Бронхит острый.

Клиническая картина. Бронхит является самой частой формой поражения нижних дыхательных путей у детей грудного и раннего возраста. При простом бронхите клиническая картина зависит от вида вирусной инфекции. Кашель, вначале сухой, иногда навязчивый, с чувством давления в груди через 2—5 дней становится мягче, а откашливание мокроты вызывает облегчение. Перкуторный звук изменяется лишь при вздутии легких, дыхание не меняется или становится жестким, прослушиваются сухие и влажные (крупно- и среднепузырчатые) хрипы, меняющиеся при кашле. Изменения чаще двусторонние, при микоплазмозе часто определяются крепитирующие хрипы, более обильные в одном легком или его части.

Рентгенологическая картина характеризуется умеренным вздутием легких, равномерным усилением бронхососудистого рисунка.

Течение бронхита обычно гладкое, кашель держится до 2 нед, но при аденовирусной инфекции у детей раннего возраста, а также при трахеобронхите у более старших кашель может продолжаться в течение 4-6 нед. Появление гнойной мокроты должно стать поводом для углубленного обследования.

Диагноз. Ставится на основании клинической картины при отсутствии признаков пневмонии.

Лечение. Обычно симптоматическое, лишь в 1—2-й день ОРВИ оправдано введение интерферона в нос 4-6 раз в день. При вирусных бронхитах антибиотики не показаны, при подозрении на микоплазмоз вводят эритромицин или олеандомицин. Нисходящий бактериальный трахеобронхит требует введения антибиотиков (см. Острые пневмонии).

Противокашлевые средства (либексин, бронхолитин и др.) показаны только при сухом кашле. Отхождение мокроты облегчают обильное питье, отхаркивающие микстуры, например на основе алтейного корня, грудные сборы, бромгексин. При мучительном кашле облегчение могут принести ингаляции стероидов местного действия (бекотид, бекломет). Паровые ингаляции показаны при ларинготрахеитах, при более глубоких процессах эффективнее аэрозольные ингаляции воды или 2 % растворов хлорида натрия или бикарбоната натрия.

Бронхиты обструктивные. Обе формы — обструктивный бронхит и бронхиолит отличаются лишь по клиническим проявлениям. Бронхиолит чаще наблюдается при первом обструктивном эпизоде, обструктивный бронхит — при повторных.

Патогенез. Гиперплазия эпителия бронхиол, гиперсекреция слизи затрудняют выдох, вследствие чего адекватная вентиляция возможна лишь при повышении давления на выдохе; последнее ведет к спадению крупных бронхов и появлению феномена «экспираторного свиста». В генезе повторных эпизодов велика роль аллергической предрасположенности и наличия бронхиальной гиперреактивности (врожденной или приобретенной).

Клиническая картина. Начало такое же, как при ОРВИ, затем (при первом эпизоде на 2—4-й день, при повторных — на 1—2-й) развиваются экспираторная одышка с частотой дыхания 60—80 в минуту, кашель. Преобладание симптоматики поражения крупных бронхов (свистящее дыхание, сухие, часто музыкальные хрипы) характерно для обструктивного бронхита, более «влажная» картина (масса разлитых мелкопузырчатых хрипов) типична для бронхиолита. При значительном учащении дыхания удлинение выдоха и свистящие звуки могут ослабевать вплоть до полного исчезновения. Поэтому в оценке выраженности обструкции следует ориентироваться на выраженность вздутия легких (перкуссия границ), частоту дыхания и степень втяжения «податливых» мест грудной клетки, а также на уровни Ро, и Рсо₂- Выраженная обструкция держится 1—4 дня (при бронхиолите дольше), полная нормализация состояния затягивается на 1—2 нед.

Рентгенологически определяются вздутие легких, смещение рисунка крупных сосудов и бронхов к средостению, создающее картину «сочных корней».

Диагноз. На основании клинических данных нетруден. Следует дифференцировать от бронхиальной астмы, наличие которой вероятно при возникновении типичных приступов, особенно в ответ на неинфекционные аллергены, вне связи с ОРВИ; дифференцировать от шевмонии (внебольничной) несложно ввиду того, что при пневмонии обструкция наблюдается редко.

Лечение. При остром эпизоде требуется облегчение дыхательной функции (покой, отказ от излишних манипуляций, обильное питье), в тяжелых случаях — кислородотерапия.

Антибактериальные средства не показаны, из этиотропных средств применяют интерферон в ранние сроки инфекции. Активный в отношении PC-вируса ри-бавирин (виразол) применяют при подтвержденном диагнозе у детей групп риска (недоношенные, с легочной дисплазией) в виде аэрозоля под тентом (20 мг/мл) в течение 12—18 ч в сутки; курс 3—7 дней.

Бронхоспазмолитические средства показаны при выраженной обструкции. Наиболее эффективно применение симпатомиметиков внутрь (сальбутамол, или вентолин, по 0,1 мг/кг на прием), Противогистаминные препараты показаны детям с кожными проявлениями аллергии.

Бронхит рецидивирующий. Болеют дети дошкольного возраста. Заболевание характеризуется повторными бронхитами (3 и более в год), возникающими обычно на фоне ОРВИ; однообразие клинической картины при этом позволяет говорить о наличии определенной предрасположенности к заболеванию. В отличие от хронического бронхита взрослых в периоде ремиссии слизистая оболочка бронхов Остается видимо нормальной. В периоде обострения развивается катаральный или слизисто-гнойный эндобронхит.

Клиническая картина. Обострение протекает с характерными для ОРВИ симптомами, к которым через 1—3 дня присоединяется обычно сухой кашель, более частый ночью. Как кашель, так и хрипы (сухие или крупно- и среднепузырчатые) сохраняются дольше, чем при остром бронхите, иногда до 3—4 нед. Симптомы, порядок их появления и длительность имеют тенденцию повторяться при разных по этиологии ОРВИ. Выраженная обструкция не развивается, но часто выявляется скрытый бронхоспазм.

Лечение. В остром периоде, как при остром бронхите, по показаниям используют противогистаминные и спазмолитические средства. Антибиотики обычно не назначают. Адено- и тонзиллэктомия не снижает частоты рецидивов. ЛФК показана в периоде ремиссии. Посещение детского учреждения возможно по исчезновении острых явлений, при наличии остаточного кашля. С диспансерного учета снимают после 2 лет ремиссии.

Бронхит хронический. В настоящее время хронический бронхит в детском возрасте рассматривается как самостоятельное заболевание, критериями при диагностике служат продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в течение нескольких месяцев при наличии 2-3 обострений заболевания в год на протяжении 2 лет.

Госпитализации подлежат дети с обструктивными формами заболевания (обструктивный бронхит и бронхиолит), особенно на 1-м году жизни.

Острый бронхит (ОБ) - воспаление бронхов, редко бывает у детей как самостоя­тельная болезнь. Чаще ОБ-одно из проявлений острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), а потому сопровождается другими ее признаками (ринит, назо-фарингит, конъюнктивит, а иногда и ларингит, трахеит и др.)."

Этиология. У детей раннего возраста возбудителями ОРВИ, приведшими к ОБ, чаще являются РС-вирус, парагриппа III типа, цитомегаловирус, риновирусы, гриппа, а у детей дошкольного и школьного возраста-гриппа, адено­вирусы, кори, микоплазма. У детей (чаще с хроническими очагами инфекции в носо­глотке, стенозирующим ларингитом после интубации, с аспирацией) возбудителями бронхита могут быть бактерии: гемофильная палочка, пневмококки, стафилококки, стрептококки, грамотрицательные микробы.

Предрасполагающие фактор-охлаждение или резкое перегревание, загрязнен­ный воздух, пассивное курение, все это является причиной большей заболеваемости ОБ в крупных городах, чем в деревне.»

Патогенез. Вирусы, имеющие тропизм к эпителию дыхательных путей, размно­жаясь, повреждают его, угнетают барьерные свойства стенки бронхов и создают условия для развития воспалительного процесса бактериальной этиологии (интрала-минарного). Кроме того, респираторные вирусы, возбудители детских капельных инфекций могут вызывать поражения нервных проводников и ганглиев, тем самым нарушая нервную регуляцию бронхиального дерева и его трофику.

Комитет экспертов ВОЗ определил обструкцию дыхательных путей как сужение или окклюзию дыхательных путей; она может быть результатом скопления материала

Патогенез: У детей, особенно раннего возраста, сужение дыхательных путей при бронхите обусловлено отеком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов. Спазм бронхиаль­ной мускулатуры типичен для астматического бронхита, являющегося эквивалентом бронхиальной астмы (БА).

Клиническая картина. Основным симптомом ОБ является кашель, вначале сухой, затем более мягкий, влажный. Иногда дети жалуются на дискомфорт или даже болезненность внизу грудной клетки, усиливающиеся при кашле. Аускультативные данные вариабельны: сухие, а затем и влажные среднепузырчатые хрипы на-вдохе и в начале выдоха, удлинение выдоха (жесткое дыхание). Хрипы чаще рассеянные, симметричные, резко уменьшаются или исчезают после кашля. Перкуторно выявляется ясный легочный звук, часто с коробочным оттенком. ДН при ОБ либо нет (чаще), либо она нетяжелая (I степени). Мокроту дети, в отличие от взрослых, обычно не откашли­вают. Рентгенологически при ОБ находят симметричное усиление легочного рисунка мягкотеневого характера в прикорневых и нижнемедиальных зонах

Течение. Чаще волнообразное.-Обычно к концу первой недели болезни кашель становится влажным, снижается температура.

'О затяжном течении бронхита говорят, когда он продолжа­ется более 3 нед. В этих случаях необходимо искать возможные отягощающие факторы, в частности, исключить пневмонию, инородное тело в бронхе, хроническую аспирацию пищи, муковисцидоз.

Диагноз ОБ диагностируют на основании характерной клинической картины. Чаще он бывает проявлением ОРЗ, что и констатируется в диагнозе: ОРЗ (острый бронхит), 1 указывает на преобладание в клинике у ребенка именно проявлений поражения бронхов. При клиническом анализе крови у больных обнаруживают лейкопению или умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Функция внешнего дыхания обычно изменена умеренно-снижены на 15-20% жизненная емкость легких, максимальная вентиляция, а при ООБ- показатели выдоха при пневмотахометрии.

«Дифференциальный диагноз проводят прежде всего__с пневмонией. Опорными пунктами диагностики пневмонии являются наличие дыхатель ной н едостаточности и стойкость лихорадки, очаговость поражения легких (укорочение перкуторного тона, наличие постоянных звучных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов). Во всех сомнительных случах должна быть проведена рентгенография легких. Обструктивный бронхит дифференцируют с астматическим бронхитом, т.е. бронхиальной астмой. Аллергические болезни у родителей и других членов семей, анамнестические данные, указывающие на аллергический диатез у самого ребенка, связь приступа ухудшения дыхания с неинфекционным фактором, нормальная температура тела, положительный клинический эффект на введение адреналина, эуфиллина - все это характерно для бронхиальной астмы.

Лечение. Режим-постельный в лихорадочный период и в течение 2-3 дней после его окончания. Далее назначают щадящий (комнатный) режим. Диета молочно-расти-тельная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высокоал-лергогенных продуктов. Пища должна быть механически и термически щадящей, богатой витаминами, легкоусвояемой. В лихорадочном периоде полезно обильное питье

Специфическая терапия ОРВИ начинается с применения лейкоцитарного интерферона по 0,25 мл в оба носовых хода каждые 1⁴/з"*2 ч. Эта терапия эффективна лишь в первые 2 дня болезни, а также как профилактика у контактировавших с больным. Более эффективно применение интерферона в аэрозоле (1000-3000 ЕД на одну процедуру 2 раза в день в течение 3-5 дней). Противогриппозный иммуно­глобулин (донорский!), особенно введенный в первые 2-3 дня болезни, существенно сокращает длительность лихорадочной реакции и периода токсикоза только при гриппе. Имщнотлобулин вводят внутримышечно однократно в дозе 0,1-0,2 мл/кг. Повторно препарат можно ввести через 6-8 ч или на следующий день. Показаниями для применения служат: тяжелое течение гриппа (нейротоксикоз), подозрение на бактериальную инфекцию - пневмонии. Учитывая сенсибилизирующее действие иммуноглобулина, он не должен применяться при легком и средней тяжести гриппе, противопоказан больным коллагенозами, БА, при атопическом диатезе.

При аденовирусной инфекции полезно закапывание в нос (по 3-4 капли) и конъюнктивальный мешок (1-2 капли) каждые 3 ч раствора ДНК^азы (2 мг ДНК-азы в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида). Использование этого раствора в аэрозоле по 3-5 мл на одну процедуру 2 раза в день в течение 5-6 дней облегчало течение аденовирусной инфекции и вызванного ею бронхита. Отмечают положитель­ный эффект аэрозольного (по той же методике, что и ДНК-азы) и внутримышечного применения РНК-азы (3-5 мг в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) в течение 2-5 дней при РНК-вирусных инфекциях. Ремантадин (4,4 мг/кг в сутки, разделенные на 2 приема) назначают детям старше года при гриппе А в первые 2 дня болезни. Арбидол эффективный при гриппе А и В у взрослых пока применяют лишь у старших школьников.»

Лихорадка Оптимальным препаратом является п арацетамол ( 10-15 мг/кг внутрь). Для усиления эффекта и его ускорения можно применить физическое охлаждение - обтирание тела ребенка губкой смоченной тёплой (30-32 °С) водой или смесью в равных частях воды, водки и столового уксуса (9%) сразу после дачи парацетамола и через 0,5 ч, 1 ч и 2 ч(каждый раз в течение 5 минут).

Применение отхаркивающих средств-обычная составная часть лечения, хотя не всегда эффективная. В начале болезни при сухом кашле назначают настой алтея (3-4 г на 100 мл; пить каждые 1¹/₂ ч по 1 чайной, десертной или столовой л^зжке в зависимости от возраста) или его препарат мукалтин (7:2~2 таблетки на прием), жженый сахар или корень соло дки (экстр§кт~в виде грудного эликсира 6-8 раз в день, количество капель на прием соответствует возрасту ребенка), бром гексин (детям дошкольного возраста 1-2 таблетки в сутки, школьникам по 1 таблетке-3-4 раза в сутки), пертуссин (¹/₂ чайной-1 десертная ложка 4-6 раз в сутки), нашатырно-анисовые капли (по капле на год жизни 4 раза в день). При очень сильном сухом кашле можно использовать либексин (пол таблетки 3-4 раза в сутки) или глауцин (0,01-0,03 г 3-4 раза в сутки) и в редких случаях кодеина фосфат (разовая доза 0,001 г на год жизни).

Витаминотерапия (С, В_1; В₂) назначается внутрь в дозах, превышающих физиологическую потребность в 2-4 раза.

Антигистаминные препараты показаны лишь детям с явными аллергическими проявлениями или при обильных влажных хрипах в легких, ибо они могут «сушить слизистые».

Антибиотикотерапия при ОБ в подавляющем большинстве случаев не показа­на. Лишь у детей первых месяцев жизни, находящихся в стационаре, с отягощенным преморбидным фоном (родовая травма, глубокая недоношенность, гипотрофия и др.) при подозрении на наслоение бактериальной инфекции (лихорадка с температурой более 39 °С, вялость, отказ от еды и питья, другие признаки интоксикации, «воспали­тельные» изменения в анализе периферической крови) целесообразно назначить анти­биотики (ампиокс, эритромицин, линкомицин, оральные цефалоспорины и др.). ВОЗ предлагает (1986) следующие критерии для назначения антибиотиков при респиратор­ных инфекциях: кашель, западение межреберных промежутков, отказ от питья, число дыханий более 50 в минуту (у детей после года более 40 дыханий в минуту).

Физиотерапевтическое лечение при ОБ в условиях поликлиники не назначают. В стационаре в остром периоде обычно прибегают к УВЧ-терапии, микроволновой терапии. УФО местно. При обструктивном бронхите на высоте процесса используют также 2-3 сеанса электрофореза на грудную клетку 2% раствора эуфиллина, 0,1% раствора адреналина. После стихания процесса прибегают к диадинамическим и синусоидальным модулированным токам, различным вариантам электрофореза, УФО.

Прогноз. Благоприятный. Болезнь длится не более 3 нед. Наиболее частое осложнение - пневмония, которая развивается приблизительно у одного на 30-50 заболевших ОРЗ. •-

Дата добавления: 2015-09-07