Острый бронхиолит

' Острый бронхиолит (капиллярный бронхит)-заболевание преимущественно детей первых двух лет жизни (наиболее часто болеют дети 5-6-месячного возраста), характеризующееся генерализованным обструктивным поражением бронхиол и мелких бронхов

Этиология. Чаще всего его вызывает респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), реже вирус парагриппа (чаще III типа), цитомегаловирус, аденовирус, микоплазма, хламидии. Дети старшего возраста и взрослые, если и заболевают РС-инфекцией, то бронхиолит у них развивается редко. Причина этого не ясна. Предполагают, что может иметь значение избыток материн­ских гуморальных антител к РС-вирусу (иммуноглобулины класса С) при дефиците секреторного иммуноглобулина А, что ведет к образованию иммунных комплексов, оседающих в легких. Предрасполагающие факторы - аллергический и экссудативный диатезы, паратрофия, искусственное вскармливание."

Патогенез обструкции сводят к отеку стенки бронхов и бронхиол, сосочковым разрастаниям их эпителия (РС-инфекция, парагрипп, аденовирус), накоплению в про­свете слизи и погибших клеток. В связи с тем, что диаметр мелких дыхательных путей на вдохе больше, чем на выдохе, клинически у больного затруднен больше выдох. Так как в большинстве случаев у больных развивается двустороннее и диффузное пораже­ние бронхиол, как правило, появляется д ыхательная недостаточность. Гиперкапния возникает не всегда - преимущественно при тахипноэ более 60 в минуту. Гипоксемия приводит к легочной гипертензии и другим расстройствам гемодинамики, что очень типично для детей с бронхиолитом. Эмфизему, также характерную для острого бронхиолита, объясняют как компенсаторной гипервентиляцией непораженных участ­ков, так и вздутием пораженных участков из-за клапанного механизма. Бронхиолит иногда может привести к ателектазам. Микоплазма пневмонии вызывает некротизирующий бронхиолит. У части детей с бронхиолитом имеется аллергия к коровьему молоку.

Клиническая картина. умеренно выраженные явления ринита, назофарингита, состояние ухудшается, ребенок становится вялым с периодами раздражительности, у него снижается аппетит, появляется кашель, нарастает одышка с затрудненным дыханием, втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, напряжением грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. У ребенка ярко выражены и другие признаки дыхательной недостаточности: бледность, периоральный или более генерализованный цианоз, тахикардия. Грудная клетка расширена в переднезаднем размере, перкуторный звук над ней с коробочным оттенком. Диафрагма опущена, за счет чего можно пальпировать на несколько сантиметров ниже, чем обычно, печень и селезенку. Тоны сердца несколько приглу­шены. Аускультативно над легкими в большинстве случаев обнаруживают обилие незвучных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и в самом начале выдоха, свистящие сухие хрипы на выдохе. После кашля распространенность хрипов не меняется, но могут исчезнуть имевшиеся влажные среднепузырчатые хрипы и умень­шиться количество мелкопузырчатых хрипов. При очень выраженной одышке и по­верхностном дыхании иногда хрипы почти не выслушиваются. В этих случаях плохо слышны и дистанционные хрипы, типичные для острого бронхиолита. Могут по­являться периоды апноэ. Выраженная одышка приводит к эксикозу. Температура тела чаще невысокая, т.е. субфебрильная или даже нормальная. В то же время у других детей при бурном нарастании обструктивного синдрома с первых часов болезни отмечается лихорадка, плохо поддающаяся терапии.

При анализе крови количество лейкоцитов либо нормальное, либо умеренно снижено, увеличена СОЭ, закономерных изменений лейкоцитарной формулы нет. При рентгенологическом исследовании отмечаются повышенная прозрачность легочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы, небольшие участки уплот­нения легочной ткани, вероятно, благодаря субсегментарным ателектазам, уплотнению альвеол, но сливные инфильтративные тени отсутствуют.

Течение. Чаще явления диспноэ и кашля наиболее тяжелы в первые 2-3 дня после их появления, и именно в это время появляются приступы апноэ, от которых ребенок может погибнуть. После критического периода состояние больного либо резко улучша­ется, диспноэ, кашель исчезают за несколько дней и ребенок быстро поправляется, либо средней тяжести дыхательная недостаточность держится еще 2-3 нед, т.е. газовый состав крови нормализуется позже, чем исчезают хрипы и одышка. РС-бронхиолиты текут более благоприятно, чем аденовирусные и парагриппозные.

Дифференциальная диагностика. Обычно ее проводят с бронхопневмонией. Помо­гает правильному диагнозу обнаружение очагов укорочения и вообще очаговости перкуторных и аускультативных данных, тупость (укороченный тимпанит) в при­корневых зонах, обнаружение в крови лейкоцитоза с нейтрофилезом, сливных, очаго­вых инфильтративных теней на рентгенограмме. Все эти признаки типичны для пневмонии. Достаточно труден иногда дифференциальный диагноз и с бронхиальной астмой. Отягощенная по аллергии родословная, аллергический диатез у ребенка, нечеткая связь начала приступа с ОРЗ, хороший эффект (уменьшение диспноэ) после введения адреналина или адреномиметиков - все это более характерно для астматичес­кого бронхита (бронхиальной астмы). При рецидивирующем бронхообструктивном синдроме проводят дифференциальный диагноз и с муковисцидозом, дефицитом антитрипсина, инородными телами, аспирационной пневмонией или бронхитом и другими состояниями, вызывающими рецидивирующий бронхит.

Лечение. Прежде всего направлено на коррекцию дыхательной недоста­точности. В домашних условиях это свежий, несколько прохладный воздух, кислород из подушек. При дыхательной недостаточности П-Ш степени показана госпитализа­ция. Головной конец кровати должен быть приподнят на 30-40°. Назначают увлажнен­ный кислород, кислородную палатку. Одышка всегда сопровождается обезвоживанием, поэтому показано обильное питье. При резком обезвоживании и электролитных расстройствах используют инфу-зионную терапию. В то же время «влажные легкие»-признак правожелудочковой недостаточности - показание для назначения диуретиков, сердечных гликозидов. Бронходилататоры из группы адреномиметиков (эфедрин и др.) не приносят облегчения больному. Более того, они противопоказаны, так как увеличивают потреб­ность сердца в кислороде (на фоне гипоксии). Обосновано применение ингибиторов протеолитических ферментов-контрикала (500 ЕД/кг 2-3 раза в сутки) и РНК-азы (1-2 мг внутримышечно 1 раз в сутки и/или в аэрозоле в той же дозе 2 раза в сутки). Нестероидные противовоспалительные средства (метиндол по 1 мг/кг 3 раза в сутки внутрь), гепаринотерапия (50 ЕД/кг подкожно 6 раз в сутки в течение недели с постепенным снижением дозы) оказывают положительное влияние на течение болезни. Некоторым больным приносит облегчение внутривенное введение эуфиллина (2,4% раствор 0,3-0,4 мл/кг и далее 0,1-0,2 мл/кг каждые 4 ч). Плановое назначение эуфиллина в микстуре в дозе 24-30 мг/кг в сутки в 4 приема показано всем больным для уменьшения явлений легочной гипертензии. ч

Противопоказаны седативные препараты из-за возможности угнетения дыхания.

В. К. Таточенко видел положительный эффект у некоторых детей с бронхиолитом после назначения этимизола (1,5 мг/кг, т.е. 0,1 мл/кг 1,5% раствора этимизола) или алупента (0,025-0,03 мл/кг 0,05% раствора).

♦Рибаварин (виразол) - препарат, угнетающий РНК-вирусы и прежде всего РС-вирус (но может оказывать тот же эффект на вирусы парагриппа, кори и даже аденовирус). Его назначают в аэрозоле (в 1 мл 20 мг рибаварина) в течение 12-18 часов в сутки 3-7 дней. Большинство детей улучшают состояние на 3-4-й день терапии.* Побочные эффекты - тошнота, рвота, анемия, ретикулоцитоз, возбуждение, кожные аллергические реакции.

Антибиотики назначают при подозрении на наличие хронических очагов инфек­ции, недавно перенесенное гнойно-септическое заболевание или «малые гнойничковые инфекции». Длительность бронхиолита более 5-7 дней, выраженный лейкоцитоз (более 15-10⁹/), нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ более 30 мм в час, положительный тест с нитроголубым тетразолием указывают на развитие пневмонии, требующей обяза­тельного назначения антибиотиков

Глюкокортикоиды показаны больным бронхиолитом: 1) с клиническими дан­ными, указывающими на недостаточность надпочечников; 2) с подозрением на брон-хиолит облитерирующий (рецидив тяжелой бронхообструкции после светлого проме­жутка); 3) дыхательной недостаточностью III степени. Глюкокортикоиды применяют местно (в аэрозоле - бетаметазон, гидрокортизон) и парентерально (в первые сутки внутривенно по 1-3 мг/кг преднизолона), но с быстрой отменой по мере купирования обструкции.

Прогноз. Установлена возможность дли­тельного сохранения расстройств функции внешнего дыхания после перенесенного бронхиолита: через несколько лет у большинства из них снижена максимальная скорость выдоха, жизненная емкость легких. У части детей возникает бронхиальная астма.

Профилактика. При бронхиолитах профилактика сводится к закаливанию, рацио­нальному питанию (у детей, находящихся на естественном вскармливании, бронхио-литы встречаются достоверно реже, чем у искусственников), предупреждению контакта с больными РС-инфекцией, раннему применению интерферона при первых признаках ОРВИ. Иммунофлюоресцентная диагностика РС-инфекции, ранняя изоляция таких больных, настойчивое лечение предупреждают распространение РС-инфекции в детских коллективах. Эффективной вакцины против РС-инфекции нет.

Дата добавления: 2015-09-07