Семантическая афазии

При описании психологической структуры пони­мания речи указывалось на наличие трех уровней ее организации и на ряд звеньев этих уровней, каждое из которых обеспечивает определенную операцию, необ­ходимую для реализации целостного акта понимания.

При сенсорной афазии нарушается звено, обеспе­чивающее звукоразличение, т. е. анализ и синтез зву­ков, из-за дефектов фонематического слуха. И этот дефект красной нитью проходит через всю речь, нару­шая все ее виды и формы, и прежде всего понимание речи. При акустико-мнестической афазии оказывает­ся нарушенным другое звено — оперативная слухо-речевая память и акустическое восприятие со сторо­ны снижения его объема.

Известно, что первичное понимание слова, речи связано с его звучанием и произнесением. Однако дальнейшее уточнение его значения и смысла, его связей происходит на уровне связного предложения, на основе осознания его места в предложении, на ос­нове его интра- и интервербальных связей. Слова русского (и любого другого фонетического) языка объединены грамматическими и синтаксическими правилами в определенные конструкции, в которых одно и то же слово приобретает разное значение и даже смысл в зависимости от этих конструкций. Именно понимание конструкции предложения, а сле­довательно, и непосредственное узнавание значения слова может быть нарушено. Эти расстройства воз­никают при поражении теменно-височно-затылочных отделов левого полушария (зона ТРО — Temporalis-Parietalis-Occipitalis) (рис. 7).

В основе этих речевых расстройств лежат не рече­вые дефекты, а нарушение процесса восприятия. По­ражения этих областей мозга приводят к такой форме патологии речи, при которой страдают наиболее слож­ные формы речи, связанные с распознаванием значе­ний грамматических конструкций речи. При семан­тической афазии, как правило, не обнаруживаются дефекты ни в артикуляторном, ни в акустическом зве­не психофизиологической основы речи. Центральным | механизмом (фактором) нарушения понимания речи в

этом случае является нарушение симультанного про­странственного восприятия, а центральным дефек­том — нарушение понимания логико-грамматических конструкций.

В клинической картине этой формы афазии обыч­но не обнаруживается грубого нарушения экспрессив­ной речи: эти больные могут разговаривать, используя простые конструкции предложений. Они понимают речь, грамматически построенную просто. Всякое ус­ложнение грамматики речи ведет к непониманию речи собеседника, к растерянности больного. У них нет на­рушений письма и чтения. Однако и в чтении наблю­дается нарушение понимания сложно построенных текстов. Эти больные иногда с трудом ориентируются в пространстве.

Семантическая афазия протекает в синдроме си­мультанной агнозии, астереогноза, нарушения схе­мы тела, пространственной и конструктивной апрак-сии и первичной акалькулии (нарушение счета). На фоне сохранного восприятия отдельных предметов у больных обнаруживается нарушение восприятия их гонких пространственных отношений, взаимоотно­шений предметов в пространстве. Поэтому у них на­рушаются восприятие географической карты, узна-и.шие времени по часам, понимание разрядности

числа (1.021, 2.101), счетные операции и т. п., т. е. ока­зываются нарушенными все психические процессы, в структуру которых входит фактор простран­ственного восприятия. В этом синдроме идут и сво­еобразные нарушения речи. В основе нарушения понимания речи при семантической афазии лежат дефекты симультанного восприятия целого сложно­го предложения, а смысл всего предложения может быть понят лишь на основе одновременного (симуль­танного) восприятия логико-грамматической конст­рукции. Нарушение симультанного схватывания кон­струкции целиком и ведет к дефектам понимания речи. Именно поэтому больные с семантической афазией без труда понимают отдельные слова и про­стые короткие предложения и не понимают длинных и сложно построенных предложений.

Нарушение пространственного фактора ведет к нарушению тех сторон речи, которые интимно связаны с восприятием пространственных отношений. Именно в этой связи наиболее грубо при семантической афазии нарушается понимание конструкций с предлогами (под и над, от и к, за, из-за в, на и т. д.), поскольку эти пред­логи отражают на речевом обобщенном уровне реаль­ные пространственные отношения. Нарушается пони­мание сравнительных конструкций (муха меньше слона), оборотов со словами «перед», «после», «без» (перед весной, после работы и т. п.), конструкций творительно­го падежа (покажите карту указкой), конструкций атт-рибутивного родительного падежа (шапка отца, дом хозяина). При оценке подобных конструкций больные понимают либо отдельные слова, либо схватывают лишь общую ситуацию — о ком (о чем) говорится, но что го­ворится, взаимодействия и взаимоотношения указанных в предложениях объектов (субъектов, явлений) остают­ся недоступными пониманию для больных с семанти­ческой афазией.

В психологической картине обнаруживается глу­бокое нарушение речи уже на уровне слова: оно выпа­дает из системы грамматических понятий, остается сохранной лишь его предметная отнесенность. Боль­ные не могут опознать и понять грамматические ка-. тегории слова (род, число, падеж, часть речи), поста-' вить к слову (в предложении) нужный вопрос. С этим

связаны дефекты понимания конструкций, значения которых связаны с изменением флексий (инструкцию «Покажите карандаш и ручку» больные выполняют правильно, а «Покажите карандашом ручку» и «По­кажите карандаш ручкой» — не понимают и не могут выполнить). Обобщение слов и их понимание у этих больных совершается на основе непосредственного переживания сущности слова, его вещественной от­несенности, а не на основе грамматической формы. Так, слова «плач», «бег» они относят к глаголам, а слова «хорошеть», «краснеть» — к прилагательным (боль­ные не могут отвлечься от вещественной стороны слова и сделать предметом осознания грамматичес­кую форму, содержащую определенное значение, отсюда и возникают дефекты точного понимания речи). Таким образом, нарушение понимания речи у больных с поражением теменно-затылочных отделов интимно связано с дефектами пространственного гнозиса. Проявляется семантическая афазия не толь­ко в дефектах непосредственного понимания значе­ния и смысла сложно построенной речи, но и в нару­шений осознанного грамматического анализа слов и предложений.

Амиестическая афазия

Описано шесть форм афазии по классификации А.Р. Лурии. В его классификации имеется еще одна — седьмая — форма афазии — амнестическая, возника­ющая при поражении задне-височных — теменно-за­тылочных отделов мозга (см. рис. 7). В этих случаях затруднения в назывании предметов являются един­ственным и центральным симптомом. Механизм это­го нарушения лежит не в сфере сенсорных или мотор-iii.ix нарушений и не в сфере нарушения оптической памяти. До сих пор механизм этой формы афазии мало изучен.

В течение многих десятилетий учение об амнести-чсской афазии оставалось одной из наименее ясных глав неврологии. Дефект припоминания нужного сло-ii.i-наименования предмета является одним из наибо­лее рано описанных симптомов (или форм) афазии, к с)торые возникают при поражении теменно-затылоч-

ных отделов левого (доминантного) полушария. Клини­ческая картина амнестической афазии была описана многими авторами еще в XIX в. и начале XX в. (Верни-ке, 1872; Лотмар, 1919, 1935; Иссерлин, 1932; Гольдш-тейн, 1926). Явления этой формы афазии, внешне во многом напоминающие нарушения вербальной памя­ти, в действительности, как показали дальнейшие ис­следования, имеют более сложный механизм наруше­ния. Изучение амнестической афазии поставило перед исследователями ряд вопросов, по которым долгие годы шла дискуссия: каковы природа и механизмы наруше­ния называния, каков симптомокомплекс, характери­зующий чистую «amnesia verbalis», самостоятельная ли это форма афазии и т. д.? Эти вопросы и по сей день остаются дискуссионными. Крупнейшие неврологи XIX столетия при объяснении природы амнестической афазии и механизмов нарушения называния исходили из понятий узкого локализационизма, господствовав­шего в то время в психологии, и с позиций ассоциаци-онизма в понимании речи. Слово в то время рассмат­ривалось как связь (ассоциация) звукового комплекса со зрительным образом предмета, а актуализация сло­ва-названия предмета — как простое припоминание этой связи. К. Вернике, А. Лихтгейм, Д. Куссмауль и другие считали амнестическую афазию следствием нарушения связей между «центрами моторных и сен­сорных образов слова» и «центром понятий», а К. Клейст и С. Хеншен полагали, что нарушение номинативной функции речи есть результат распада «центра памяти слов». Исследователи более позднего периода (первая четверть XX в.) в трактовке амнестической афазии ис­ходили уже из позиции гештальтпсихологии и рассмат­ривали ее как следствие нарушения «категориального» мышления; именно поэтому, по их мнению, у больных с амнестической афазией нарушается оперирование со словом как с символом.

Наиболее распространенной в свое время была теория К. Гольдштейна, который относил процесс на­зывания, в отличие от фразовой речи, к абстрактному виду деятельности. Он писал, что у больных «... слова перестают быть абстрактными символами идей, утра-.. чивается абстрактная установка». И далее: «Мы при-14 шли к заключению, что трудности нахождения слов у

этих больных есть только выражение нарушения абст­рактного» [60, с. 258].

Позиция советских исследователей в этом вопросе резко противоположна взглядам К. Гольдштейна. Л.С. Вы­готский полагал, что у подобных больных нарушен ско­рее путь от абстрактного к конкретному, чем наоборот. Исследования А.Р. Лурии (1969) показали, что дефекты называния являются следствием нарушения избиратель­ности в системе вербальных связей, т. е. у больного при задаче назвать данный предмет (явление, объект) всплы­вают одновременно несколько альтернатив, которые ста­новятся у него равновероятными. Нарушение выбора слова из нескольких слов, всплывших в сознании больного, по А.Р. Лурии, и является основным механизмом наруше­ния называния при амнестической афазии.

В.М. Коган (1962), также много занимавшийся этой проблемой, выводит амнестические расстройства из дезорганизации связей внутри речевой системы. Эта дезорганизация, по его мнению, может создаваться при затруднениях либо в области словесно-наглядных пред­ставлений, либо в области многозначности слова. Ос­новным механизмом нарушения называния он считает жесткую направленность больного на один тип связей слова с предметом, неумение переключаться с одного способа поиска на другой.

Е.Д. Маркова (1961), исследуя клинику и патофизио­логию нарушения называния при амнестической афазии, обнаружила, что в основе этого дефекта лежат наруше­ния межанализаторных связей, т. е. трудности в называ­нии возникают при подаче сигнала как через слуховой, так и через зрительный и тактильный анализаторы.

Таким образом, в противоположность К. Гольдштей-ну советские исследователи видят природу нарушения номинативной функции речи при амнестической афа­зии в речевой сфере, а не в общих законах нарушения абстрактной интеллектуальной деятельности.

А.Р. Лурия пересмотрел учение об амнестической афазии. Он считал, что явления амнестической афазии неоднородны по механизмам, лежащим в их основе, и условно могут быть разделены на две группы: в основе первой группы лежат «сенсомоторные» дефекты, в ос­нове второй — центральные дефекты, связанные с про­цессом образования и выбора нужного значения слова.

Первую группу дефектов называния А.Р. Лурия относил к «периферическому» варианту амнестичес-кой афазии, и они не представляют в этом случае кар­тину «чистой» амнестической афазии, так как здесь затруднения называния входят в гораздо более широ­кий круг речевых расстройств — сенсорно-афазичес-ких, акустико-мнестических и вербально-апраксичес-ких. Сюда относятся симптомы нарушения называния при разных формах афазии.

Вторую группу нарушений процесса называния составляют случаи, которые и являются «чистой» фор­мой амнестической афазии. В этих случаях затрудне­ния в назывании предметов не являются следствием сенсорных или моторных расстройств речи, они не сопровождаются и нарушением письма, как это имеет место в первой группе. Невозможность вспомнить название нужного предмета является здесь централь­ным дефектом, что и дало основание для обозначения этой формы как «амнестическая афазия» и.

В своих исследованиях амнестической афазии А.Р. Лурия исходил из представления о слове как мно­гомерной матрице. Он писал, что слово является узлом целой системы связей и они включают в свой состав как звуковые и морфологические, так и наглядно-ситу­ационные и отвлеченно категориальные системы. Это означает, что нахождение нужного слова-названия предмета есть процесс выбора нужного слова из цело­го ряда альтернатив (А.Р. Лурия, 1973). Торможение всех побочных альтернатив при выполнении задачи выделения нужного значения слова затрудняется при патологических состояниях третичных зон коры лево­го полушария (зонаТРО). «Возможно, — пишет А.Р. Лу­рия, — именно такие патофизиологические механизмы пораженных третичных зон левого полушария лежат в основе явления, которое называется в клинике «амне­стической афазией» и сопровождается обилием бес­контрольно возникающих «вербальных парафазии»¹².

Наши собственные исследования последних лет привели к предположению, что в основе этой формы

афазии могут лежать два фактора (механизма). Пер­вый — более частый и общий с акустико-мнестической афазией — связан с дефектами оптического восприя­тия предмета, с дефектами выделения его существен­ных признаков; второй может быть связан с патоло­гическим состоянием коры, затрудняющим процесс выбора нужного слова из нескольких альтернатив. В клинической картине на первое место выступает оби­лие поисков слов-наименований, обилие вербальных парафазии в устной спонтанной речи. Из всех функций речи прежде всего и грубее нарушается номинативная функция. При попытке назвать какой-либо предмет больные обычно перечисляют целую группу слов, но обязательно из того же семантического поля (например, больному дается картинка, на которой изображено яб­локо. Больной: «Ой, это не груша, это, знаете, кушать, очень вкусно, растет всюду, это не апельсин, не слива, ах, ты, господи, знаю, а как сказать, не могу»).

В отличие от сенсорной и акустико-мнестической афазий подсказка при этой форме афазии помогает, что свидетельствует о сохранности в этом случае акусти­ческого гнозиса.

В психологической картине можно отметить нару­шение номинативной функции речи, которое протека­ет на фоне сохранности других функций. Все виды и формы речи практически не нарушаются. Сохранны письмо и чтение. Следует отметить, что эта форма афазии в чистом виде в клинике мозговых поражений встречается крайне редко, часто она встречается в виде симптома акустико-мнестической афазии или в синд­роме семантической афазии.

Дата добавления: 2015-07-20