Мочеполовые и кишечные свищи

Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей после родов связано с неправильным ведением последних, особенно при узком тазе. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются тяжелым увечьем и делают ее инвалидом. Свищи образуются вследствие длительного сто­яния головки плода в одной плоскости (более 2 ч), в результате чего происходит нарушение кровообращения в окружающих тканях с после­дующим их некрозом. Образуются свищи на 6-7-й день после родов, т.е. после выписки из родильного дома. Кроме того, свищи могут образо­ваться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натя­жением, при ранений мочевого пузыря и кишечника во время чревосе­чения.

Послеродовые свищи

По патогенетическому признаку

По локализации

Самопроизвольные Насильственные

Пузырно-влагапищные

Уретро-влагалищные

Мочеточниково-влагалищные

Кишечно-влагалищные

286

Лекция 13

Рис. 87. Вправление выворота матки

РАСТЯЖЕНИЕ И РАЗРЫВЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА

У отдельных беременных имеет место чрезмерное размягчение соч­ленений таза (симфизит, симфизиопатия). При родах крупным или пе­реношенным плодом, родоразрешающих операциях размягченные соч­ленения начинают растягиваться, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0,5 см). При разрыве лонного сочле­нения (рис. 88) не исключены смещение лонных костей, повреждение мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом рас­тягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В суставах образу­ются кровоизлияния, в последующем может начаться воспалительный процесс.

Клинически эти осложнения вызывают появление болей в области лонного сочленения, крестца, копчика на 2-3-й день после родов, кото­рые усиливаются при разведении ног и ходьбе, нарушается походка. Могут появиться признаки воспаления в области травмы — гиперемия кожи, отек окружающих тканей.

Распознают повреждения сочленений таза при осмотре и пальпации области лонного сочленения и с помощью рентгенографии.

Допустимо консервативное лечение (покой, тугое бинтование таза, корсеты). При разрыве лонного сочленения или значительном расхож­дении костей таза требуется хирургическое вмешательство.

Родовой травматизм

289

диеты и гигиены. При незакрывшихся мочеполовых и кишечно-поло-вых свищах необходимы пластические операции, которые являются до­вольно сложными и могут быть выполнены не ранее чем через 4-6 мес после родов.

РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ ПЛОДА

Родовой травматизм плода включает следующее.

Повреждения центральной и периферической нервной системы

Экстракраниальные кровоизлияния

Интракраниальные

(внутричерепные)

кровоизлияния

Повреждение спинного мозга

Парез

лицевого

нерва

- Субапоневротическое

- Кефалогематома (2,5%)

- Эпидуральное

- Субдурапьное

- Субарахноидальное

- Внутрижелудочковое

- Внутримозжечковое

- Смешанные

Повреждение

плечевого

сплетения

(1 на 500-1000)

Повреждения скелета и мышц

Перелом	Перелом
ключицы	плечевой
(Э на 1000)	кости

Перелом Перелом Мышечные

бедренной костей повреждения

кости черепа

10-1395

- Линейный Повреждение

- Вдавленный m.sternocleido-

- Затылочный mastoideus остеодиастаз

288

Лекция 13

Основное клиническое проявление свищей — это либо выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, либо выделение газов и жидкого кала, всегда сопровождающиеся местной воспалительной ре­акцией во влагалище.

Рис. 89а. Пузырно-влагалищные свищи

т,

I lit я

Рис. 896. Уретро-вагинальные свищи

Диагностируют мочеполовые свищи путем осмотра влагалища и шейки матки с помощью зеркал и цистоскопии, кишечно-половые — также при осмотре влагалища с по­мощью зеркал, пальцевого ректаль­ного исследования и при ректоско­пии и ирригоскопии.

Мелкие влагалищно-прямоки-
У<-..,:;.^У щечные свищи могут закрыться сами

Рис. 89в. Пузырно-маточные свищи ^ПР^И соблюдении соответствующей

Родовой травматизм

291

В этиологии кефалогематомы имеет значение смещение кожи по от­ношению к костям черепа, иногда возникающее при родах. Акушерские пособия — наложение щипцов и особенно применение вакуум-экстрак­тора — увеличивают вероятность возникновения кефалогематомы. Не исключено влияние повышенной кровоточивости вследствие дефицита витамина К и патологии сосудистой стенки. Частота кефалогематом сос­тавляет 1-2,5% при всех родах. Иногда кефалогематома возникает при отсутствии родовой травмы; так, при анализе 37 100 кесаревых сечений Alexander и соавт. (2005) обнаружили 0,3% частоту кефалогематом.

Кефалогематома представляет собой ограниченное опухолевидное образование мягкоэластической консистенции, которое обычно выяв­ляется на 2-3-и сутки после рождения по мере спадения родовой опу­холи, обусловленной отеком мягких тканей и кровоизлиянием в под­кожную клетчатку. В течение ближайших дней кефалогематома может увеличиваться, достигая размеров небольшого яблока (до 150-200 мл крови). Характерными признаками кефалогематомы, кроме флюктуа­ции, являются плотный кратерообразный валик по ее краям за счет уп­лотненной надкостницы, а также то, что она никогда не переходит за границы швов на другие кости.

Наличие кефалогематомы при обычном ее течении заметно не ска­зывается на общем состоянии: гематома подвергается спонтанному рас­сасыванию в течение 6-8 нед. В это время она определяется при паль­пации как неравномерное уплотнение, уменьшающееся в размерах. В отдельных случаях возникает нагноение гематомы, чаще — при ссади­нах или царапинах в этой области. Нагноение проявляется как местны­ми симптомами воспаления (гиперемия, инфильтрация), так и общей реакцией организма (повышение температуры, ухудшение аппетита, беспокойство или вялость).

Иногда кефалогематома подвергается обызвествлению и окостенению. В этих случаях образуется деформация соответствующей кости, рентгеноло­гически проявляющаяся ее утолщением на месте бывшей кефалогематомы.

Дифференциальную диагностику проводят с родовой опухолью, кото­рая имеет тестоватую консистенцию, распространяется за границы швов на другие кости и не флюктуирует, исчезая обычно в первые 2-3 дня. Мозговые грыжи располагаются на границе костей в области швов, уве­личиваются при напряжении и плаче, нередко пульсируют, в отличие от кефалогематомы. Если имеется перелом кости черепа, кефалогематома распространяется за фаницы швов. При напряженных кефалогематомах

ю*

290

Лекция 13

В понятие «родовая травма» входят повреждения плода, которые возникают исключительно во время родового акта в результате механи­ческой травмы.

Повреждения центральной и периферической нервной системы — это экстракраниальные и интракраниальные кровоизлияния, контузия мозга, контузия мозжечка, повреждения спинного мозга и перифери­ческой нервной системы.

Экстракраниальные кровоизлияния. Выделяют три главных вари­анта экстракраниальных кровоизлияний:

• родовая опухоль с геморрагическим пропитыванием или подкож­ной гематомой;

• субапоневротическое кровоизлияние;

• кефалогематома.

СУБАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Субапоневротическое кровоизлияние — кровоизлияние ниже апо-невротического покрытия скальпа и соединения лобного и затылочного компонентов затылочно-лобной мышцы. Кровь может распространяться ниже апоневроза и проникать в анатомические подкожные пространства шеи. Кровоизлияние обусловлено комбинацией внешнего сдавления и тянущих сил при оказании акушерских инструментальных пособий.

Субапоневротическое кровоизлияние представляет собой относи­тельно твердое, флюктуирующее образование, увеличивающееся после рождения и переходящее в подкожные ткани задней поверхности шеи. При субапоневротическом кровоизлиянии могут наблюдаться призна­ки острой кровопотери и нарастающей гипербилирубинемии. По окон­чании острой стадии повреждение самопроизвольно разрешается в те­чение 2-3 нед.

---

Дата добавления: 2015-10-21