Этиология и патогенез

Тяжесть поражения почек при ГН определяется: первичным или вторичным повреждающим фактором, локализацией повреждения, скоростью развития заболевания.

Повреждающие факторы. Почки могут повреждаться под действием самых разнообразных факторов – воспалительных, инфекционных, метаболических и гемодинамических. А именно, в развитии заболевания имеют значение иммунные нарушения, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), гиперурикемия, гиперлипидемия, протеинурия, анемия. Разные повреждающие факторы нередко вызывают одинаковые повреждения, что свидетельствует об общности вторичных повреждающих механизмов. Благодаря этому многие лекарственные средства эффективны при заболеваниях разной этиологии. Основным механизмом развития приобретенных заболеваний почек является иммунное повреждение клубочков, главную роль в котором играют нарушения гуморального иммунитета, приводящие к отложению антител и иммунных комплексов в различных отделах клубочка, а также нарушения клеточного иммунитета с развитием антителозависимой клеточной цитотоксичности. Немаловажную роль играют сосудистые повреждения, приводящие к повышению внутриклубочкового давления, гиперфильтрации, нарушению проницаемости базальной мембраны. Метаболические нарушения нередко приводят к сосудистым повреждениям и фиброзу, в том числе интерстиция.

Локализация повреждения. Последствия повреждения разных отделов клубочка определяются его функцией.При мезангиальных повреждениях функция почек страдает мало. Повреждение париетального эпителия (образование полулуний) проявляется быстрым снижением функции почек (быстропрогрессирующим ГН). Субэпителиальное повреждение проявляется протеинурией.

Скорость развития заболевания зависит от скорости отложения иммунных комплексов (ИК), быстроты активации медиаторов воспаления и нарушения сосудистого тонуса и сосудистой проницаемости, что сопровождается развитием ОПН и ХПН. При постстрептококковом ГН наблюдается быстрое развитие ОПН, приIgA-нефропатии почечная недостаточность развивается через 10 – 20 лет болезни, т.к. ИК откладываются медленно и главным образом в мезангиуме.

Можно выделить три группы причин, приводящих к гломерулонефритам.

1. Инфекционно-иммунные ГН обусловлены провоцирующим действием вирусов (кори, гепатита В и С, гриппа, аденовирусов, паротита, Коксаки, ветряной оспы и др.), бета-гемолитического стрептококка группы А (нефритогенных штаммов М-серотипов 1, 2, 4, 12, 18, 25 и 49), реже других микроорганизмов (зеленящего стрептокок­ка, пневмококка, сальмонел и др.). Учитывая перечисленные инфекционные факторы, по­нятно, что ГН чаще всего развиваются после острых носоглоточных инфекций - ангина, фарингит, скарлатина, ОРЗ, а также при ревматической лихорадке, инфекционном эндокардите.

2. Неинфекционно-иммунные ГН могут быть спровоцированы разными внешними и внутренними факторами. В первую очередь лекарствами такими как анальгетики (анальгин, фенацетин), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), антибиотики (пенициллины, аминогликозиды), препараты золота, лития, Д-пеницилламин, вакцины и сыворотки. Другие причины - алкоголь, гиперурикемия, пищевые аллергены, пыльца растений и т.д. Развитие ГН возможно на фоне опухолевых заболеваний (паранеопластический ГН), в частности бронхогенного рака легких, кар­циномы почек и лимфогранулематоза, а также при системных аутоиммунных заболеваниях (СКВ, гранулематоз Вегенера, Ревматоидный артрит и др.)

3. Идиопатические ГН, когда их причина остается неизвестной при самом тщательном обследо­вании с использованием различных современных методов диагностики.

Этиологический фактор удается установить у 80-90% больных острым ГН, реже (10-20%) у больных хроническим ГН, у остальных заболевание расценивается как болезнь неясной этиологии.

Рисунок 4. Схема развития гломерулонефрита

При значительном многообразии этиологических факторов патогенетические механизмы раз­вития ГН достаточно стандартные (схема). В большинстве случаев ГН развивается при участии иммунных механизмов - в связи с избыточным образованием и отложением в клубочках иммунных комплексов и аутоиммунным процессом (выработкой антител и цитотоксических Т-лимфоцитов к тканям почки). При остром постстрептококковом ГН образование ан­тител и накопление иммунных комплексов происходит в течение 1 – 3 недель после фарингита или ангины. При хроническом ГН чаще мед­ленное образование иммунных комплексов (антиген и антитела к нему), откладывающихся в клубочках при недостаточности механизмов их удаления. Возможно избыточное образование антител к внешнему антигену в результате недостаточной супрессии Т-лимфоцитами трансформации В-лимфоцитов в плазматические клетки с последующим взаимодействием этих антител с антигеном базальной мембраны капилляров клубочков и образованием иммунных комплексов на базальной мембране. У большинства больных быстропрогрессирующим ГН происходит образование антител к базальной мембране капилляров клубочков. Основ­ными медиаторами иммуно-воспалительных реакций являются комплементы. Особенность пораже­ния почек при гломерулонефритах состоит в вовлечении в патологический процесс системы свертывания крови, отсюда раз­витие в клубочках почек не только воспаления, но и внутрисосудистого свертывания крови.

Дата добавления: 2015-07-26