Общий осмотр.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ирины Сергеевны, 24 лет.

Клинический диагноз

Основной диагноз: Переломовывих в сегменте L₁ – L₂, клиновидно-оскольчатый перелом L₁, II степени, со стенозом позвоночного канала на 90%, подвывих Th₁₂ кпереди.

Сопутствующий диагноз: нет.

Осложнения: нет.

Куратор: студентка V курса,

группы, лечебного ф-та

Ярославль, 2002 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. Дата поступления: 08.03.03.

1. Ф.И.О.: Ирина Сергеевна.

1. Возраст: 24 года.

1. Пол: женский.

1. Постоянное местожительство: г. Ярославль,

1. Место работы: ОАО ТИИР, инженер.

7. Диагноз клинический: переломовывих в сегменте L₁ – L₂, клиновидно - оскольчатый перелом L₁, II степени, со стенозом позвоночного канала на 90%, подвывих Th₁₂ кпереди.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ.

При поступлении предъявляла жалобы на боль преимущественно в поясничном отделе, усиливающиеся при движении, ограничение движений.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Травму получила 8 марта 2003 года, когда, катаясь на пневмосанях с высокой горки, отпустила руки и выпала, при этом ударилась спиной о землю. Собственной машиной в положении полулежа была доставлена в приемное отделение больницы им. Соловьева, где было произведено рентгенографическое исследование и больная была госпитализирована.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Профессиональных вредностей нет.

Питание регулярное, особых пристрастий не отмечает. Привычные интоксикации: нет.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ОРЗ, корь, краснуха в детском возрасте. Гепатитом, дизентерией, сальмонеллезом, тифом, венерическими заболеваниями, туберкулезом. ВИЧ, онкозаболеваниями не болела. Наличие сифилиса, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма, гемофилии у ближайших родственников не признает. Аллергических реакций на продукты питания, лекарственные средства нет. Гемотрансфузии не проводились.

НАСТОЯЩИЙ СТАТУС.

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Положение больной вынужденное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция астеническая. Вес – 50 килограмм, рост - 160 сантиметров. Температура тела 36,6˚С.

Кожный покров бледно-розовый, умеренной влажности, эластичность в норме. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено.

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.

Кости: форма костей черепа, конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Дата добавления: 2015-09-03