Блок 2. Социальный статус

1. Сведения о семье.

1.2. Мать (мачеха)

Ф. И. О. _________________________________________________________

Число, месяц, год рождения________________________________________

Адрес проживания, тел. ___________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________

Место работы, тел. _______________________________________________

Образование_____________________________________________________

Состоит в официальном браке (разводе) с____________________________

Состоит на учете в РНК, ПНД, туберкулезном диспансере, инвалидность____________________________________________________________

Наличие судимости_______________________________________________

Родительские права_______________________________________________

Отношение к ребенку_____________________________________________

Отношение к кризисной ситуации___________________________________

1.3. Отец (отчим)

Ф. И. О. _________________________________________________________

Число, месяц, год рождения________________________________________

Адрес проживания, тел. ___________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________

Место работы, тел. _______________________________________________

Образование_____________________________________________________

Состоит в официальном браке (разводе) с____________________________

Состоит ли на учете в РНК, ПНД, туберкулезном диспансере, инвалидность____________________________________________________________

Наличие судимости_______________________________________________

Родительские права_______________________________________________

Отношение к ребенку_____________________________________________

Отношение к кризисной ситуации___________________________________

1.4. Другие члены семьи (Ф. И. О., год рождения, место работы (учебы), регистрация) _________________________________________________

________________________________________________________________

1.5. Категория семьи (многодетная, неполная, малообеспеченная, с приемными детьми, с опекаемыми детьми, с недееспособными членами семьи и т. п.) _____________________________________________________

1.6. Семейный бюджет:

– заработная плата родителей: отца _________________________________

матери _______________________________

пособия_______________________________________________________

пенсия _______________________________________________________

алименты _____________________________________________________

стипендии_____________________________________________________

право собственности (наследования) ______________________________

1.7. Условия проживания ______________________________________

1.8. Является ли кризисная ситуация следствием:

уголовного преступления _______________________________________

административных правонарушений______________________________

иных юридических фактов ______________________________________

2. Форма устройства в центре и ее изменения _____________________

________________________________________________________________

3. Примечания________________________________________________

4. Выводы специалистов _______________________________________

Блок 3. Медицинский блок

1. Антропометрические данные:

Дата
Рост
Вес
Объем груди

2. Группа здоровья ___________________________________________

3. Состоит на учете в РКН, ПНД, туб. диспансере _________________

4. Наличие хронических заболеваний____________________________

5. Инвалидность _____________________________________________

6. Аллергический анализ:

непереносимость лекарств_______________________________________

непереносимость пищевых продуктов_____________________________

сопутствующие________________________________________________

7. Заключение специалистов:

7.1. Педиатр _________________________________________________

7.2. Хирург __________________________________________________

7.3. Невропатолог ____________________________________________

7.4. Лор _____________________________________________________

7.5. Окулист _________________________________________________

7.6. Дерматолог ______________________________________________

Блок 4. Психологический

1. Эмоционально-волевая сфера:

на момент начала наблюдения _______________________________

Дата __________________ Психолог_____________________________

в течение наблюдаемого периода (на конец каждого месяца) ________________________________________________________________

2. Уровень интеллектуального развития:

на момент начала наблюдения ______________________________

Дата __________________ Психолог ____________________________

в течение наблюдаемого периода_____________________________

3. Психическое состояние:

на момент начала наблюдения _______________________________

Дата ___________________ Психолог ___________________________

в течение наблюдаемого периода_____________________________

4. Особенности личности:

на момент начала наблюдения _______________________________

Дата __________________ Психолог ____________________________

в течение наблюдаемого периода_____________________________

5. Особенности поведения:

на момент начала наблюдения _______________________________

Дата __________________ Психолог _____________________________

в течение наблюдаемого периода_____________________________

Дата добавления: 2015-08-21