Общая характеристика липидов и липопротеидов плазмы крови

Липиды плазмы крови представлены в основном холестерином (ХС) и три-глицеридами (ТГ). Холестерин выполняет следующие физиологические функ­ции:

1. Холестерин является пластическим материалом, который входит в состав всех клеточных мембран, обеспечивая их стабильность.

2. Из холестерина в печени синтезируются желчные кислоты, которые необ­ходимы для эмульгации и абсорбции жиров в тонком кишечнике.

3. Холестерин является предшественником стероидных гормонов коры над­почечников (гидрокортизона и альдостерона), а также половых гормонов (эстро­генов и андрогенов).

Источником экзогенного (поступающего в организм с пищей) ХС являются продукты животного происхождения. Однако экзогенный ХС не имеет жизненно важного значения, поскольку даже при исключительно вегетарианской диете ХС синтезируется в количествах, вполне достаточных для обеспечения потребности в нем организма.

Главным источником эндогенного ХС является печень. Несмотря на всю сложность и многоэтапность синтеза холестерина в печени, главным фермен­том, принимающим участие в этом процессе, является ГМК-КоА-редуктаза. Именно на этот фермент действуют статины, что позволяет вмешиваться в син­тез ХС и контролировать тем самым его уровень в плазме крови.

Синтезируемый в печени ХС обеспечивает потребность в нем ряда органов и тканей, в том числе и самой печени. Небольшое количество синтезируемого ХС поступает в кровь, а основная его часть трансформируется в желчные кис­лоты и попадает с желчью в просвет тонкого кишечника. Из нижних отделов кишечника около 97% желчных кислот абсорбируется и возвращается в печень. Этот процесс называется энтерогепатической циркуляцией. Абсорбция желчных кислот в просвете кишечника является основной точкой приложения секвестран-тов желчных кислот (анионообменных смол) - холестирамина и колестипола.

Потребность печени в ХС удовлетворяется не только за счет его синтеза ге-патоцитами, но и за счет поступления из крови. В условиях недостатка холе-

стерина, в частности, вызванного приемом статинов, гепатоциты стимулируют специфические рецепторы, расположенные на их клеточных мембранах, кото­рые захватывают липопротеиды низкой плотности, являющиеся основным холе-с геринсодержащим классом липопротеидов. Активация этих рецепторов являет­ся основным условием понижения уровня ХС плазмы крови.

ТГ представляют собой эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. ТГ являются важнейшим источником энергии как для скелет­ной мускулатуры, так и для миокарда. Насыщенные жирные кислоты являют­ся атерогенными и содержатся в животных жирах, а также в кокосовом масле. 11еатерогенные мононенасыщенные жирные кислоты содержатся в оливковом масле, а полиненасыщенные - в масле подсолнечника и некоторых других рас­тительных маслах.

ХС и ТГ являются гидрофобными соединениями, нерастворимыми в воде и плазме крови. Они могут переноситься с током крови только в составе белко-«о-липидных комплексов - липопротеидов (ЛП). Наружный слой ЛП образуют белки - апопротеиды, или просто <апо>, а ядро ЛП составляют липиды - ХС и ТГ. Выделяют четыре основных класса ЛП: хиломикроны (ХМ), ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛП низкой плотности (ЛПНП) и ЛП высокой плот­ности (ЛПВП).

ХМ образуются в стенке тонкого кишечника из экзогенных (поступающих с пищей) жиров. Они богаты ТГ и бедны ХС. Основное назначение ХМ состоит в обеспечении скелетных мышц и миокарда энергией, заключенной в ТГ.

ЛПОНП богаты ТГ и бедны ХС. Они выполняют ту же функцию обеспечения мышц энергией, что и ХМ, однако синтезируются в печени не из экзогенных, а из эндогенных источников. Повышение уровня ЛПОНП связано с определен­ным риском развития атеросклероза. Ускорение катаболизма или уменьшение синтеза ЛПОНП лежит в основе холестеринпонижающего эффекта двух групп гиполипидемических препаратов - никотиновой кислоты и фибратов.

ЛПНП синтезируются в печени и являются основным холестеринсодержа-щим классом ЛП, на долю которого приходится около 70% общего ХС плазмы крови. Физиологическая роль ЛПНП заключается в транспорте ХС к его «потре­бителям», в основном к надпочечникам, другим эндокринным органам и к са­мой печени. В настоящее время ЛПНП рассматриваются в качестве основного атерогенного класса ЛП, на чем основывается вся стратегия гиполипидемиче-ской терапии.

ЛПВП богаты фосфолипидами и белком. Они синтезируются преимуще­ственно в печени. Основная роль ЛПВП заключается в эвакуации избытка ХС из сосудистой стенки и других тканей. ЛПВП благоприятно влияют на функ­цию эндотелия. В настоящее время ЛПВП считаются единственным антиатеро-генным классом ЛП. Снижение уровня ХС ЛПВП менее 35 мг/дл (0,9 ммоль/л) является самостоятельным фактором риска ИБС, а повышение более 80 мг/дл (2,1 ммоль/л) - фактором антириска.

99 Патогенез атеросклероза

Атеросклероз представляет собой многоэтапный патологический процесс, поражающий внутреннюю оболочку (интиму) артерий крупного и среднего калибра. Интима содержит тонкую прослойку соединительной ткани и от­граничена от мышечной оболочки артерии (медии) внутренней эластической мембраной, а от просвета сосуда - монослоем эндотелиальных клеток. Эндо­телий выполняет роль полунепроницаемой мембраны, которая, с одной сторо­ны, является барьером между кровью и сосудистой стенкой, а с другой сторо­ны - обеспечивает необходимый обмен молекулами между ними. Эндотелий секретирует ряд вазоактивных субстанций (эндотелии, простациклин, оксид азота), а также факторы свертывающей и противосвертывающей систем, бла­годаря чему играет важнейшую роль в регуляции сосудистого тонуса, крово­тока и гемокоагуляции.

В настоящее время наиболее популярна теория, в соответствии с которой атеросклероз рассматривается как реакция на повреждение сосудистой стенки (прежде всего — эндотелия). Повреждение эндотелия могут вызывать инфек­ционные агенты (вирусы герпеса), токсические соединения (некоторые компо­ненты табачного дыма), избыточный уровень гормонов (гиперинсулинемия при сахарном диабете), гемодинамические факторы (артериальная гипертензия). Однако в качестве наиболее важного повреждающего фактора выступает гипер-холестеринемия. При гиперхолестеринемии изменяется структура эндотелия: увеличивается содержание ХС и соотношение ХС/фосфолипиды в мембране эн­дотелиальных клеток, что приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и повышению его проницаемости для ЛПНП. В результате возникает избыточ­ная инфильтрация интимы ЛПНП. Проникая в эндотелий, ЛПНП окисляются и сами по себе оказывают повреждающее воздействие на структурные элементы как эндотелия, так и интимы.

Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы циркули­рующими моноцитами, которые трансформируются в макрофаги, осуществля­ющие захват окисленных ЛПНП с их последующей деструкцией. Вследствие этого в макрофагах накапливаются эфиры ХС и они перерождаются в так на­зываемые пенистые клетки, которые дают начало липидным полоскам - пер­вой морфологической стадии атеросклеротической бляшки. Макрофаги также секретируют биологически активные соединения (хемотаксины, митогены, фак­торы роста), которые стимулируют миграцию из медии в интиму гладкомышеч-ных клеток (ГМК) и фибробластов, их пролиферацию и синтез соединительной ткани.

Итак, при атеросклерозе наблюдаются явления, свойственные любому вос­палению: воздействие повреждающего фактора (окисленные ЛПНП), клеточная инфильтрация, фагоцитоз и формирование соединительной ткани. Кроме того, в клеточном инфильтрате при формировании атеросклеротической бляшки, при­сутствуют Т-лимфоциты, что свидетельствует о возможной роли аутоиммунных механизмов (окисленные ЛПНП обладают антигенными свойствами). Фибро-бласты и ГМК синтезируют некоторые формы коллагена, эластические волокна

и протеогликаны, которые являются соединительнотканным матриксом бляшки. 11омимо синтеза соединительной ткани ГМК способны захватывать ЛПНП и, как и макрофаги, превращаться в пенистые клетки.

На ранних стадиях атерорклероз представлен липидными полосками, кото­рые содержат пенистые клетки, богатые ХС и его эфирами. В последующем во­круг зоны накопления липидов развивается соединительная ткань и происходит формирование фиброзной атеросклеротической бляшки. Этот процесс обычно занимает несколько десятилетий.

На ранних стадиях формирования атеросклеротическая бляшка содержит большое количество липидов и имеет тонкую соединительнотканную оболочку. Это так называемые ранимые (желтые) бляшки, которые занимают лишь неболь­шую часть окружности сосуда. Тонкая соединительнотканная оболочка желтых бляшек может быть повреждена как в связи с воздействием гемодинамических факторов (перепады давления в сосуде), так и в результате того, что содержащи­еся вблизи оболочки макрофаги и тучные клетки вырабатывают протеиназы, ко­торые способны разрушить защитный интерстициальный матрикс. Нарушение целостности фиброзной капсулы приводит к контакту содержащихся в бляшке детрита и липидов с тромбоцитами и к формированию тромба. Выделение тром­боцитами вазоактивных субстанций может привести к спазму коронарной арте­рии. В результате развивается острый коронарный синдром - нестабильная сте­нокардия или мелкоочаговый инфаркт миокарда (при пристеночном тромбозе коронарной артерии), крупноочаговый инфаркт миокарда (при окклюзирующем тромбозе коронарной артерии). Другим проявлением разрыва атеросклеротиче­ской бляшки может быть внезапная смерть.

На поздних стадиях развития фиброзные бляшки представляют собой плот­ные ригидные образования, имеющие прочную соединительнотканную капсулу и содержащие относительно мало липидов и много фиброзной ткани. В отличии от ранимых желтых бляшек, сквозь капсулу которых просвечивают липиды, их называют белыми. Такие бляшки вызывают гемодинамически значимое сужение коронарных артерий и, таким образом, являются морфологическим субстратом синдрома стабильной стенокардии напряжения.

Дата добавления: 2015-07-14