Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки посвятили многие свои работы С. И. Спасокукоцкий, С. С. Юдин, А. В. Вишневский, Петров, Малт, Кузин и другие.

Перфорация является одним из самых опасных и распространенных осложнений язвенной болезни. Занимает 4 место после острого аппендицита, ущемленных грыж и острой кишечной непроходимости. Перфорация осложняет течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным разных авторов, в 6-20% случаев, отсутствие язвенного анамнеза встречаются у 5-10% больных молодого возраста. Среди больных с прободной язвой мужчины составляют 95%. Чаще встречается у лиц в возрасте 20-50 лет (80%), старше 60 - в 4,2%.

Перфорация может наблюдаться в любом возрасте, даже у новорожденных. Прободение язвы происходит в любое время года, но чаще весной и зимой. Возможно, что такая сезонность связана с особенностями питания.

Прорыв может произойти в любое время суток.

Факторы, способствующие прободения язвы:

• употребление алкоголя;

• обильная еда;

• физическое напряжение;

• нервное перенапряжение (стресс);

• после зондирования желудка.

Поскольку прорыв является не самостоятельным заболеванием, а осложнением язвенной болезни, следует ожидать, что в анамнезе больного с прободной язвой можно без особого труда обнаружить указания на типичные для язвенной болезни жалобы в прошлом. Существуют бессимптомные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки («немые»), проявляющиеся клинически в момент прорыва.

У больных старше 60 лет очень часто отсутствует язвенный анамнез или он оказывается коротким. Собирая анамнез, нужно настойчиво добиваться сведений о периоде, предшествовавшем прорыву: была ли изжога? Принимал больной соду или нет? Течение болезни и симптомы зависят от локализации прорыва. Прободное отверстие при язве желудка больше и оказывается прикрытым реже, чем прободное отверстие при язве двенадцатиперстной кишки.

Больной с прободной язвой причисляется к разряду хирургических, потому что для спасения его жизни необходима экстренная операция, способная устранить перитонит и причину его возникновения.

Клиника перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической картине прободной гастродуоденальной язвы целесообразно выделение трех периодов.

I. Период «острого живота» (шока или перфорации). Продолжительность 6-8 ч. Эта стадия, по словам Мондора, является самой легкой для диагностики и самой благоприятной для лечения при условии срочной операции.

Боль - внезапная, жестокая, болезненная. Каждый больной описывает боль по-своему, но чаще: «Ножом ударило под ложечку», «страшно кольнуло», «что-то лопнуло», «удар кинжалом в живот». Нередко больные говорят, что через невыносимую боль теряли сознание и падали.

Боли обычно локализуются в эпигастрии или правом подреберье, продолжаются 2-3 ч, иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу (симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).

Обзор. Больной лежит на спине или на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражение лица испуганное.

Больной стонет, пульс в первые часы жидкий (вагус-пульс), до 50-60 ударов в минуту.

В конце фазы шока брадикардия начинает сменяться учащением пульса.

АД в течение первой фазы остается пониженным, но уже через 1,5-2 ч может нормализоваться. Снижение давления зависит от быстрого развития и веса перитонита. Неустойчивым оказывается артериальное давление у пожилых и старых больных.

Температура нормальная.

Дыхание в первой фазе ускоренно до 25-30 в минуту. Попытка больного вдохнуть глубже приводит к резкому усилению болей в животе.

После прорыва больной испытывает жажду. Передняя брюшная стенка в начале заболевания неподвижная, не принимает участия в дыхании, втянута.

Пальпация. Прикосновение к животу вызывает значительную болезненность в надчревной области, правом подреберье и ближе к средней линии. Главным симптомом является резкое напряжение брюшной стенки, «мышечная защита».

Пальпация напряженного живота болезненна. Напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга относятся к самому начальному периоду, позже по мере изменения клинической картины меняется и степень напряжения, и зона обнаружения симптома Щеткина-Блюмберга.

При перкуссии живота определяется сильная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Очень часто удается установить исчезновение печеночной тупости, тимпанит, высокий коробочный звук над печенью.

Этот симптом вызван тем, что в момент прободения язвы через отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке в брюшную полость выходит не только жидкое содержимое, пища, но и воздух, который направляется вверх. Воздух располагается под диафрагмой, над печенью.

Чем больше воздуха проникло в брюшную полость, тем более выразительным будет этот симптом. Но отсутствие этого симптома ни в коем случае не может служить основанием для исключения прорыва. В более поздний период при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях.

При исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненность прямокишечного пузырного углубления у мужчин, прямокишечно-маточного у женщин (симптом Куленкампффа).

II. Фаза «мнимого благополучия» (8-12 ч), улучшения. Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо называют «предательской».

Острые, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими.

Больной как бы приходит в себя, ему начинает казаться, что еще немного - и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчивое. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5-6 ч температура поднимается до 37,5-38 ° С.

Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»).

Артериальное давление снижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.

Отмечается вздутие живота.

При пальпации - выразительная ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не менее, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.

III. Третья фаза (перитонит) - 24 ч и более. Состояние больного тяжелое: запавшие глаза, синюшность губ, лица, частое и поверхностное дыхание, жажда, непрекращающаяся боль в животе. Скорость развития перитонита зависит от количества желудочного содержимого, его кислотности, вида бактерий, величины прободного отверстия, локализации, возрастной патологии, сопровождающей группы.

Температура тела - до 38-39 ° С, пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижено.

Вздут, напряжен, болезненный живот. Положительные симптомы раздражения брюшины.

У некоторых больных удается обнаружить предшествующую прорыву предперфорационную симптоматику, характеризующуюся значительным усилением боли под ложечкой и тошнотой, появлением рвоты. Названные симптомы являются свидетельством обострения воспалительного процесса в зоне язвенного дефекта. Данное обстоятельство располагает к возникновению прорыва. Благоприятным обстоятельством этого осложнения служит повышение внутрижелудочного давления, обусловленного рвотой и физическим напряжением.

Известны случаи язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки («немая» язва), впервые проявляется прорывом. Мнение об отсутствии язвенного анамнеза отражает не истинную частоту «немых» язв, а частоту неумело собранных данных.

В 3-4% всех наблюдений отмечаются случаи атипичных перфораций (прободения язвы, расположенной внебрюшинно, на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка или на задней стенке).

Содержимое желудка поступает не в свободную брюшную полость, а забрюшинно или сальниковую сумку. Не наблюдается сильных болей и резкого напряжения брюшной стенки, как при типичной форме. Только в случаях гнойника или его прорыва в брюшную полость возникают показания к операции.

Диагностические ошибки обычно встречаются при атипичных перфорациях, прикрытых. Ошибки являются следствием поверхностно собранного анамнеза, небрежного обследования больного, неумении сопоставлять данные анамнеза и симптомы.

Прикрытые перфорации гастродуоденальных язв встречаются в 5% случаев.

Прободное отверстие прикрывается комком пищи или же вследствие приклеивания соседних органов (печени, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, сальника). Прикрытие возможно при определенных условиях: небольшое прободное отверстие, нахождения его на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пустом или незначительно наполненном желудке.

Начало заболевания ничем не отличается от прободных язв в брюшную полость. Фаза шока длится 15-30 мин, а затем развитие заболевания обрывается. Отмечается только напряжение брюшной стенки на ограниченном участке и болезненность.

Кроме обновления заболевания (прорыв), возможно образование гнойника в области прикрытой перфорации, который может привести к разлитому перитонита.

Дифференциальная диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

У больных пожилого и старческого возраста прободную язву трудно дифференцировать от стенокардии и инфаркта миокарда, острого холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости.

При стенокардии и инфаркте миокарда наблюдается абдоминальная боль в области мечевидного отростка, а не по всей надчревной области, как при прободной язве, больной не жалуется на тошноту, рвоту; болезненность в верхнем отделе живота выражена нерезко; напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Острый холецистит чаще наблюдается у женщин, а прободная язва - у мужчин. Сильная боль в правом подреберье характерна для острого холецистита, не наблюдается шокоподобного состояния, менее выраженное напряжение, не так резко выражен симптом Щеткина-Блюмберга, рано повышается температура.

Если при прободной язве больной неподвижен, то при остром холецистите - беспокойный. После рвоты больной с прободной язвой отмечает облегчение, чего не бывает при холецистите. При остром холецистите может быть выявлено увеличение желчного пузыря.

При остром аппендиците боль и болезненность в надчревной области исчезают или мало выражены через 6 ч от начала заболевания.

Напряжение при остром аппендиците охватывает подвздошную область, при прободной язве - локализуется в надчревье и правой половине живота.

Симптом Щеткина-Блюмберга при остром аппендиците определяется только в подвздошной области.

Для кишечной непроходимости характерны схваткообразные боли, при прободной язве - постоянные. Рвота при кишечной непроходимости упорная, носит каловый характер. Вздутие живота, его асимметрия характерны для непроходимости. Симптом шума плеска проявляется при кишечной непроходимости.

Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

• Анамнез заболевания (язвенный).

• Клиника.

• Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости в вертикальном положении пациента или в положении на левом боку (латерография).

• Рентгенологическое исследование у 70% больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы.

• Пневмогастрография или введения контрастного вещества через зонд в желудок, после чего выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Выявление на рентгенограмме газа под диафрагмой или контрастного вещества в свободной брюшной полости указывает на перфорацию язвы.

• фиброгастродуоденоскопии. При прикрытых перфорациях внутрижелудочного нагнетания воздуха при фиброгастродуоденоскопии способно спровоцировать появление воздуха под диафрагмой, а также способствовать выявлению язвы. Во время исследования возможно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха, это тоже диагностический симптом.

• Лапароцентез по методике шарещего катетера, для выявления перитонита, выпота в брюшной полости.

• Проведение диагностической пробы Неймарк (2-3 мл экссудата из брюшной полости и 4-5 капель 10%-ный йодной настойки).

• Если в жидкости есть примесь желудочного содержимого, то под влиянием йодной настойки она приобретает темное грязно-синее окрашивание (через остаток крахмала).

• Лапараскопия, которая позволяет выявить признаки перитонита.

• Из дополнительных методов исследования для исключения заболеваний сердца сделать ЭКГ, осмотр терапевтом.

Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Методом лечения больных с прободной гастродуоденальной язвы -хирургический.

Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней.

В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует подходить дифференцированно, то есть к дуоденальной язве один подход, к желудочной - другой.

Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции.

На определение степени операционного риска у больного может влиять сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности; профессиональная подготовка хирурга.

В ходе проведения операции большое значение придается весу и распространенности перитонита.

При прободной язве используются 3 вида операций:

• резекция язвы;

• резекция желудка;

• органосохраняющие операции в комбинации с ваготомией.

Показания к ушивание язвы

• Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.

• При распространенных формах перитонита.

• При высокой степени операционного риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология).

• Более 6 часов с момента перфорации.

В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией).

Показания к резекции желудка при перфоративной язве

• Срок с момента перфорации не более 6 ч.

• Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.

• Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

• Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрация.

Показания к органосохраняющей операциям

• Молодой возраст.

• Отсутствие распространенности перитонита.

• Комбинация перфорации и кровотечения.

• Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходит на окружающие органы.

Ваготомия с иссечением язвы и пиваготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика

• При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.

• При комбинации перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.

Лечебно-тактические ошибки

• На догоспитальном этапе (врач колеблется между диагнозом хирургического заболевания и терапевтического) направление больного в терапевтический стационар является ошибочным.

• Ошибочным является выполнение сложных операций у больных в возрасте 70 лет и более, с тяжелой сопутствующей патологией.

Поздняя госпитализация (позднее 6-24 ч) связана не только с поздним обращением больных за помощью, отказом их от госпитализации, но и с несвоевременной диагностикой и ошибками в распознавании болезни.

Причины ошибок разнообразны:

• поверхностное ознакомление с анамнезом;

• недостаточно тщательное обследование в момент осмотра врача дома и в поликлинике;

• случаи атипичных перфораций;

• прикрытые перфорации;

• изменения в клинической картине, которые связаны со сроком, прошедшим от начала заболевания.

Важной мерой профилактики следует считать раннее оперативное лечение хронических язв.

Вовремя поставленный диагноз, своевременная операция, современный наркоз и послеоперационная терапия способствуют улучшению результатов лечения больных с перфоративными язвами.

Дата добавления: 2015-10-13