Разрывы промежности и влагалища

Разрывы промежности являются наиболее частым видом акушер­ского травматизма и встречаются в 7-15% всех родов, причем у перво­родящих они наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.

Наиболее распространенными причинами разрывов промежности являются следующие:

1) ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, остав­шиеся после предыдущих родов, а также высокая промежность;

2) прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях: переднеголовном, лобном, лицевом;

3) оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-
экстракция);

4) анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при кото­ром происходит быстрое прорезывание головки, и инфантильный, при котором наблюдается узкий лонный угол;

5) крупный плод;

6) быстрые и стремительные роды;

266

Лекция 13

7) неправильное оказание акушерского пособия — преждевременное разгибание и прорезывание головки.

Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насиль­ственными. К самопроизвольным относят разрывы, возникающие неза­висимо от внешних воздействий, а к насильственным — разрывы, воз­никающие вследствие неправильного ведения родов или в связи с родоразрешающими операциями.

Разрыв промежности может начинаться с разрыва задней или боко­вой стенок влагалища, но чаще начинается с разрыва задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку влагалища. Разрыву промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе разрыва и выражающиеся в значительном выпячивании про­межности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Появление этих признаков связано сначала со сдавлением вен и затруднением венозно­го оттока, а затем — с анемизацией тканей вследствие сдавления арте­рий. Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, и происходит разрыв промежности. При по­явлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или сре­динный разрез ее — перинеотомию, или боковой разрез (при низкой промежности) — эпизиотомию, так как ровные края резаной раны за­живают лучше.

В англоязычной литературе вместо термина «перинеотомия» ис­пользуется название «эпизиотомия», при этом различают срединную (перинеотомия), латеральную и срединно-латеральную эпизиотомию.

В настоящее время предпочтение отдается срединно-латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосудисто-нервные образо­вания травмируются минимально и не повреждаются большая железа преддверия и ее протоки. Латеральная эпизиотомия не используется из-за выраженной травматичности и показана только в тех случаях, ког­да другой вид разреза невыполним.

При срединно-латеральной эпизиотомии разрез производят под уг­лом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, стенку влагалища, фас­ции и мышцы (луковично-губчатую, поверхностную и глубокую попе­речные мышцы промежности, реже — мышцу, поднимающую задний проход).

Разрез при перинеотомии проходит по средней линии промежности, где имеется минимальное количество сосудов и нервных окончаний.

Родовой травматизм

267

Разрез легко заживает. Если протяженность разреза увеличивается бо­лее чем на 3,5 см от задней спайки, то он может перейти на прямую киш­ку и привести к разрыву промежности III степени.

Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением разрывов промежности, но могут наблюдаться и изолированные разрывы влага­лища. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты кетгутовыми шва­ми. Иногда разрывы влагалища глубокие и проникают до околовлага­лищной и даже околоматочной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфи­цирование.

Различают три степени разрыва промежности: I степень — наруша­ется целость только задней спайки; II — нарушается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки; III — кроме вышеперечисленного, происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки пря­мой кишки.

Редкой формой разрыва промежности является центральный раз­рыв. В этих случаях ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не страдают, а рвутся ткани, лежащие между ними. В результате плод может родиться через образовавшееся отверстие, а не через поло­вую щель.

При разрывах промежности в большинстве случаев возникает уме­ренное кровотечение, но при III степени разрыва и особенно при вари­козном расширении вен кровотечение может быть профузным. Разры­вы промежности легко инфицируются и порой становятся источником послеродовых септических заболеваний.

Технически неправильное восстановление целостности промежнос­ти способствует в дальнейшем опущениям и выпадениям женских по­ловых органов, а при III степени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться влагалищно-прямокишечный свищ.

Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении ана­томических взаимоотношений тканей путем наложения швов.

Зашивание разрывов промежности производится после рождения последа и осмотра (а при необходимости и зашивания) шейки матки и стенок влагалища. Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовка one-

268

Лекция 13

рационного поля и рук хирурга и ассистентов выполняется по приня­тым в хирургии правилам.

При I и II степенях разрыва зашивание проводят под внутривенной, местной инфильтрационной или пудендальной анестезией новокаином, при III степени показано общее обезболивание (для полного расслабле­ния сфинктера прямой кишки).

Техника операций при разрывах промежности

При разрыве I степени разрыв промежности обнажают при помощи влагалищных зеркал. На верхний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Накла­дывают зажимы на края раны в области перехода слизистой влагалища в кожу промежности. Рану раскрывают, высушивают тампонами и ос­матривают. Размозженные участки краев раны иссекают. Затем на рас­стоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные швы рассасываю­щимся материалом (кетгут, викрил, дексон) на слизистую влагалища. Причем иглу необходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае будут оставаться пространства, где скапли­вается кровь, мешающая заживлению. Края кожной раны соединяются подкожным косметическим швом (кетгут, викрил, дексон), в редких случаях — отдельными шелковыми швами. Линия швов обрабатывает­ся йодом или йодонатом.

При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгуто­вый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища. Затем несколь­кими отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежности (леваторопластика). Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.

Применяют также методику послойного зашивания раны промеж­ности путем наложения непрерывного кетгутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут или нити из синтетического расса­сывающегося материала на атравматичных иглах (дексон, викрил).

Зашивание раны промежности можно производить по методу Шуте (1959) нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте в толще промежности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение; узлы на промежности отпадают самостоя­тельно.

Родовой травматизм

269

Рис. 75. Зашивание разрыва промежности III степени: а — наложение швов на стенку прямой кишки; б, в — наложение швов на сфинктер прямой кишки; г — наложение швов на мышцы промежности; л — конечный этап (восстановлена кожа промежности).

Зашивание разрыва III степени (рис. 74, 75) является ответственной операцией, требующей точной ориентировки и высокой оперативной техники, поэтому она должна производиться опытным хирургом. Сна-

270

Лекция 13

чала зашивают стенку прямой кишки отдельными рассасывающимися синтетическими швами без захватывания слизистой кишки. Затем отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшива­ют их полигликолидом. Далее накладывают швы в том же порядке, что и при разрывах II степени.

В послеоперационном периоде поверхность швов обрабатывают крепким раствором перманганата калия или йодной настойкой. Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или де­фекации.

При разрывах промежности I—II степени на 3-й день родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности в области швов применяют пузырь со льдом или физиолечение (терапевтический лазер и ультразвук и др.).

При разрывах III степени в течение первых 6 дней родильница полу­чает жидкую пищу, антибактериальную терапию и вазелиновое масло. Слабительное дают на 6-й день после родов, затем снимают швы.

Дата добавления: 2015-10-21