Локальные распространенные гнойно-воспалительные процессы органов брюшной полости и брюшины. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение

Диагностика

Диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является неотложной. На догоспитальном этапе обследования острое заболевание органов брюшной полости не всегда удается распознать достаточно точно и быстро. Наблюдение за больным в течение долгого времени для уточнения диагноза недопустимо. Это неизбежно приводит к осложнениям, среди которых - перитонит, омертвление органов тканей, невосполнимая кровопотеря.

На догоспитальном этапе семейный врач не располагает рядом дополнительных методов исследования, без которых уточнение диагноза крайне затруднено и неосуществимо; невозможно оказать больному в полном объеме необходимую помощь до уточнения диагноза.

Достаточно установить, что у больного имеется острое хирургическое заболевание органов брюшной полости и он нуждается в срочной госпитализации.

Именно в таких случаях выручает не очень точное, не очень конкретное, но полезное определение «острый живот».

Оно отличается краткостью и выразительностью, несет информацию о острое хирургическое заболевание, при котором показана немедленная госпитализация в хирургическое отделение.

Термин «острый живот» является не диагнозом, а лишь собирательным понятием и одновременно сигналом к ​​действию, причем к действию конкретному, решительному и ответственному - к направлению больного в стационар.

Необходимо четко представлять, что промедление при этом состоянии смерти подобно.

В настоящее время точно установлено, что исходы лечения больных с острым животом зависят от сроков поступления их в хирургическое отделение.

Одним из постоянных признаков острого живота является боль, которая может возникнуть с самого начала заболевания или развиваться постепенно, медленно, достигая максимума в течение многих часов, но чаще возникает молниеносно (при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторых видах кишечной непроходимости, остром панкреатите).

Г. Мондор писал, что искусственное снятия боли не устраняет причины ее возникновения, а временное успокоение больного только отдаляет целенаправленное лечение и приносит огромный и непоправимый вред.

Решение о госпитализации больного с острым животом является единственно правильным.

Нужно твердо знать, чего не следует делать и к чему может привести кажущаяся полезной, но опасная помощь.

Вслед за уменьшением болей больной отказывается от госпитализации и операции и только через некоторое время после возобновления болей и ухудшения состояния вновь обращается за помощью, которая оказывается запоздалой.

Огромный вред приносит прием слабительных средств.

При тошноте, рвоте болях, распирании в надчревной области делают промывание желудка. Однако зондировать и промывать желудок до уточнения диагноза нельзя.

В одних случаях такие манипуляции приводят к резкому повышению внутрибрюшного давления и усилению кровотечения (внематочная беременность, разрыв яичника), в других - способствуют разрыву воспаленного органа (острый аппендицит), прогрессированию перитонита (прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

Нельзя до полного уточнения диагноза назначать горячую грелку на живот, так как может усилиться кровотечение или распространение воспалительного процесса. Больному с острым животом необходимо обеспечить покой, нельзя допускать его самостоятельного передвижения, его нужно транспортировать лежа, на спине или на боку.

Анамнез

Анамнез заболевания имеет большое значение для диагностики. Следует уточнить время возникновения заболевания и выяснить не только день, но, по возможности, час и даже минуту. Уточнить характер и первичную локализацию боли, иррадиацию.

Не должны остаться без внимания головокружение, обморок, длительная потеря сознания, рвота (однократная, многократная, обильная или скудная), характер рвотных масс (пища, желчь, кровь, застойный содержимое, «фекалоидная» и т.д.), тошнота, отрыжка, икота.

Особое внимание следует уделить особенностям стула, характеру кала (окраска, консистенция, наличие крови), отхождению или задержке газов, мочеиспусканию (нормальное, учащенное, затрудненное, полная задержка, боли при мочеиспускании).

Из анамнеза следует выяснить, были ли когда-нибудь подобные приступы, лежал ли в больнице, установлен ли диагноз; подвергался ли хирургическим операциям и каким, для женщин - время последних менструаций, количество родов, абортов, выкидышей, гинекологические заболевания.

Объективное исследование больного.

1. Общее состояние больного: а) степень тяжести состояния (крайне тяжелое, очень тяжелое, тяжелое), б) поведение (спокойное, стонет от болей), в) типичный вид лица, "маска Гиппократа", вынужденное положение - на спине, полусидя, с приведенными к животу ногами, г) тип телосложения и степень упитанности, д) состояние кожных покровов (цвет, бледность, лихорадочный румянец), тургор (обычный, пониженный), влажность (холодный пот, сухие), е) температура тела (повышеная, пониженная - в градусах), ж) состояние сердечно-сосудистой системы (снижение АД, тахикардия, шум трения перикарда) и легких (шум трения плевры, наличие выпота в плевральной полости, высокое стояние диафрагмы), з) язык (сухой, налет), и) состояние сознания.

2. Исследование органов брюшной полости:

Осмотр: форма, втянутость, вздутие, асимметричность, степень участия в акте дыхания (не участвует, участвует поверхностно, не участвует правая, левая или нижняя половина живота).

Пальпация: болезненность (локализация и степень выраженности), напряжение брюшных мышц (локализация, степень выраженности), симптомы раздражения брюшины - Щеткина-Блюмберга и Менделя (их локализация и степень выраженности), наличие и размеры пальпируемоего инфильтрата (очертить на коже границы), его локализация, характер поверхности, подвижность, пальпация печени и селезенки, их границы, поверхность, консистенция, край, болезненность.

Перкуссия: высокий тимпанит, притупление перкуторного звука над инфильтратом при ограниченном перитоните, притупление перкуторного звука в отлогих местах, размеры печени по Курлову (увеличение размеров печеночной тупости вверх).

Аускультация: перистальтические шумы, степень их выраженности, отсутствие перистальтики, "шум плеска" и "шум падающей капли".

3. Вагинальное или ректальное исследование - нависание заднего свода влагалища, набухание в просвет передней стенки прямой кишки, бимануальное – определяется ли инфильтрат в малом тазу, его размеры, подвижность, болезненность, наличие флюктуации, взаимоотношения с органами малого таза.

Дополнительные исследования

1. Лабораторные а) общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации - ЛИИ б) биохимический - глюкоза, амилаза, билирубин, трансаминаза, остаточный азот, мочевина, креатинин крови, молочная кислота, молекулы средней массы, коагулограмма, белок и его фракции, КЩС, в) общий анализ мочи, суточный диурез. 2. Рентгенологическое: а) высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, б) чаши Клойбера. 3. Инструментальное исследование: а) лапароцентез с бактериологическим исследованием выпота и на наличие ферментов поджелудочной железы, б) лапароскопия. 4. Бактериологическое исследование выпота из брюшной полости с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Дата добавления: 2015-10-13