Острый холецистит

Среди основных форм острого живота острый холецистит по общему количеству больных занимает второе место, уступая лишь острому аппендицита. Болеют преимущественно женщины (90%). Возраст разный, старше 30-40 лет - 80%. У детей отмечается редко.

Под термином «острый холецистит» следует понимать ситуацию, когда у больного впервые в жизни или страдающего хроническим (калькулезным) холециститом возникает приступ с характерной клинической картиной. Холецистит объединяет все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков. В развитии острого холецистита ведущую роль играет фактор застоя, усугубляющийся присоединением инфекции на фоне нарушения химического состава желчи. Причиной могут быть острая непроходимость пузырного протока (камень или его перегиб), набухание слизистой, посторонние предмета (аскариды), а следствием - развитие гипертензии в пузыре.

Классификация

острого холецистита А.М. Джавадян и Л.Б. Крылова (1976 г.):

I. Неосложненные холециститы:

• катаральный (простой) холецистит (калькулезный или бескамений), первичный и обострение хронического;

• деструктивный (калькулезный или бескамений), первичный или обострение хронического: флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный.

II. Осложненные холециститы:

• обтурационный (водянка, флегмона, эмпиема, гангрена пузыря);

• прободной (местный или разлитой перитонит);

• острый, осложненный поражением желчных протоков: а) холедохолитиаза, холангит б) структура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска;

• острый холецистопанкреатит;

• острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.

Клиника острого холецистита

Клиника острого холецистита зависит от изменений в желчном пузыре, длительности заболевания, наличия осложнений и реактивности организма. Вовлечение в воспалительный процесс органов, окружающих желчный пузырь (печень, желудок, желчные протоки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), накладывает отпечаток на клиническую картину и течение.

Острый холецистит протекает бурно, возникает внезапно, после погрешности в диете (прием жирной, жареной, соленой пищи и т.д.), но ему предшествует длительно существующая желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, иррадиирующими в область правого плеча и лопатку, в правую надключичную область.

Рвота наблюдается у 60% больных и чаще всего бывает многократной. Обильная или скудная рвота никогда не приносит облегчения. Характерно чувство горечи во рту. Температура тела повышается до 38-39 ° С, иногда с ознобом.

У лиц пожилого и старческого возраста тяжелый деструктивный холецистит может протекать с небольшим повышением температуры тела и лейкоцитозом.

Общее состояние больных значительно страдает. Аппетит исчезает, появляются отвращение к любой пище, жажда, сухость во рту. Эти явления выражены при деструктивных формах острого холецистита с различными осложнениями.

Во время приступа больной находится лежа на правом боку, но может принимать другое положение.

Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре тела, при деструктивном и перфоративном с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100-120 ударов в 1 мин.

Артериальное давление чаще понижено и только при болевом шоке, развивается на высоте приступа острого холецистита, может быть резко сниженным.

Дыхание немного ускоренно и поверхностно. Язык суховат, обложен белым или коричневым налетом.

При пальпации живота определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение передней брюшной стенки. Оно может быть выражено по-разному, но никогда не достигает состояния «доскообразный живота». В 60% больных удается прощупать немного увеличенную печень, выступающую из-под края реберной дуги, и в 85-92% - увеличенный, болезненный желчный пузырь.

Препятствовать пальпации желчного пузыря при остром холецистите может:

• интенсивное напряжение брюшных мышц;

• чрезмерное развитие подкожной клетчатки;

• низкое расположение реберной дуги.

Важное значение имеет симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге).

Симптом Мерфи - больной не может сделать глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье.

Симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность при пальпации в правой надключичной области в точке, расположенной между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В начальных стадиях заболевания можно определить увеличенный, напряженный желчный пузырь. При тяжелом деструктивном холецистите отмечается резкая болезненность при поверхностной пальпации в правом подреберье. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз, при желтухе - гипербилирубинемия.

Острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым, в течение 1-2 суток, развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Трудности распознавания острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста обусловлены как измененной реактивностью, так и наличием в них сопутствующих заболеваний. Если у всей группы больных с острым холециститом резкие боли в животе отмечены в 68%, то у старых - в 7,5% случаев. Тупые боли в животе наблюдаются в 93% случаев.

Сопутствующие заболевания, затрудняющие диагностику, разнообразны: нарушения мозгового кровообращения, заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма сердца). Желчная колика, как правило, развивается при существовании камня в желчном пузыре. В 74% желчная колика заканчивается развитием воспаления.

Причиной возникновения желчной колики является острая обструкция оттока желчи из желчного пузыря камнем, вклинившегося в пузырный проток. Нарушение оттока желчи вызывает сокращение мышц пузыря и вызывает сильные боли.

Отмечаются боли различной интенсивности в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, многократная рвота, не приносящая облегчения. Пальпаторно при мягком животе часто определяется увеличенный желчный пузырь. Отсутствие пузыря связана со склерозом его стенок. Температура нормальная.

Возможна комбинация острого холецистита и механической желтухи.

Желтуха является одним из частых симптомов различных заболеваний печени и желчевыводящих путей. Диагностические трудности приводят к тому, что больные паренхиматозной желтухой могут находиться в хирургических отделениях, а механической - в инфекционных.

Желтухи механического происхождения вызывают значительные изменения в печени, сердце, почках.

Обтурационную желтуху вызывают наиболее часто желчнокаменная болезнь, воспалительные и рубцовые поражения желчных протоков, опухоли.

Причиной механической желтухи при желчнокаменной болезни являются камни желчных протоков. Как правило, в пролив попадают камни из желчного пузыря.

Симптомы. Боль очень интенсивная (печеночная колика) с типичной иррадиацией в спину, правую лопатку, плечо.

Возникновению боли предшествует погрешность в диете.

Чувство тяжести, распирания, рвота. Через 12-24 ч появляется желтушность склер и кожи. Моча темная, стул светло-серой окраски (ахоличный). У больных возникает кожный зуд. При длительных желтухах на коже есть расчесы.

При осмотре живота отмечается напряжение мышц брюшной стенки, увеличение печени, край ее тупой, болезненный. При глубокой пальпации определяется болезненность в области желчного пузыря и в эпигастрии.

Присоединившийся холангит обусловлен вспышкой инфекции в желчных протоках и проявляется высоким подъемом (до 39-40 ° С) температуры, ознобами, проливным потом.

В отличие от холедохолитиаза желтуха развивается медленно, постепенно прогрессируя, кожа имеет оливково-зеленый цвет. Постоянные боли возникают позже. В дожелтушном периоде беспокоят утомляемость, похудание, слабость. Страдают чаще мужчины. При осмотре живота определяется увеличенная, малоболезненная печень.

При опухолях головки поджелудочной железы можно пропальпировать увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

Острый холецистит у детей

Из условий, способствующих возникновению воспалительного процесса в желчном пузыре у детей, наиболее частыми являются застой желчи в пузыре, внедрения паразитов и проникновение инфекции энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем.

Для инфекционного холецистита характерно острое начало заболевания, чаще всего связано с той или иной болезнью, перенесенной ребенком (ангина, инфекционный гепатит, катар верхних дыхательных путей). В животе появляются приступообразные боли.

Старшие дети жалуются на боль в правом подреберье, а затем по всему животу, но больше справа. У детей младшего возраста определить локализацию болей не удается. Повышается температура, отмечается субэктеричность склер.

При пальпации живота отмечается напряжение в правом верхнем квадранте. Печень болезненная, увеличена в размерах. Положительные симптомы раздражения брюшины. В период обострения - лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия.

При флегмонозный и гангренозном видах клиническая картина характеризуется более выраженными симптомами: боли носят резкий характер, рвота, высокая температура. Состояние больного тяжелое, выраженные симптомы интоксикации, язык сухой. Живот равномерно вздут, напряжение мышц брюшной стенки по всей правой половине.

Дуоденальное зондирование позволяет дифференцировать инфекционный холецистит от лямблиоза.

Хирургический метод лечения острого холецистита у детей применяют редко. Это связано с тем, что деструктивные формы воспаления желчного пузыря в детском возрасте являются исключением, так же как и камни желчных путей. В редких случаях прибегают к оперативному вмешательству.

Дифференциальная диагностика острого холецистита

Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать от почечной колики, острого панкреатита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и острого аппендицита.

Почечная колика, в отличие от приступа острого холецистита, характеризуется возникновением острой боли в поясничной области с иррадиацией вниз - в область половых органов, бедро, а также развитием дизурических расстройств. Температура нормальная, лейкоцитоз отсутствует. Изменения со стороны брюшной полости при почечной колике отмечаются редко.

В тяжелых случаях почечной колики, при камнях мочеточника, могут появиться вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки и повторная рвота.

При почечной колике отмечается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

В анализе мочи при заболеваниях почек находят эритроциты, лейкоциты, соли.

Острый аппендицит при высокой локализации червеобразного отростка может симулировать острое воспаление желчного пузыря.

Острый холецистит протекает с повторной рвотой желчью, характерной иррадиацией болей в правую лопатку, плечо. Острый аппендицит характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием гнойного перитонита.

Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки, главным образом прикрытые, можно неправильно диагностировать как острый холецистит.

Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза, наличие ранее перенесенных приступов холецистита и желчнокаменной болезни.

Острый холецистит протекает с повторной рвотой, иррадиацией болей в плечо, лопатку, повышенной температурой, лейкоцитозом.

Прикрытые перфорации протекают с острым началом и выраженной напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; отмечается локальная боль в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки, что не характерно для острого холецистита.

Диагноз облегчается при наличии свободного газа в брюшной полости, что характерно для перфорации язвы.

Острый панкреатит протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией, парезом кишок. В области желудка характерная боль, присутствует неукротимая рвота.

Повышенное содержание диастазы в крови и моче характерно для острого панкреатита.

Возможна комбинация острого холецистита и механической желтухи вследствие обтурации камнем общего желчного протока (описано выше).

Для дифференциальной диагностики между холециститом и вирусным гепатитом имеет значение определение активности трансаминаз в сыворотке крови. При легких формах вирусного гепатита активность трансаминаз возрастает в 10 раз, при тяжелых - в 40 раз. Выраженный подъем АлАТ.

Диагностика острого холецистита

• Обзорная рентгенография правой реберной области. В 10-70% случаев при остром холецистите определяются рентгеноконтрастные камни, тень увеличенного желчного пузыря.

• Пероральная холецистография неэффективна, желчный пузырь обычно не контрастируется через блокаду пузырного протока.

• Внутривенная холецистохолангиография.

• Инфузионно-Капельная холецистохолангиография способствует более быстрому и точному установлению диагноза, облегчает выбор лечебной тактики.

• УЗИ.

• ЭРХПГ (ендоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

• лапароскопия.

Лапароскопия позволяет уточнить диагноз, оценить степень деструкции желчного пузыря, выразительность перитонита, провести ряд лечебных мероприятий.

Лабораторная диагностика острого холецистита

• Общий анализ крови и мочи.

• Общий белок.

• Билирубин.

• Трансаминаз.

• Щелочная фосфатаза.

• Сулемовая проба.

• Протромбин.

• Определение активности аминотрансфераз.

• Сахар крови.

Лечение острого холецистита

При установлении диагноза «острый холецистит» больного следует госпитализировать в хирургическое отделение. Лечение дома или в терапевтическом отделении недопустимо. Перед транспортировкой можно ввести спазмолитики (0,2%-ный раствор платифиллина, атропин, нитроглицерин и т.д.). После подтверждения диагноза всем больным предлагается немедленная операция. Выбор метода лечения зависит от тяжести приступа, выраженности симптомов воспаления, характера осложнений.

Консервативная терапия при остром холецистите направлена ​​на улучшение или восстановление оттока из желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, снятия воспалительных явлений интоксикации, коррекции различных нарушений (диабет, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма).

Снятие спазма из мышечного гнета пузырного протока и терминального отдела холедоха. Введение спазмолитиков (но-шпа, атропин, платифиллин, нитроглицерин). Новокаиновая блокада круглого связывания печени и паранефральная блокада. Внутривенно капельно - 0,25%-ный раствор новокаина, 200 мл.

Дезинтоксикационная терапия (5%-ный раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез).

Для профилактики печеночной недостаточности назначаются кокарбоксилаза и аскорбиновая кислота.

При нарушении сердечного ритма или хронической коронарной недостаточности показано применение панангина.

Антибиотики сначала не назначаются. Они показаны при деструктивных формах холецистита, перитонита.

Хирургическое лечение острого холецистита

Оперативные вмешательства при остром холецистите делятся на экстренные, срочные и отсроченные операции.

Экстренные операции проводятся в течение первых суток с момента поступления (перфоративний холецистит, перитонит и при тяжелой нарастающей интоксикации в связи с желтухой, гнойным холангитом).

Срочную операцию делают в течение 24-48 ч с момента вступления, если начатая консервативная терапия оказалась неэффективной.

Отсроченные операции проводятся через 2-3 недели после острого приступа и консервативного лечения.

Основной операцией при остром холецистите является холецистэктомия. Операция по поводу острого холецистита имеет целью ликвидировать очаг воспаления в брюшной полости, восстановить проходимость желчных путей.

Холедохотомия (вскрытие холедоха)

Показания: наличие желтухи, камни в желчном протоке, сужение желчных протоков, широкий холедох диаметром 1,5 см, наличие мелких камней, желтуха в анамнезе.

Холедоходуоденастомия

Показания: широкий холедох, стриктуры, неудаляемый, вклиненный в большой дуоденальный сосок камень, мелкие камни общего желчного протока, холангит

При очень тяжелом состоянии больных производят Холецистостомия.

Питание после операции начинается на 2-3 день. С 4-5 дня после операции разрешается садиться, а затем вставать.

Семейному врачу необходимо запомнить, что ранняя госпитализация является непременным условием успешного лечения больных с острым холециститом. При острых болях в животе не следует вводить обезболивающих средств. Назначение морфия противопоказано.

Задержка с госпитализацией больного опасна тем, что в первые сутки после начала острого холецистита в ткани печени выявляются дистрофические изменения.

Больных с обтурационной желтухой следует госпитализировать ранее.

Фитотерапия при желчнокаменной болезни возможна лишь при отсутствии осложнений, если нет прямых показаний к оперативному лечению. Применяют барбарисы, бессмертник, землянику, кукурузные рыльца, крушина, пижма, чистотел, корень шиповника и т.д.

Дата добавления: 2015-10-13