При акцстикр-мнестической афазии___

Синдром акустико-мнестической афазии возника­ет при поражении средней височной извилины коры левого полушария (21-е и 37-е поля по Бродману). Эта область коры имеет сложное строение и связи не толь­ко со слуховым анализатором, но и со зрительным, а также с медиобазальными отделами, имеющими отно­шение к аффективным процессам, и с лимбическими отделами мозга, связанными с мнестическими процес­сами. Эта особенность морфологических образований отразилась и на механизмах и синдроме акустико-мнестической афазии. В основе своеобразия речи в этом случае лежит нарушение взаимодействия двух анализаторных систем — акустической и зрительной. Поэтому центральным механизмом, лежащим в основе синдрома акустико-мнестической афазии, является нарушение не одного, а нескольких факторов: сужение объема восприятия, нарушение оперативной слухо-речевой памяти, нарушение гностической основы речи (дефекты зрительных предметных образов).

На основе этих механизмов возникают централь­ные дефекты: нарушение повторной речи, а также называния предметов и понимания речи. Важно отме­тить, что при этой форме афазии письменная речь (письмо и чтение) остается сохранной. Эта наиболее сложная и более абстрактная форма речи возникает позже устной речи и другими путями, она имеет и другую структуру.

В отличие от сенсорной при этой форме афазии остается сохранным фонематический слух и, следова-

тельно, процесс звукоразличения первично не наруша­ется. Поэтому в устной экспрессивной речи этих боль­ных имеют место не литеральные, а вербальные пара­фазии, а в устной импрессивной (в процессе понимания 1>очи) — не литеральные, а вербальные парагнозии. В клинической картине этой формы афазии отсутствует логоррея (или непродуктивная многоречивость), пони­мание речи нарушено, но не грубо. Феномен отчужде­ния смысла слов протекает на фоне возможного пра­вильного повторения слова, т. е. непонимание слова в этом случае не связано с дефектами звукоразличения, а имеет отношение к дефектам зрительно-предметной основы слова, к нарушению оперативной памяти и к сужению объема восприятия.

Восстановительное обучение больных с этой фор­мой афазии в качестве первой и центральной задачи выдвигает восстановление гностической сферы речи, т. е. восстановление зрительных предметных образов и их связи со словом. Второй задачей обучения являет­ся работа над увеличением объема восприятия. Восста­новление этих умений приведет к восстановлению ак­туализации слов-наименований предметов, повторной речи, понимания.

Задачей первой стадии обучения является восста­новление зрительно-предметных образов и предмет­ной отнесенности слова. У больных грубо нарушено понимание простейших предметов обихода, имеются трудности соотнесения слова с предметом (объектом, явлением), в спонтанной речи — поиски слов-наиме­нований, их отсутствие, вербальные парафазии. Ри­сование предмета по слову затруднено, а во многих случаях недоступно. Все это сопровождается и отчет­ливым нарушением понимания речи, даже обращен­ной. Поэтому в этих случаях обучение начинается с «системы приемов», включающей приемы предмет­ной классификации, введения предметов в различные категории, работу с предметом во всех его связях с другими предметами, прием рисования и др.

Сначала работа начинается с группой картинок (не более 15 — 20), в которой один и тот же предмет должен повторяться, но в другом ракурсе или выполненный другими красками и т. д. Эти предметные картинки (и реальные предметы, муляжи) «обыгрываются» с раз ных сторон: проводится раскладывание предметов по группам по разным заданным признакам, самостоятель­но выделенным больными, работа по выделению об­щих и отличных признаков предметов, введение кар­тинок в обобщенные группы по категориям или по ситуативному признаку; эффективен в этом случае метод запоминания заданных картинок и их нахожде­ния среди других, близких по внешней конфигурации и т. д. Эти и другие приемы создают у больного готов­ность к восприятию предметных изображений, их запо­минанию, к обобщенному восприятию, они оживляют и сферу зрительных образов. После такой подготовитель­ной работы проводится прием направленных классифи­каций по заданным признакам, качествам, по общим внешним данным и др. (классификация по обобщенным признакам: «мебель», «транспорт»; по внешним призна­кам: все круглое, все имеющее ручку; по функциям: что едет, что растет и т. д.). Классификация проводится сначала по зрительным образцам, а позже по слову.

После такой подготовительной работы переходят к «приему рисования». Этот метод начинается с простей­шей операции — срисовывания предмета целиком, затем отдельных составляющих его частей, а затем снова срисовывание (или рисование по памяти) этого предмета целиком. Этот прием дает возможность ожи­вить зрительные предметные представления, способ­ствует пониманию и вычленению существенной детали (части) предмета. Затем переходят к методу дорисовы­вания предмета до целого. Предметы берутся те же, над которыми работали ранее: больному дается часть предметного рисунка, он должен опознать в нем пред­мет и дорисовать его. Затем широко пользуются рисо­ванием предметов по памяти с предварительной отра­боткой этих предметов. После такой работы переходят к более сложным операциям: дорисовывание заданной абстрактной фигуры до любого предмета, который больному «видится» в этой детали. И заканчивается эта «система приемов» рисованием по слову.

Объем предметных картинок и рисунков не дол­жен превышать 20 — 25, но на этом объеме нужно от­работать все возможные стороны и связи этих пред­метов. В качестве упражнений, закрепляющих эффект, широко применяются записывание слов-наименова-

ний, подписи к рисункам, составление предложений, в которые включается не слово, а нужная картинка. Например: «На дворе шел сильный... (картинка)», «В саду росло много... (картинка) и... (картинка)».

На этой стадии от больных не требуется называть предметы, а только выполнять с ними различные опе­рации. И тем не менее уже на этой стадии у больных появляется много слов-наименований в спонтанной речи, улучшается понимание речи, в которую включе­ны слова-наименования отрабатываемых предметов.

На второй стадии обучения переходят к восста­новлению уже собственного процесса опознания пред­мета, к умению вычленять для этого существенные признаки. В «систему приемов» на этой стадии входят:

а) конструирование предметов (или предметных изоб­
ражений) из заданных разнообразных элементов,

б) нахождение ошибок в изображениях предметов,

в) сопоставительный анализ двух близких изображе­
ний с целью выделения общего и отличного,

г) дорисовывание существенной, отличительной ча­
сти предмета, являющейся главным отличительным
элементом данного предмета (рис.8).

Процедура проведения метода конструирования: больному дается определенная деталь предмета (выре­занная из картона), свойственная всем предметам дан­ного класса: например, емкость — для посуды, ножка — для мебели, туловище и голова — для животных и т. д.

Эту деталь больной должен дополнить другими соот­ветствующими деталями по представлению, имеюще­муся у него об этом предмете (например, дается изоб­ражение головы и туловища коровы, больной должен выбрать среди разных типов ног, например, ноги, со­ответствующие заданной части картинки, затем зари­совать предмет, сделать соответствующую подпись).

Все приемы на второй стадии обучения направле­ны на постепенный переход больного от зрительного восприятия к зрительным предметным представлени­ям. Психологическое значение приема «конструирова­ния предметов» заключается в привлечении зрительных образов для выполнения задания в сфере восприятия. Прием опознания и оценки ошибок в данных больному специально выполненных изображениях способствует восстановлению операции сличения предметного зри­тельного образа с хранящимися в памяти эталонами с целью последующего восстановления отличительных (сигнальных) признаков предметов.

«Системы приемов», описанные здесь, и другие способствуют: а) восстановлению зрительного пред­метного восприятия, вычленению существенных при­знаков предмета и опознанию его по этим признакам, б) восстановлению зрительно-предметных образов, операций сличения воспринимаемого образа с хра­нящимся в памяти и операции выбора нужного. Вос­становление процесса опознания предметов ведет к восстановлению их называния. Поэтому, чтобы вос­становить процесс называния предметов, т. е. процесс актуализации нужных слов, прежде всего необходи­мо восстановить гностическую сферу слова. После этого проводится работа уже на уровне речи для за­крепления навыков опознания предметов и предмет­ной отнесенности слова. С этой целью применяется метод работы над семантическими полями слова: боль­ных обучают распределять отработанный на предыду­щих занятиях ряд слов по соответствующим семанти­ческим полям (группам). В этом случае перед больными лежат написанные слова на отдельных карточках и им предлагается разделить их на группы так, чтобы в каждой из них были слова, одинаковые по смыслу.. Сначала дается образец семантического поля (кастрю­ля, сковорода, половник, ситечко, чайник и т. д.). После

зтого применяется прием обобщения слов, т. е. боль­ной должен найти общее слово-наименование груп­пы. Затем проводится классификация слов, разделе­ние на группы по другим заданным признакам (что летает, что едят и т. д.). После такой работы проводится более сложная — подбор слов одного семантического поля по его наименованию. Больному дается обобщен­ное наименование группы, и он должен из всех лежа­щих перед ним слов, написанных на карточках, выбрать относящиеся к этой группе. Сначала проводить такую работу нужно, резко разводя отрабатываемые группы слов по смыслу, но постепенно сближая их, делая тем самым операцию дифференцированного восприятия слов все более тонкой. Все описанные «системы при­емов» заканчиваются записыванием отработанных се­мантических полей, и к каждому элементу поля боль­ным должен быть сделан рисунок.

-> свекла -> морковь овощи -> -> капуста

-> картофель ->лук

Описанная методика весьма эффективна, она по­зволяет восстановить называние, понимание слов, связь слова с предметом в значительной степени. Ра­бота, которая проводится либо параллельно описанной выше, либо становится задачей третьей стадии обу­чения, также прежде всего имеет своей целью восста­новление понимания слов, преодоление феномена от­чуждения смысла слов. Задачей в этом случае является работа над восстановлением повторной речи.

Как известно (гл. III), одним из механизмов нару­шения повторения и понимания речи являются суже­ние объема слухо-речевого восприятия и особая орга­низация процесса восприятия, учитывающая объем подаваемого материала и темп подачи, что ведет к пра­вильному повторению и пониманию как отдельных слов, так и предложений и текстов. Поэтому работа проводится прежде всего на том лингвистическом уровне (звук, слово, предложение, текст), который окажется нарушенным у больных, или начинается с предыдущего уровня.

Центральным методом в «системе приемов» явля­ется метод «разбивки слова (предложения) на части» доступные больному для восприятия и повторения Процедура проведения метода: слово (предложение или текст) разбивается на части, каждая из которых подается больному педагогом отдельно и отдельно по­вторяется больным. Затем части слова для повторения увеличиваются, а еще позже слово подастся целиком Приведем пример.

Больная Р., ист. б. № 328/1451, 28 лет, в 1971 г. перенесло черепно-мозговую травму в теменно-височной обла­сти слева. Акустико-мнестическая афазия: спонтан­ная речь свободная, чтение и письмо сохранны, на­рушены повторная речь, называние и понимание речи.

В первой серии опытов больная безошибочно повторя­ла отдельные звуки и короткие слова (знакомые и не­знакомые). Ошибки начинались с повторения и пони­мания длинных слов. Из 10 предъявленных слов — ни одного правильного повторения.

ный словарь больных. На занятиях проверялась проч­ность, и с этой целью проводилось повторение слов целиком (после отработки повторения по частям), все слова повторялись правильно через 5, 10, 20, 30 минут, а также на второй, третий и т. д. день.

Естественно, что в «систему приемов», направлен­ных на восстановление повторения и понимания речи, входит еще ряд методов. Это прежде всего:

а) метод соотнесения повторяемых слов (предложе­
ний) с соответствующими картинками. Сначала
картинки показываются и убираются до повторе­
ния, а в конце работы по этому методу больные
должны выбирать соответствующие слову (пред­
ложению, тексту) картинки;

б) метод зарисовывания соответствующих предметов
или сюжетов;

в) метод записывания отрабатываемого материала;

г) придумывание предложений, составление сочине­
ний с отрабатываемым материалом.

На этой же стадии проводится уже и специальная работа по восстановлению понимания текстов. Вся предыдущая работа создает достаточно прочную осно­ву для восстановления понимания речи:

оживлены зрительно-предметные образы, без ко­
торых невозможно понимание речи;

восстановлены понимание необходимости вычле­
нения существенных признаков объектов и умение
выполнять эту операцию;

выработано осознанное отношение к объему и тем­
пу восприятия речи;

восстановлены основа и умение актуализировать
слова-наименования;

восстановлена предметная отнесенность слов;

увеличен словарный запас;

снижено количество вербальных парафазии и т. д.

Все это дает возможность подвести больного к работе над собственно пониманием текста.

В систему приемов входят:

. а) «прием письменного изложения» по сюжетной Ч картинке, после чего больной должен отнести

любое произнесенное педагогом предложение из этого изложения, сделанного больным, с соответ­ствующими элементами картинки;

б) прием составления планов к пересказу сюжетных
картинок, затем по прочтении этих планов боль­
ные должны найти соответствующую картинку;

в) метод реконструкции текста: больному дается раз­
резанный на части текст, и он должен воссоздать
его путем склеивания отдельных частей текста,
сначала это делается с опорой на сюжетную кар­
тинку, а в конце занятий — с опорой на текст и его
название.

Описанная методика восстановительного обучения больных с акустико-мнестической афазией научно обоснована и приводит к значительному эффекту.

■ Методы восстановления понимания речи

Дата добавления: 2015-07-20