антибиотиков после операции объяс­няется отсутствием терапевтического уровня препаратов в тканях во время колонизации и последующего размножения в них микроорганиз­мов. Кроме того, ишемия в области швов и последующий гипертонус матки приводят к уменьшению содержания антибиотиков в опериро­ванных тканях.

Большинство исследователей рекомендуют при профилактическом применении использовать внутривенный способ введения антибиоти­ков, при котором препарат быстро достигает поврежденной ткани. Вы­сокой концентрации препаратов в тканях можно достичь и при местном применении антибиотиков с помощью ирригации или орошения полос­ти матки, слоев разреза, однако такой метод не очень популярен среди специалистов.

Практически все антибиотики, используемые для лечения эндомет­рита после кесарева сечения, в той или иной мере рекомендованы и для его профилактики. Это:

314

Лекция 14

• цефалоспорины III поколения по 1 г после пережатия пуповины, затем через 8 и (если нужно) через 16 ч внутривенно;

• фиксированные комбинации пенициллинов с ингибиторами 3-лактамаз (аугментин);

• карбапенемы (имипенем — циластатин) по 0,5 г после пережатия пуповины, затем через 8 ч внутривенно (при очень высоком рис­ке инфекции).

Выбор указанных антибиотиков для профилактики представляется оптимальным, поскольку они эффективны в отношении аэробных и анаэробных бактерий, имеют бактерицидный тип действия, хорошо диффундируют в ткани, не вызывают серьезных побочных осложне­ний.

Следует подчеркнуть: только технически правильно проведенная операция кесарева сечения независимо от методики обеспечивает бла­гоприятный исход и гладкое течение послеоперационного периода.

Ведение послеоперационного периода. По окончании операции сразу же назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч. Ввиду опас­ности гипотонического кровотечения в раннем послеоперационном пе­риоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина в 500 мл изотонического раство­ра натрия хлорида, особенно женщинам группы высокого риска разви­тия кровотечения.

В первые 2 сут после операции проводится инфузионно-трансфузи-онная терапия. Количество вводимой жидкости составляет 1000— 1500 мл.

С целью профилактики пневмонии показана дыхательная гимнасти­ка. В неосложненных случаях применять антибиотики не следует. Од­нако при опасности возникновения послеоперационных инфекцион­ных заболеваний рекомендуется назначить антибиотики широкого спектра действия.

Обезболивание в послеоперационном периоде: в 1-3-й день после операции назначают ненаркотические анальгетики: анальгин 50% — 2,0 мл, баралгин 5,0 мл 1-3 раза в сутки; при неэффективности — нар­котические анальгетики: промедол 2% 1 мл, омнопон 2% 1 мл.

В послеоперационном периоде необходимо также тщательно сле­дить за функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью стимуляции деятельности последнего на 3-й день после операции вводят внутривен­но 20-40 мл 10% раствора натрия хлорида, 0,5-1 мл 0,05% раствора про-зерина подкожно и через 30 мин ставят очистительную клизму.

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 315

Для усиления сократительной активности матки и профилактики кровотечения в послеоперационном периоде вводят подкожно 2 раза в сутки 0,5-1 мл раствора окситоцина. При недостаточном выделении ло-хий, особенно при производстве операции до начала родовой деятель­ности, за 30 мин до введения окситоцина подкожно вводят 2 мл раство­ра но-шпы.

Вставать родильнице разрешается в конце 1-х суток (при отсутствии противопоказаний), ходить — на 2-е сутки. Раннее вставание больных в послеоперационном периоде является методом профилактики пареза кишечника, нарушений мочеиспускания, пневмонии, тромбоэмболии.

В первые 2-3 сут обработку послеоперационного шва производят ежедневно 70° этиловым спиртом и накладывают асептическую наклей­ку. При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка можно разрешить кормление грудью.

На 2-е сутки после операции необходимы анализы крови и мочи, оп­ределение времени свертывания крови, а в ряде случаев — коагулограм-ма, биохимический анализ крови.

Для выяснения состояния шва, выявления возможных воспалитель­ных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5-е сутки показано УЗИ. Выписывают женщин обычно на 7-8-е сутки после операции.

В настоящее время большое внимание уделяется вопросам адапта­ции новорожденных после кесарева сечения и своевременному прове­дению им реанимационных мероприятий. У детей, извлеченных путем операции кесарева сечения в плановом порядке, вследствие снижения адаптационных способностей могут отмечаться нарушения мозгового кровообращения (энцефалопатии), системы дыхания в виде синдрома дыхательных расстройств, первичных ателектазов, аспирациоиного синдрома, транзиторного тахипноэ, а также конъюгационная желтуха. Причиной является отсутствие при плановом абдоминальном родо-разрешении необходимых плоду механических и метаболических факторов, влияющих на него в родах. В ответ в организме плода про­исходит мощный выброс гормонов стресса (адреналина, норадренали-на, дофамина и др.), помогающих ребенку преодолевать отрицатель­ные воздействия и легче переносить процесс адаптации к внеутробной жизни.

Кесарево сечение относится к интранатальным факторам риска для плода и новорожденного. Небезвредно порой само оперативное вмеша­тельство, так как можно травмировать плод при его извлечении. Не пол-

316

Лекция 14

ностыо безопасен и наркоз. Около 70% новорожденных после абдоми­нального родоразрешения нуждаются в оказании (в различном объеме) помощи, особенно при плановой операции, что дает основание рекомен­довать более широкое применение кесарева сечения (если позволяет акушерская ситуация) после начала родов.

Однако, говоря о влиянии операции на плод и новорожденного, сле­дует учитывать преморбидный фон, исходное состояние плода и нали­чие тяжелой акушерской или экстрагенитальной патологии, которые послужили показанием для абдоминального родоразрешения.

Осложнения, затруднения и ошибки при проведении операции кеса­рева сечения возможны на всех ее этапах.

При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апонев­роза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений являет­ся кровотечение из сосудов передней брюшной стенки (сосуды подкож­но-жировой клетчатки, внутренние мышечные артерии — а.а. nutriciae, а.а. epigastrica superficialis).

Нередко хирурги при рассечении передней брюшной стенки ограни­чиваются лишь наложением зажимов на кровоточащие сосуды, без их лигирования. В конце операции кровотечения после снятия зажимов, как правило, не наблюдается, однако в послеоперационном периоде кровотечение может возобновиться с образованием обширных подкож­ных гематом. Поэтому необходим тщательный гемостаз до вскрытия брюшной полости.

Кроме того, при разрезе по Пфанненштилю апоневроз рассекают ножницами, при этом нередко отмечается кровотечение в углах разреза. Его причиной при полулунном разрезе апоневроза является рассечение ветвей a. epigastrica superficialis, которые, направляясь вверх по заднему листку апоневроза и интимно прилегая к нему, достаточно широко анас-томозируют с мелкими внутренними артериями. Незамеченная травма может привести к образованию в послеоперационном периоде обшир­ных, иногда смертельных гематом, располагающихся в клетчатке между поперечной фасцией и мышцами передней брюшной стенки, а иногда занимающих и все надлобковое пространство.

При отслойке апоневроза в сторону пупка и лона нередко наблюдает­ся нарушение целости а.а. nutriciae, кровотечение из которых приводит к образованию подапоневротической гематомы. Частота подапоневроти-ческих гематом, диагностированных при УЗИ и потребовавших опорож­нения, составляет 0,76%. Поэтому при отслойке апоневроза в сторону необходимо эффективно лигировать а.а. nutriciae. Особенно тщательны и

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 317

гемостаз при вскрытии передней брюшной стенки нужен при нарушени­ях свертывающей системы крови и варикозном расширении вен.

Во всех случаях кесарева сечения в течение 1,5-2 ч после операции к области операционного поля прикладывают пузырь со льдом.

При продольном срединном разрезе кровотечения, как правило, не бывает. Определенные трудности наблюдаются при повторном чревосе­чении, особенно когда имело место несколько чревосечений. Так, если чревосечение производилось в прошлом по поводу непроходимости ки­шечника или другой хирургической патологии, то возможно интимное припаивание кишечника или сальника к передней брюшной стенке и их ранение во время операции.

Каждый акушер-гинеколог должен помнить о вероятности ранения соседних органов (мочевой пузырь, мочеточник, кишечник), и если ра­нение произошло, то вовремя диагностировать его и принять соответ­ствующие меры. Мочевой пузырь обычно повреждается при вскрытии брюшины, особенно при повторных чревосечениях, при рассечении пу-зырно-маточной складки брюшины, отсепаровке мочевого пузыря от матки при спаечных процессах, при экстраперитонеальном доступе при попытке гемостаза в связи с кровотечением, обусловленным продлени­ем разреза на сосудистые пучки или на шейку матки.

Мочеточник обычно повреждается при продлении разреза на сосу­дистые пучки, при бесконтрольном наложении кровоостанавливающих зажимов и зашивании. Для лучшей ориентации, особенно при повтор­ных чревосечениях, рекомендуется в мочевой пузырь вводить постоян­ный катетер. Во всех сомнительных случаях перед зашиванием брюш­ной полости хирургу необходимо наполнить пузырь раствором метиленового синего в изотоническом растворе натрия хлорида или ввести раствор метиленового синего внутривенно.

Рану мочевого пузыря зашивают в два ряда викрилом или кетгутом. Повреждение мочевого пузыря за последние 10 лет имело место в 0,14%, ранение кишечника — в 0,06% случаев.

Нередко травмирование мочевой системы происходит не во время операции, а при гистерэктомии после кесарева сечения.

Наиболее частым осложнением при кесаревом сечении является кровотечение, которое возникает при рассечении матки. Чтобы избе­жать его или уменьшить частоту кровопотери, необходимо избрать оп­тимальное место разреза. При корпоральном кесаревом сечении с про­дольным рассечением тела матки кровотечение всегда значительное, особенно если плацента расположена на передней стенке. Поэтому при

318

Лекция 14

необходимости рассечения матки продольным разрезом отдается пред­почтение истмико-корпоральному разрезу. После вскрытия матки при продольном разрезе его увеличение до необходимого размера вверх и вниз следует проводить ножницами под контролем двух пальцев, кото­рые вводят в полость матки, за счет чего снижается опасность повреж­дения плода и уменьшается кровопотеря.

Рациональным с анатомических позиций является поперечный раз­рез матки в области нижнего сегмента, в «бессосудистой» зоне, где менее всего травмируются анатомические структуры матки, включая и ее сосу­дистую сеть. Однако и при этом разрезе возможно кровотечение вслед­ствие ранения венечной артерии перешейка, а также при повреждении сосудов варикозно-расширенного венозного сплетения. При невозмож­ности выбрать бессосудистый участок рекомендуется пальцами или туп-фером выше и ниже предполагаемого разреза прижать стенку матки к предлежащей части плода, чем достигается сдавливание сосудов и уменьшение кровотечения. Если кровотечение не позволяет контроли­ровать глубину разреза матки, то следует далее тупо пальцами перфори­ровать матку в месте разреза, что позволяет избежать повреждения пред­лежащей части плода.

Увеличение разреза в нижнем сегменте матки в латеральные сторо­ны тупым или острым путем может привести к повреждению сосудис­того пучка и вызвать угрожающее жизни кровотечение. Иногда попе­речный разрез нижнего сегмента матки продлевается не только в латеральном направлении, но и книзу, в сторону шейки матки, под мо­чевой пузырь. Чаще всего это происходит при проведении операции в экстренном порядке, при полном раскрытии шейки матки, при низком уровне разреза на матке, низком расположении предлежащей части плода, при крупном плоде, во время поворота плода при его поперечном положении или при нарушении техники выведения предлежащей час­ти, а также при грубых манипуляциях.

После извлечения плода из матки при неотделившемся последе на углы разреза и кровоточащие верхние и нижние края раны на матке накладываются зажимы Микулича, в мышцу матки вводится 1 мл мети-лэргометрина. При невозможности отыскать кровоточащие сосуды ре­комендуется вывести матку из брюшной полости и под контролем зре­ния осуществить гемостаз.

Одно из неприятных осложнений при рассечении матки — ранение предлежащей части плода, упоминаемое в литературе лишь вскользь. К нему предрасполагают: наличие тонкого нижнего сегмента; кровоте-

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 319

чения во время разреза, матки; отсутствие околоплодных вод; наруше­ние техники вскрытия матки. Велика опасность такого ранения при об­ращении личика плода кпереди.

При кесаревом сечении могут возникать затруднения и осложнения при выведении головки плода. Они наблюдаются, когда головка нахо­дится высоко над входом в малый таз или очень низко, особенно часто — при рассечении матки поперечным разрезом в нижнем сегменте. Если головка расположена высоко над разрезом, и ее не удается низвести и извлечь, то необходимо найти ножку плода, бережно осуществить пово­рот его и извлечение. Значительную трудность представляет извлече­ние плода при низком расположении головки (большим сегментом в плоскости входа или в широкой части полости малого таза). Если не удается свободно вывести головку обычным путем, то следует помочь хирургу, подавая головку со стороны влагалища. Это значительно уменьшает травматизацию плода, вероятность продления разреза в сто­роны и ранения сосудистых пучков.

При невозможности извлечения головки плода при кесаревом сече­нии в нижнем сегменте матки поперечным разрезом допустимо рассече­ние матки кверху в виде перевернутой буквы «Т». Трудности выведения головки плода обусловлены также недостаточным по размерам рассече­нием передней брюшной стенки и недостаточной ее релаксацией (когда головка выведена уже из матки), несоблюдением техники выведения. В подобном случае необходимо продлить имеющийся или произвести до­полнительный разрез передней брюшной стенки.

На этапе удаления последа при операции могут наблюдаться различ­ные осложнения, многие из них нельзя прогнозировать заранее.

Большинство акушеров — сторонники ручного отделения плаценты и выделения последа во время операции. При ручном отделении пла­центы можно выявить: плотное ее прикрепление и приращение; перего­родку матки; двурогую или седловидную матку; истончение стенки мат­ки или ее разрыв и другие особенности.

Истинное приращение плаценты, матка Кувелера с нарушением ее сократительной функции — показания для удаления матки.

При кровотечении из перегородки в матке (особенно часто возника­ющем, если к ней прикреплялась плацента) показано иссечение перего­родки и ушивание кровоточащей поверхности.

Основным осложнением после удаления последа является кровоте­чение, которое может быть обусловлено гипо- или атонией матки, нару­шением свертывающей системы крови.

320

Лекция 14

Мероприятия для остановки кровотечения из матки после удале­ния последа:

• массаж матки;

• удаление сгустков крови;

• введение утеротонических средств в толщу миометрия и внутри­венно;

• переливание свежезамороженной плазмы;

• перевязка маточных сосудов;

• при неэффективности лечения — удаление матки.

Одно из осложнений при зашивании раны на матке — прошивание мочевого пузыря при его недостаточном отслаивании от нижнего сег­мента.

Серьезная ошибка при операции — пришивание верхнего края раз­реза нижнего сегмента матки к задней ее стенке. Такая ошибка возмож­на вследствие того, что нижний край сокращается и уходит под мочевой пузырь, особенно если разрез производится очень низко. Задняя стенка матки сокращается и выпирает в виде валика, ее принимают за нижний край раны. Чтобы избежать этого, тотчас после извлечения плода, еще до удаления плаценты, на углы раны и края разреза (верхний и ниж­ний) накладываются зажимы Микулича.

Сложен вопрос о показаниях к расширению объема операции до гис­терэктомии во время кесарева сечения и в послеоперационном периоде. Основным показанием к удалению матки являются кровотечения, не поддающиеся консервативной терапии, множественная миома матки (дегенерация миоматозных узлов), матка Кувелера с нарушением ее сократительной способности. Частота гистерэктомии после кесарева се­чения колеблется в довольно широком диапазоне — от 2,16 до 9,2%.

Дискуссионной остается проблема объема оперативного вмеша­тельства при миоме матке, которая часто сопутствует беременности. Полученные научные данные и накопленный клинический опыт поз­волили разработать показания к консервативной миомэктомии во вре­мя операции кесарева сечения. К ним относятся субсерозные миома-тозные узлы на ножке, расположение узлов в области предполагаемого разреза нижнего сегмента на матке, наличие интрамуральных крупных узлов.

Вопрос о стерилизации при кесаревом сечении решает сама беремен­ная. Основанием для такой операции служит только документально со­ответствующее заявление женщины, оформленное и поданное в пись­менной форме.

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 321

Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики различных осложнений в раннем послеоперационном периоде, среди которых наиболее часто встречаются кровотечения.

При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует ис­пользовать шанс остановки кровотечения консервативными средствами, которые включают своевременное опорожнение мочевого пузыря; на­ружный массаж матки; введение утеротонических средств внутривенно; пальцевое или инструментальное опорожнение матки (при развернутой операционной и под внутривенным обезболиванием); введение утерото­нических средств в шейку матки и внутривенно; инфузионно-трансфу-зионную терапию (свежезамороженная плазма и др.) Эффективность указанной терапии составляет 82,4%. При неэффективности показаны релапаротомия и удаление матки.

Самые неблагоприятные и опасные последствия абдоминального ро-доразрешения — гнойно-септические осложнения, которые нередко ста­новятся причиной материнской смертности после операции.

Частота послеоперационных воспалительных осложнений колеблет­ся от 3,3 до 54,3%. В структуре послеоперационной заболеваемости од­но из первых мест занимает эндометрит, при отсутствии адекватной профилактики и лечения нередко превращающийся в источник генера­лизованной инфекции.

Появление в последние годы нового поколения антибиотиков широко­го спектра действия позволяет осуществлять профилактику и эффектив­ную терапию тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений.

В настоящее время смерть от инфекции следует рассматривать как результат производства кесарева сечения при наличии противопоказа­ний, при выборе неадекватного метода операции и шовного материала, при плохой оперативной технике и недостаточно квалифицированном ведении послеоперационного периода. Общепризнанный и наилучший метод предупреждения развития инфекции после кесарева сечения — интраонерационное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (после пережатия пуповины) с последующим их вве­дением через 6 и 12 ч или 12 и 24 ч. При наличии потенциально или кли­нически выраженной инфекции пациентки продолжают получать анти­биотики в соответствии с общепринятыми методиками.

Часто материнская летальность при кесаревом сечении обусловле­на кровотечениями и несвоевременным, неадекватным по объему

! 1-1395

322

Лекция 14

оперативным вмешательством, неадекватным восполнением крово-потери; нередко — тяжелой формой гестоза, не поддающейся консер­вативной терапии (хотя непосредственные причины смерти в этих случаях — кровоизлияния в мозг, отек мозга, полиорганная недоста­точность).

Таким образом, резервами снижения материнской смертности при кесаревом сечении являются: профилактика развития гнойно-септичес­ких осложнений; адекватное анестезиологическое пособие; своевремен­ные, адекватные по объему оперативное вмешательство и восполнение кровопотери при кровотечениях; своевременное решение вопроса об аб­доминальном родоразрешении при отсутствии эффекта от консерва­тивной терапии при тяжелых формах гестоза.

Резервы снижения перинатальных потерь детей при беременности и в родах — улучшение и изыскание диагностических возможностей оценки состояния плода, повышение удельного веса плановых операций кесаре­ва сечения и снижение количества экстренных операций, а также своев­ременное оказание квалифицированной неонатологической помощи.

Важна первичная реанимация новорожденных после кесарева сече­ния. Часто акушер недооценивает значение плацентарной трансфузии и, высоко подняв извлеченного ребенка, пересекает пуповину. Иногда неверно расцененная наркозная депрессия плода становится показани­ем к неоправданному массивному применению реанимационных ме­роприятий, в том числе агрессивных.

Перенесенное кесарево сечение оказывает определенное влияние на последующую детородную функцию женщин: у них могут возникать бесплодие, привычное невынашивание, нарушения менструального цикла. Поэтому требуется своевременное и правильное техническое вы­полнение операции, правильное ведение послеоперационного периода, диспансерное наблюдение в дальнейшем.

Беременность при наличии рубца на матке нередко протекает с не­состоятельностью рубца, явлениями угрозы прерывания, плацентарной недостаточности. Беременные с рубцом на матке должны находиться под тщательным диспансерным наблюдением и заблаговременно (за 2 нед до родов) помещаться в стационар. Выбирать метод родоразре-шения этих беременных следует с особым вниманием, он до сих пор ос­тается предметом дискуссии. Самопроизвольные роды у таких пациен­ток должны вести самые высококвалифицированные специалисты, в стационаре с постоянно функционирующими анестезиологической, не­онатологической и другими службами.

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 323

Несмотря на достаточно большое количество научных разработок и практических рекомендаций по ведению беременности и родов у жен­щин с рубцом на матке, проблема весьма далека от окончательного ре­шения. Это в первую очередь относится к диспансерному наблюдению за данным контингентом беременных женщин, выявлению симптомов несостоятельности рубца на матке в различные сроки беременности, оп­тимальным срокам госпитализации при нормальном и осложненном те­чении беременности и, наконец, к методам родоразрешения женщин с рубцом на матке (повторное кесарево сечение или роды через естест­венные родовые пути).

При ведении беременных с рубцом на матке в женской консультации следует уделять особое внимание следующему. При первой же явке па­циентки на прием необходимо оценить состояние послеоперационного рубца на основании данных анамнеза, подробной выписки из родильно­го дома (где должны быть указаны методы обследования рубца в ран­ний послеоперационный период), получить сведения об исследовании рубца вне беременности (гистероскопический и ультразвуковой мето­ды). Данные о несостоятельности рубца служат основанием для преры­вания беременности в срок до 12 нед. Женщину в этом случае необходи­мо поставить в известность об осложнениях (вплоть до разрыва матки) при продолжении беременности и жизненных показаниях к прерыва­нию беременности.

Практически все акушеры допускают большую ошибку, уже с ранних сроков беременности ориентируя всех женщин с рубцом на матке на повторное оперативное родоразрешение. Как показывают проведенные исследования, роды через естественные родовые пути у таких женщин не только возможны, но и целесообразны. Повторное кесарево сечение мри полноценном рубце должно быть альтернативой самопроизвольным родам,а не наоборот.

Кроме проведения обычного акушерского обследования при после­дующих явках беременных в женскую консультацию, акушер должен об­ращать особое внимание на жалобы пациенток с рубцом на матке: в пер­вую очередь на боль, ее локализацию, характер, интенсивность, длительность, связь с физическими нагрузками; на характер выделений из половых путей (при наличии рубца нередко имеет место низкая пла-цснтация по передней стенке матки). При каждой явке обязательно про­водится пальпация рубца на матке через переднюю брюшную стенку..Легче определить состояние рубца в области тела матки, значительно труднее при локализации его в нижнем сегменте матки. В случае попе-

Gt;

324

Лекция 14

речного надлобкового разреза передней брюшной стенки пальпацию рубца затрудняют рубцовые изменения кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, высокое расположение мочевого пузыря. И тем не менее бо­лезненность при глубокой пальпации в надлобковой области (в зоне предполагаемого рубца на матке), особенно локальная, может свидетель­ствовать о неполноценности рубца, и пациентка должна быть немедлен­но госпитализирована в стационар независимо от срока беременности для более детального обследования и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Разрыв матки по рубцу, расположенному в нижнем сегменте, по мне­нию большинства исследователей, встречается во время беременности значительно реже, чем после корпорального кесарева сечения. Однако при диспансерном наблюдении за беременными с рубцом после кесаре­ва сечения необходим постоянный мониторинг состояния рубца на мат­ке, осуществляемый с 32 нед беременности с помощью УЗИ (до этого срока информативность метода минимальна), а также состояния плода, функции фетоплацентарной системы, расположения плаценты по отно­шению к внутреннему маточному зеву и рубцу.

При нормально протекающей беременности УЗИ у женщин с руб­цом на матке необходимо проводить не менее трех раз (при взятии на учет, в сроки 24-28 нед и в 34-37 нед). Эхографически оценить состоя­тельность рубца на матке до 34-36 нед беременности очень трудно. Од­нако дополнительные сведения, полученные при эхографии, могут зна­чительно помочь врачу в выборе дальнейшей тактики. Следует обратить внимание на тонус матки, состояние внутреннего зева шейки матки, место плаценгации, соответствие размеров плода данному геста-ционному сроку, высоту стояния мочевого пузыря и т.д. При угрозе пре­рывания в первой половине беременности необходима срочная госпита­лизация в стационар, где после тщательного обследования женщины назначается адекватная «сохраняющая» терапия.

Частота угрозы прерывания беременности при наличии рубца на матке, по данным различных авторов, колеблется от 16,8 до 34%. Необ­ходима тщательная дифференциальная диагностика этой патологии с несостоятельностью рубца. Уточнение диагноза должно проводиться только в условиях стационара, при динамическом наблюдении, на осно­вании клинических симптомов, данных УЗИ, эффекта от терапии, нап­равленной на пролонгирование беременности. Основным клиническим симптомом несостоятельности рубца на матке является локальная бо­лезненность в области нижнего сегмента.

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 325

При положительном эффекте от «сохраняющей» терапии пациент­ки могут выписываться из стационара под наблюдение врача женской консультации. При наличии несостоятельности рубца на матке бере­менные должны находиться в стационаре до родоразрешения. Ульт­развуковой контроль за состоянием рубца необходимо проводить каж­дые 5-7 дней.

Существенное значение в прогнозе исхода беременности у женщин с рубцом на матке имеет плацентация. При расположении плаценты по передней стенке, особенно в области рубца на матке, риск несостоятель­ности последнего очень высок. Таким женщинам необходимо уделять самое пристальное внимание, им показана плановая госпитализация в 24-28 нед беременности даже при ее благоприятном течении. Инвазия ворсин хориона сопровождается выделением протеолитических фер­ментов, разрушающих соединительную и мышечную ткань, и приводит к развитию несостоятельности маточного рубца. У таких беременных риск разрыва матки (как правило, при отсутствии симптомов, указыва­ющих на наличие риска) очень высок, чаще возникают отслойка низко расположенной плаценты, синдром задержки внутриутробного разви­тия плода, прерывание беременности.

В срочной госпитализации женщины нуждаются при расположении плаценты по передней стенке с повышенным тонусом матки, при воз­никновении тянущих болей внизу живота, приступов тошноты или сла­бости, при появлении частого или болезненного мочеиспускания. При проведении терапии, сохраняющей беременность, необходимо помнить, что ряд препаратов, содержащих ингибиторы простагландинсинтетазы (баралгин, аспирин, индометацин, триган, максиган и др.), повышает болевой порог чувствительности при угрозе разрыва матки по рубцу. Частым осложнением у беременных с расположением плаценты в об­ласти маточного рубца является развитие плацентарной недостаточнос­ти и как следствие гипоксии и гипотрофии плода. При обследовании плода необходимо контролировать соответствие его размеров данному сроку беременности, произвести допплерометрию кровотока в сосудах пуповины и аорте.

Всем беременным с рубцом на матке показана плановая госпитали­зация в срок 37-38 нед гестации. Перед направлением в стационар с каждой женщиной обсуждается вопрос о возможных методах родораз­решения. Врач должен подробно объяснить преимущества и риск как кесарева сечения, так и самопроизвольных родов. Решение о самопро­извольном родоразрешении может быть принято только при благопри-

326

Лекция 14

ятных анамнестических данных и результатах дополнительных методов исследования, при неосложненном течении настоящей беременности. Сбор анамнеза должен включать подробные данные о:

а) произведенном в прошлом кесаревом сечении; эти сведения чер­
паются из выписки из стационара, где выполнялась операция, либо из
истории родов, если предыдущее родоразрешение состоялось в этом же
учреждении;

б) исследованиях рубца на матке, проведенных вне беременности и
во время данной беременности;

в) паритете (были ли до первого кесарева сечения самопроизволь­
ные роды);

г) количестве беременностей между кесаревым сечением и настоя­
щей беременностью, их исходе (аборты, выкидыши, осложнения);

д) наличии живых детей, мертворождений и смертей детей после
предыдущих родов;

е) течении настоящей беременности.

После комплексного обследования беременной и диагностики состо­яния плода решается вопрос о методе родоразрешения.

Способы исследования состояния рубца на матке во время беремен­ности практически ограничиваются единственным — ультразвуковым сканированием. Наибольшую информативность и практическую значи­мость УЗИ приобретает с 35 нед беременности.

Разработке УЗ-критериев состоятельности рубца на матке после ке­сарева сечения посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов.

К эхоскопическим признакам несостоятельности рубца на матке, расположенного в нижнем маточном сегменте, относят не столько об­щую толщину рубца, сколько ее равномерность. Многие авторы счита­ют, что рубец, имеющий толщину более 0,4 см, можно относить к полно­ценным, менее 0,4 см — неполноценным. Рубец, где имелись локальные истончения, независимо от его общей толщины признают неполноцен­ным. Как показали исследования, несостоятельны и «толстые» рубцы. При их анатомической полноценности (общая толщина их составляла, как правило, 0,7-0,9 см) в них преобладали элементы соединительной ткани (морфологическая неполноценность), и роды у таких женщин из-за дистоции шейки матки (функциональная неполноценность) закан­чивались повторной операцией.

Очень важно согласие женщины на тот или иной метод родоразре­шения, в первую очередь на самопроизвольные роды, если они возмож-

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 327

ны. Получить согласие беременной на повторное кесарево сечение не представляет большой трудности.

Многие исследователи на основании личного опыта пришли к зак­лючению, что при состоятельном рубце на матке, удовлетворитель­ном состоянии беременной и плода роды через естественные родовые пути не только возможны, целесообразны, но и более предпочтитель­ны, чем повторное кесарево сечение. Самой важной и трудной зада­чей является отбор беременных с рубцом на матке для самопроиз­вольных родов.

Касаясь оптимальных сроков наступления последующих беремен­ностей, следует сказать, что в литературе по этому вопросу нет единого мнения. Большинство акушеров считают: беременеть и рожать женщи­не следует спустя 2-3 года после перенесенного кесарева сечения.

Изучая морфологические особенности маточных рубцов в различ­ные сроки после операции, врачи обнаружили: через 3-6 мес редко нас­тупает мускуляризация рубцов. В эти сроки, как правило, выявляются молодая грануляционная ткань, атрофия и деформация мышечных пуч­ков, резко выраженная коллагенизация аргирофильных мышечных чех­лов. Через 6-12 мес после кесарева сечения также не наблюдается пол­ной регенерации миометрия. В нем преобладают явления диффузного миофиброза. Спустя 2-3 года после операции в микропрепаратах из об­ласти рубца обнаруживаются признаки диффузного миофиброза, ог­рубление и коллагенизация аргирофильных мышечных чехлов. Подоб­ные изменения наблюдаются и в более поздние сроки после кесарева сечения. Следовательно, после оперативных родов имеет место органи­ческая и функциональная неполноценность маточной стенки.

В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к выбору метода родоразрешения на основании результатов всего комп­лекса обследования, описанного выше.

Рекомендации по отбору беременных с рубцом на матке для родов через естественные родовые пути (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2004)

• He более одного рубца на матке в нижнем маточном сегменте.

• Нормальные размеры таза.

• Отсутствие других рубцов на матке.

• Отсутствие локального истончения рубца.

• Отсутствие локальной болезненности в нижнем маточном сегменте.

• Плацентация вне области рубца.

328

Лекция 14

• Неосложненное течение первого кесарева сечения и послеопера­ционного периода.

• Плод менее 4000 г.

• Отсутствие экстрагенитальной и другой патологии, явившейся показанием к первому кесареву сечению.

• Ведение родов в крупном родовспомогательном учреждении вы­сококвалифицированным акушером.

• Возможность быстрого (10-15 мин) развертывания операцион­ной для экстренного кесарева сечения.

Состоятельный рубец на матке при отсутствии каких-либо осложне­ний беременности или экстрагенитальной патологии (самостоятельных показаний к кесареву сечению) дает основание решить вопрос о такти­ке родоразрешения в пользу родов через естественные родовые пути под тщательным клиническим и мониторным контролем и при готов­ности операционной к немедленному оперативному родоразрешению в случае развития каких-либо осложнений в родах.

Повторное кесарево сечение — технически более сложная операция. При ее выполнении в ряде случаев возникают затруднения в момент вскрытия брюшной полости, при рассечении матки, при выведении го­ловки плода или при зашивании раны матки. Они могут быть обуслов­лены наличием спаянного с подлежащими тканями кожного рубца на передней брюшной стенке, внутрибрюшинными спайками, осложняю­щими доступ к матке. Спайки возникают между маткой и передней брюшной стенкой, между париетальной брюшиной и сальником, меж­ду сальником, петлями кишечника и мочевым пузырем. После кесаре­ва сечения мочевой пузырь нередко оказывается смещенным кверху в результате особенностей перитонизации или же за счет спаечного про­цесса. В результате изменения нормальных анатомических взаимоот­ношений при повторном кесаревом сечении нередки ранения мочевого пузыря и кишечника.

Во время выведения головки, особенно крупного плода, ввиду непо­датливости и минимальной растяжимости рубцово-измененной ткани нижнего сегмента может произойти разрыв матки в одну или обе сторо­ны с повреждением сосудистых пучков, сопровождающимся массив­ным кровотечением, что влечет за собой расширение объема оператив­ного вмешательства вплоть до ампутации или экстирпации матки.

Одно из серьезных осложнений — перевязка или рассечение моче­точника при проведении гемостаза в параметральной клетчатке.

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 329

Ввиду нарушенной сократительной деятельности матки при повтор­ном кесаревом сечении нередко возникает гипотоническое кровотече­ние. Причем консервативные методы его остановки часто бывают неэф­фективными, что заставляет прибегать к перевязке маточных сосудов или удалению матки.

Высокий уровень развития послеоперационных осложнений пов­торного кесарева сечения также требует от акушера более осторожного отношения к этой операции. Частота эндометрита (в результате нару­шенной инволюции матки), а также перитонита, кишечной непроходи­мости значительно выше, чем после первого кесарева сечения.

При изучении отдаленных результатов повторного кесарева сечения установлено, что женщины спустя годы после операции предъявляют различные жалобы. У 25% из них отмечаются периодические боли в жи­воте, в области шва, поясницы. У 4,2% женщин выявлены послеопера­ционные грыжи или образование грубых сращений кожного шва с под­лежащими тканями.

Почти у половины женщин, у которых после первого кесарева сечения менструальная функция не изменилась, после повторной операции воз­никали различные нарушения в виде полименореи или олигоменореи.

Дата добавления: 2015-10-21