Интракраниальные (внутричерепные) кровоизлияния

Основные их типы приведены в табл. 19.

Внутричерепные родовые травмы сопровождаются не только раз­личными по локализации и по объему кровоизлияниями, очагами ише­мии и деструкции вещества головного мозга, но и, что более характерно для патологии такого рода, механическими повреждениями костей че­репа, твердой мозговой оболочки и ее производных (венозные синусы, намет мозжечка). Снижение частоты тяжелых операций наложения акушерских щипцов и изменение тактики при тазовых предлежаниях способствовало уменьшению частоты внутричерепных кровоизлияний травматического генеза. Клиническая картина характеризуется нарас­танием неврологической симптоматики сразу после родов, нарушения­ми сознания, судорожным синдромом, опистотонусом, нарушениями дыхания, сосудистыми нарушениями и др. Для диагностики можно ис­пользовать УЗИ, магнитно-резонансную и компьютерную томографию.

Внутричерепные кровоизлияния при родовой травме могут быть эпидуральными (рис. 90), субдуральными (рис. 91), субарахноидальны-ми и внутримозговыми.

294

Лекция 13

Эпидуральное кровоизлияние — между твердой мозговой оболочкой и надкостницей на внутренней поверхности черепа — встречается ред­ко, в основном у доношенных и переношенных новорожденных, почти всегда сочетается с линейными переломами костей черепа (обычно при неправильном наложении щипцов).

Субдуральное кровоизлияние локализуется между твердой и пау­тинной мозговыми оболочками (над поверхностью больших полуша­рий, в верхней продольной щели, на основании полушарий, в задней че­репной ямке). Субдуральные кровоизлияния вследствие разрывов дупликатур твердой мозговой оболочки и крупных вен являются самы­ми частыми видами внутричерепной родовой травмы.

Субарахноидальное кровоизлияние локализуется под паутинной оболочкой. Часто сочетается с субдуральными гематомами, проявлени­ями контузии или сотрясения головного мозга.

Повреждения спинного мозга при перерастяжении и кровоизлиянии вследствие чрезмерных тракций или ротации при родоразрешении час­то сочетается с переломом позвоночника. Возможно при ротации голов­ки щипцами, а также при травматичных родах в тазовом предлежании. Доминирующими при острой травме являются эпидуральное и интрас-пинальное кровотечения.

Разновидности «акушерских» параличей.

• Паралич Эрба («верхний» паралич) при травме С5-С6: отсут­ствуют движения в плечевом суставе, движения в локтевом сус­таве и кисти сохранены.

• Паралич Клюмпке («нижний» паралич) при травме С7-ТЫ: дви­жения в плечевом суставе сохранены, движения в локтевом сус­таве и кисти отсутствуют.

• Тотальный паралич при травме всего сплетения: отсутствуют движения в плечевом, локтевом суставах и кисти.

Повреждения плечевого сплетения — относительно частая родовая травма (1 на 500-1000 своевременных родов). Парез Эрба-Дюшенна характеризуется повреждением на уровне С5-С6, иногда С7 (верхние отделы), парез Клюмпке — повреждением на уровне С7-Т1. Основная причина — дистоция плечиков в родах, иногда осложнение возникает при родах в тазовом предлежании.

Парез лицевого нерва: частота осложнения — 1-7,5 на 1000 своевре­менных родов; обычно возникает после наложения акушерских щип­цов, но иногда и после самопроизвольных родов.

Родовой травматизм

295

Повреждения скелета и мышц.

Перелом ключицы (наиболее часто встречающаяся форма родовой травмы) обнаруживается сразу после рождения плода по наличию кре­питации в области ключицы и ограничению активных движений руки. Частота переломов ключицы составляет 3,3-18 на 1000 живорождений и составляет 9 на 1000 родов через естественные родовые пути, при этом не выявлено каких-либо специфических факторов, изменение которых позволило бы избежать этого осложнения. Лечение — фиксирующая повязка на плечевой пояс и руку. К концу 2-й недели жизни ребенка ключица срастается.

Перелом плечевой кости (обычно по типу «зеленой ветки») встреча­ется очень редко, обычно при дистоции плечиков при головном предле-жании или при затрудненном рождении ручек при тазовом предле-жании.

Перелом бедренной кости наблюдается относительно редко, обычно при тазовом предлежании.

Переломы костей черепа обычно происходят при форсировании ро-доразрешения при наложении акушерских щипцов, иногда при само­произвольных родах или кесаревом сечении (при трудном извлечении низко стоящей головки). Различают три основных вида переломов кос­тей черепа у новорожденных: 1) линейный перелом; 2) вдавленный пе­релом; 3) затылочный остеодиастаз.

Мышечные повреждения: возможно повреждение т. sternocleido-mastoideus, обычно при родах в тазовом предлежании или при внутрен­нем повороте плода. Латеральная гиперэкстензия мышцы, достаточная для ее разрыва, происходит при прохождении последующей головки через крестцовый мыс. По мере роста ребенка голова постепенно нак­лоняется к стороне повреждения, так как поврежденная мышца менее эластична.

Лекция 14

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В СОВРЕМЕННОМ

АКУШЕРСТВЕ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

С РУБЦОМ НА МАТКЕ

Кесарево сечение — родоразрешающая операция: извлечение жиз­неспособного плода и последа путем разреза матки. Это наиболее расп­ространенная родоразрешаюшая операция в современном акушерстве.

Кесарево сечение в полостной хирургии — одна из самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии она прошла много эта­пов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. Кесарево сечение по частоте выполнения превосходит все остальные полостные операции, даже аппендэктомию и грыжесечение вместе взя­тые. Так, например, в России оно производится с частотой 13,1%. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота кесарева сечения в пределах 12-18%. Частота этой операции в США на 2002 г. составила 26,1%, самый высокий показатель из когда-либо отмеченных в США. За последние 10 лет число операций возрос­ло приблизительно в 1,5-2 раза.

В глубокой древности кесарево сечение производили по велению ре­лигиозных законов у умершей во время родов женщины, так как погре­бение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли ке­сарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.

В конце XVI — начале XVII в. эту операцию стали производить и у живых женщин. Первые достоверные сведения о ее выполнении немец­ким хирургом I. Trautmann относятся к 1610 г. Известный французский акушер Francois Mauriceau в то время писал, что «производство опера­ции кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доан-тисептический период в акушерстве. Тогда еще не существовало разра­ботанных показаний и противопоказаний к операции, не применялись обезболивание, после извлечения плода стенку матки не зашивали. Че­рез незашитую рану содержимое матки попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, становившиеся причиной летальности.

Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение беременных... 297

Оперированные женщины погибали в 100% случаев от кровотечения и септических заболеваний.

В России первая операция кесарева сечения произведена в 1756 г. Эразмусом, вторая — в 1796 г. Зоммером, обе с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А.Я. Крассовского) в России было осуществлено всего 12 кесаревых сечений.

Применение в акушерстве асептики и антисептики различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20%. Поэтому показания к этой операции стали постепенно расширяться, и она в последующем проч­но вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Существует по крайней мере три объяснения происхождения терми­на «кесарево сечение».

1. Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь.

2. Название операции взято из свода законов легендарного римского царя Нумы Помпилиуса, жившего в VIII в. до н.э. (lex regia, а в эпоху императоров — lex caesarea). В числе прочих в своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, выре­зали ребенка до ее погребения (sectio caesarea; немецкое название «Kaiserschnitt»).

3. «Кесарево сечение» — неправильный перевод термина «sectio cae­sarea». Слово «caesarea» происходит от ah utero caeso (Плиний). Дети, появившиеся на свет с помощью этой операции, назывались «caeson.es», что означает «вырезанные». Слово sectio происходит от глагола seco — рассекать, а слово caesarea является однокоренным со словами caesura, excisio, circumcisio и происходит от глагола caedere — вырезать. Таким образом, точный перевод «sectio caesarea» должен звучать как «выреза­ющее сечение» (тавтология).

Одна из особенностей современного акушерства — расширение по­казаний к кесареву сечению за счет развития и совершенствования аку­шерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, служ­бы переливания крови, фармакологии, асептики и антисептики, применения новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и других факторов.

Причины роста частоты кесарева сечения (рис. 92, 93) следующие: увеличение числа первородящих старше 30 лет; внедрение в акушер­скую практику современных диагностических методов исследования состояния матери и плода во время беременности и в родах; расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании, тяжелых фор-

298

Лекция 14

1951 1956 1961 1966 1971 1976 1981 1986 1991 1996

Дата добавления: 2015-10-21