Увеит при саркоидозе

Саркоидоз - системное заболевание, для которого характерно образование гранулём. Поражение глаз встречается в 15-38% случаев этой болезни и проявляется в виде переднего или генерализованного увеита. Чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет.

Жалобы на боль, светобоязнь, покраснение глаза, «мушки» перед глазами, снижение зрения.

Характерные симптомы: передний увеит является наиболее частой манифестацией патологических процессов в глазу при саркоидозе. Обычно это гранулематозный иридоциклит с жирными преципитатами и узелками в радужке. Преципитаты могут быть большими и плотными. В 55-66% случаев наблюдается хроническое течение с развитием катаракты и глаукомы. Риск возникновения этих осложнений возрастает с увеличением длительности основного заболевания.

Причиной повышения ВГД могут быть как пупиллярный блок, так и нарушение оттока через трабекулярную сеть. Нередко эти два фактора сочетаются. Иногда воспалительный процесс приводит к гипотонии и субатрофии глазного яблока. Острый иридоциклит диагностируют у 15-45% больных, он возникает в начале заболевания, при нём образуются маленькие нежные преципитаты. Даже при хроническом системном саркоидозе у данной группы больных передний увеит не рецидивирует. Воспаление в СТ, сетчатке и хориоидее развивается значительно реже, чем поражение переднего отдела глаза (в 6-33% случаев), однако чаще приводит к нарушению зрительных функций. В большинстве случаев воспалению заднего отрезка глаза сопутствует передний увеит. Характерно наличие в СТ экссудации в виде «снежкообразных комков», часто оседающих на нижних отделах сетчатки вблизи зубчатой линии.

Изменения на глазном дне представлены фокальным или диффузным васкулитом сетчатки. Классическую клиническую картину васкулита в виде «восковой свечи» встречают редко, характерным при таком поражения заднего отдела глаза является образование муфт по ходу вен. Вокруг артерии экссудация, как правило, отсутствует. Возможна окклюзия мелких периферических сосудов с нарушением капиллярной перфузии сетчатки и врастанием в эти зоны новообразованных сосудов. Неоваскуляризацию сетчатки и/или ДЗН наблюдают у 15% больных с задним увеитом. Глубокие жёлтые очаги, похожие на очаги Далена-Фукса и отложение пигмента, наблюдают у 36% больных задним увеитом, эти признаки более постоянны, чем истинная хориоидальная гранулёма.

Возможно образование гранулём в ДЗН и сетчатке, что может привести к экссудативной отслойке сетчатки, значительно снижающей зрительные функции при локализации гранулёмы в центральной зоне глазного дна. Отёк ДЗН встречается у 39% больных с задним увеитом, и по его разрешении нередко развивается перипапиллярный фиброз. При ФАГ глазного дна обнаруживают окрашивание стенок сосудов сетчатки, просачивание флуоресцеина в сетчатку, гиперфлюоресценцию ДЗН или макулярной зоны сетчатки. В ранней фазе ФАГ -активные очаги не флюоресцируют, в поздней фазе ангиограммы они набирают флуоресцеин.

Осложнения: катаракта, глаукома.

Поражение глаз обычно двустороннее, реже одностороннее. При двустороннем увеите процесс нередко асимметричный. У многих больных увеит сочетается с образованием гранулём в конъюнктиве век.

Системные проявления:

❖ поражение лёгких: интраторакальные изменения (90%), двусторонняя аденопатия ворот лёгких без лёгочной инфильтрации (65%), аденопатия ворот лёгких с лёгочной инфильтрацией (22%), лёгочная инфильтрация с фиброзом, но без аденопатии ворот лёгких (13%);

❖ спленомегалия и лимфаденопатия;

❖ поражение кожи: узловатая эритема (чаще на нижних конечностях), саркоидозные узелки;

❖ острый или хронический артрит или артралгия:

❖ повышение температуры тела;

❖ нейропатия;

❖ миопатия;

❖ асептический менингит.

Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов, наличия гистологически подтверждённого гранулематозного воспаления в биопсийном материале, полученном из лимфоузлов средостения, лёгких, конъюнктивы, слёзной железы (в 27-55% случаев гранулематозный процесс возникает в конъюнктиве, в 22% - в слёзной железе), рентгенологического исследования органов грудной клетки (возможна симметричная лимфаденопатия грудных узлов), радиоизотопного сканирования слезной и околоушной желёз, положительной пробы Квейма; повышения уровня ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови; увеличения концентрации лизоцима в сыворотке крови, повышения концентрации кальция в сыворотке крови и моче.

Дифференциальную диагностику при поражении переднего отрезка глаза проводят с передним увеитом, ассоциированным с HLA-B27, идиопатическим передним увеитом, увеитом при ювенильном ревматоидном артрите. При наличии витреита следует исключить лимфому. Панувеит дифференцируют с болезнью Бехчета, сифилисом, грибковой инфекцией, токсоплазмозом, туберкулёзом, синдромом Фогта-Коянаги-Харада.

Дата добавления: 2015-07-26