Острый аппендицит

Острый аппендицит - неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гниероднымы микробами, - стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др..

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости стоит на первом месте (58-72%). 99% больных подвергаются оперативному вмешательству. Общая и послеоперационная летальность низкая, однако число больных, ежегодно погибающих при этом заболевании больше, чем при перфоративной язве.

Основной причиной летальности являются запоздалые операции, а основной причиной запоздалых операций является поздняя госпитализация больных.

Что касается основных причин запоздалой госпитализации, то тут на первом месте является позднее распознавание острого аппендицита и отказ больных от госпитализации. Казалось бы, основные вопросы диагностики и лечения были решены в нашей стране, однако до сих пор врачами на разных этапах допускается немало диагностических и лечебно-тактических ошибок, которые отрицательно сказываются на результатах лечения этого заболевания.

И.И. Греков называл аппендицит из-за чрезвычайного разнообразия клинических проявлений «хамелеоноподобным заболеванием».

Естественно, что возможны диагностические ошибки на всех этапах обследования больного.

Положение слепой кишки и червеобразного отростка отличается изменчивостью. Чаще аппендикс находится в правой подвздошной области, однако при слепой кишке, часто встречается подвижный, он может находиться в разных отделах брюшной полости (под печенью, в малом тазу, в левой подвздошной области, занимать ретроцекальное положение - (позади слепой кишки).

Согласно классификации В.И. Колесова, различают 4 формы острого аппендицита:

• аппендикулярная колика;

• простой (поверхностный, или катаральный) аппендицит;

• деструктивный аппендицит: а) флегмонозный, б) гангренозный, в) прободной (перфоративный) гангренозный;

• осложненный аппендицит: а) аппендикулярный инфильтрат, б) аппендикулярный абсцесс, в) разлитой гнойный перитонит, г) другие осложнения (сепсис, пилефлебит).

Аппендикулярная колика встречается в 3% случаев и характеризуется незначительными воспалительными явлениями, которые могут ликвидироваться или перейти в тяжелую форму.

На догоспитальном этапе при слабо выраженной симптоматике острого аппендицита нельзя задерживать больного для наблюдения - необходима госпитализация.

Прорыв червеобразного отростка является следствием нарушения целости стенки под влиянием некротического процесса. Оно может возникнуть под влиянием постороннего предмета, попавшего в просвет (рыбья кость, скорлупа, аскарида и т.д.). Патологический процесс чаще всего не ограничивается только отростком, однако выходит за его пределы (ограниченный или разлитой перитонит).

Одним из видов осложненного острого аппендицита является аппендикулярный инфильтрат - воспалительный конгломерат, состоящий из возбужденного отростка и его брыжейки, слепой и части восходящей кишки, большого сальника и петель тонкой кишки. Аппендикулярные инфильтраты в начале заболевания очень плотные, малоподвижные, занимают всю правую подвздошную область, рассасываются очень медленно. В некоторых случаях инфильтраты небольшие, подвижные, быстро рассасываются.

Инфильтрат может увеличиться в размерах, размягчиться и угрожать прорывом гноя в брюшную полость, приводя к разлитому перитониту.

Осложнением деструктивного аппендицита являются ограниченные гнойники (аппендикулярные абсцессы) различной локализации (подвздошные, межкишечные, тазовые, подпеченочные, поддиафрагмальные, ретроцекальные).

Очень редко наблюдаются внутрипеченочные абсцессы (пилефлебит) вследствие переноса инфекции из отростка по венам.

Клиника острого аппендицита

Боли в животе при остром аппендиците возникают вследствие раздражения нервных окончаний, расположенных в стенке отростка. Боли отличаются разнообразием: чаще они появляются внезапно, носят постоянный характер.

Схваткообразные, режущие, колющие, опоясывающих боли нетипичны для аппендицита. В первые 6-12 час от начала заболевания боли чаще локализуются в правой подвздошной области. Иррадиация болей в правое бедро наблюдается у 10% больных.

Возникновение и окончательная локализация болей в правой подвздошной области является характерным симптомом острого аппендицита.

В типичных случаях (у 30-35% больных) заболевание начинается с умеренной боли в эпигастрии, которая через 4-6 час смещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Может быть затяжная эпигастральная фаза, на которую надо обратить внимание.

Тошнота беспокоит 60% больных, в 40-45% она сопровождается рвотой, которая носить рефлекторный характер, не принося облегчения.

Деструктивные формы острого аппендицита сопровождаются многократной рвотой.

Беспокоит чувство переполнения желудка, тяжести в животе.

Один из типичных вариантов тяжелой токсической формы аппендицита - это бурное течение заболевания, выраженная тошнота, неоднократная рвота, вздутие живота и чувство переполнения в эпигастральной области.

Нарушения функции кишечника выражаются в задержке стула или в жидком стуле. Иногда наблюдается задержка газов.

Расстройства мочеиспускания возникают при тазовом или ретроцекальном расположении отростка.

Общее состояние больных в начальном периоде удовлетворительно.

При деструктивных формах состояние тяжелое. В самом начале заболевания больные предпочитают лежать на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, или на правом боку с ногами, приведенными к животу.

Температура тела колеблется в пределах от нормальной до 39 ° С и выше. У пожилых и старых больных температура тела нормальная или субфебрильная.

В 45-50% больных пульс не учащается, в 40% - до 100 ударов в 1 мин и в 10-15% - более 100 ударов в 1 мин.

Учащение пульса соответствует повышению температуры, а несоответствие между ними указывает на интоксикацию и на деструктивную форму аппендицита (перитонит).

В 60% больных язык влажный, однако обложен, в 10% - сухой.

Живот больных зачастую ничем не привлекает внимания.

При аускультации живота выслушиваются кишечные шумы.

При перкуссии притупление в отлогих местах живота выявляется при развитом перитоните с большим количеством экссудата.

Пальпация живота должна проводиться теплыми руками, начинать следует подальше от того места, где, по словам больного, он чувствует боль.

Необходимо определтьь, имеется ли болезненность и где она локализуется, есть ли напряжение брюшной стенки.

Дыхательные движения и кашель вызывают усиление боли в правой подвздошной области.

Следует выделить основные симптомы, характерные для патологии червеобразного отростка:

• симптом Щеткина-Блюмберга (80-85%) - резкое усиление боли в момент быстрого отнятия руки от брюшной стенки при умеренном давлении в правой подвздошной области;

• симптом Ровзинга (60-70%) - появление боли в правой подвздошной области при толчкообразных тисках на нисходящую толстую кишку;

• симптом Воскресенского (симптом скольжения) - появление резкой боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от правого подреберья вниз к правой подвздошной области;

• симптом Ситковского - появление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.

Изменения крови при остром аппендиците выражаются в повышенном количестве лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гиперлейкоцитоз отмечается чаще при тяжелом течении аппендицита, а также у детей. Обязательное измерение температуры тела и ректальное (разница в 1 ° С должна насторожить врача).

Описанная клиника - клиника типичного расположения червеобразного отростка, однако встречаются атипичные положения: ретроцекальное, тазовое и подпеченочное.

Ретроцекальное положение отростка характеризуется болями, распирающими, иррадиирующими в праве бедро. Правая боковая брюшная стенка немного напряжена, болезненна. Другие перечисленные выше классические симптомы нерезко выражены.

Тазовое расположение червеобразного отростка имеет некоторые особенности. Боли возникают над правым паховым связыванием, в нижней части правой подвздошной области; учащенное и болезненное мочеиспускание, учащенный стул с примесью слизи и крови свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря и прямой кишки. При вовлечении в процесс матки и придатков отмечаются боли в низу живота.

При подпеченочной локализации отростка сначала появляются боли в желудке, затем локализуются в правом подреберье, где определяется напряжение. Отсутствует иррадиация болей в правое плечо и лопатку. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского.

Разнообразные клинические проявления острого аппендицита объясняются не только различными положениями отростка, нои возрастом больного.

Возрастные особенности острого аппендицита

Острый аппендицит у детей может развиваться в любом возрасте, чаще после 5 лет жизни.

Протекает с выраженными общими и местными симптомами (повышение температуры тела до 38-39 ° С, тахикардия, расхождение между частотой пульса и температурой).

Болезненность и напряжение живота в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Быстрое прогрессирование заболевания, наклонность к распространению патологического процесса.

У детей старшего возраста протекает менее остро.

Острый аппендицит у пожилых людей характеризуется стертым течением, недостаточно выраженными местными и общими симптомами, что связано с пониженной реактивностью.

Аппендицит протекает без выраженного болевого приступа, с нормальной температурой, без лейкоцитоза и тахикардии. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины недостаточно выражены, определяется только локальная болезненность в области отростка.

Острый аппендицит у беременных после 2-3 мес. беременности протекает своеобразно в связи с изменением положения слепой кишки, вызванного увеличенной маткой. В связи со смещением слепой кишки вверх местные симптомы аппендицита локализуются выше, при больших строках беременности - в области правого подреберья.

Напряжение мышц выражена слабо. Беременную необходимо направить в гинекологическое отделение с обязательным осмотром хирургом.

Острый аппендицит чаще всего необходимо дифференцировать с заболеваниями почек, придатков матки, внематочной беременностью, острым холециститом, панкреатитом, гастритом, энтероколитом, пищевой токсикоинфекцией и другими заболеваниями. Трудна диагностика у детей, женщин и стариков, при атипичном его расположении. Малейшего предположения о наличии аппендицита вполне достаточно, чтобы безотлагательно направить больного в хирургическое отделение.

Лечение острого аппендицита

Общепризнанным методом лечения острого аппендицита является срочная аппендэктомия.

Основной задачей, стоящей перед семейным врачом, является установление или допущение острого аппендицита, направление больного для госпитализации в хирургическое отделение. Больному запрещают прием пищи и питья, применение болеутоляющих средств.

Причины, влияющие на летальность: поздняя госпитализация из-за несвоевременного обращения за медицинской помощью, а потому и поздняя операция (позднее 24 ч).

Противопоказанием к срочной операции является наличие плотного, неподвижного аппендикулярного инфильтрата, который образуется на 2-4 сутки от начала заболевания.

Послеоперационное лечение острого аппендицита

При неосложненном аппендиците после аппендэктомии больные получают антибактериальную терапию.В течение первых 2 дней больному дают бульон, кефир, жидкую кашу, кисель. На 3 - 4-й день - протертые супы, на 5-й день - паровые котлеты, в дальнейшем переводят на общий стол. Разрешается вставать с кровати на 2-й день.

Дата добавления: 2015-10-13