АКТ№ ___

«____» ________________________________, ПЭМ __________________, машинист ______________, проводники _________________________________, сменный мастер ________________, старший осмотрщик вагонов _______________________ составили настоящий акт в том, что «____» ____________ 200 __ г. в ___ часов ___ минут по прибытию на станцию ______________ поезда № _______ сообщением ____________________ формирования ЛВЧД-7 Самара КФФПК., локомотив ___________ приписки Самара, дана заявка осмотрщикам ПТО на проверку автосцепных устройств вагонов № приписки ЛВЧД-7 Самара КФФПК. ТО-

и приписки ЛВЧД-7 Самара ДР г., между которыми_______

произошёл саморасцеп. В часов минут произведена расцепка между вышеуказанными

вагонами.... ____________________________________

В присутствии машиниста. ЛНП, ПЭМ. проводников вагонов, сменным мастером, старшим осмотрщиком вагонов произведена проверка технического состояния автосцепного

оборудования и соединительных рукавов у вагонов № и №. Дано________________

заключение об исправности проверенного оборудования._________________________________

Произведено сцепление вагонов в часов мянут.___________________

Торцевые двери между вышеуказанными вагонами открыты.

Поезд отправлен со станции в часов минут. ____

Подписи лиц, составивших акт ЛНП_________________________ ()

ПЭМ_____________________________________________ ()

Машинист____________________________________ ()

Проводник вагона № ________________________ ()

Проводник вагона № _____________________________ ()

Сменный мастер ПТО ст. _____________ ()

Ст. осмотрщик вагонов ст. _________________ ()

Примечания;

- Акт составляется в трёх экземплярах - один машинисту локомотива, второй на ПТО. третий начальнику поезда.

- О случившемся необходимо дать телеграмму в ЛВЧД-7.

АКТ

на разъединение соединительных рукавов

«____» ____________ 200 __ г.

Место составления акта _________________________

Время составления акта __________________________

Поезд №__________ Сообщением ________________________________________________________

Пункт и дорога формирования ____________________________________________________________

Начальник поезда № _____________________________________________________________________

Поездной электромеханик ________________________________________________________________

Машинист______________ локомотив______________ приписан ____________________________

Мы, нижеподписавшиеся _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

составили настоящий акт в том, что ________________________________________________________

^{дата, время}

поезд был остановлен из-за разъединения соединительных рукавов между вагонами:

Заводской №___________________________ приписан ____________________________________

Вид и дата последнего ремонта ____________________________________________________________

Заводской №______________________________ приписан __________________________________

Вид и дата последнего ремонта ____________________________________________________________

О случившемся через машиниста локомотива доложено поездному диспетчеру

_________________________________________________

^Ф.И.О.

Совместно с машинистом произведена проверка технического состояния соединительных рукавов

Обнаружено: вагон №____________ дата и клеймо соединительного рукава ____________________

Неисправности __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Неисправные детали _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________ заменены за счет запаса ЛНП.

От поездного диспетчера получено разрешение следовать до станции ___________________________

Соединение рукавов произведено в ________________________________________________________

^время

Проверено техническое состояние ходовых частей и отпуск тормозов у всех вагонов поезда.

Сокращенное опробование тормозов начато ________________________________________________

окончено ______________________________________________

Поезд отправлен с перегона в _____________________________________________________________

^Время

Подписи лиц, составивших акт:

Начальник поезда ______________________________________________

Поездной электромеханик _______________________________________

Машинист ____________________________________________________

Проводник ____________________________________________________

Проводник ____________________________________________________

Телеграмма в адрес_________________ отправлена: № _____ от ____________ 200 __ г.

АКТ

О разъединении соединительных рукавов № 369А тормозного

Дата добавления: 2015-07-15