Характерные симптомы медиастинита

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-
нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области
яремной впадины.

2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на бо-
ку с поджатыми к животу ногами.

1. Резко выраженная одышка в покое.

2. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).

3. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки — при глубоком вдохе, каш-
ле, глотании, запрокидывании головы (симптом-Герке).

4. Покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения
блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева
в связи с появлением боли при интенсивном откашливании.

2. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по
пяткам при разогнутых нижних конечностях.

3. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения,
а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэроб-
ной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клет-
чатке шеи.

8.1. МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ ДРЕНИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕГО
СРЕДОСТЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНОЙ ШЕИ

Флегмона клетчатки переднего средостения или передний медиастинит
(рис. 102, А) часто оказывается следствием распространения гнойно-воспалитель-
ного процесса шеи вдоль сосудисто-нервного пучка. В этих случаях для дрениро-
вания гнойно-воспалительного очага в переднем средостении применяют перед-
не-боковой цервикальный (шейный) доступ, который позволяет одновременно
вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи
и в переднем средостении.

8. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

23. Разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleidomastoideus от
уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице
(рис. 102, Б, В).

24. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверхностной фасцией
шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции
шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н.Шевкуненко), образую-
щий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 102, Г, Д, Е).

25. Отодвигая крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении,
отсекают переднюю ножку мышцы от места прикрепления ее к рукоятке
грудины и грудинного конца ключицы (рис. 102, Ж, 3, И).

26. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвертая фасция шеи
по В.Н.Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим за-
жимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.

27. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку сосудисто-нервно-
го пучка, проникают к центру гнойно-воспалительного очага и эвакуируют
гной (рис. 102, К).

28. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей
и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности
шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в пе-
реднее средостение (рис. 102, Л).

После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят эластич-
ный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисеп-
тическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики,
ферменты) и вакуумное дренирование (рис. 102, M, H).

Дренирование гнойно-воспалительного очага в переднем средостении может
быть выполнено и через срединный или поперечный разрез над рукояткой груди-
ны. В таких случаях доступ к загрудинно расположенному гнойнику осуществля-
ется вдоль передней стенки трахеи после ее обнажения.

Рис. 102. Основные этапы операции дренирования переднего средостения при медиа-
стините и флегмоне в области сосудисто-нервного пучка шеи

Рис. 102. Продолжение
187

Рис. 102. Продолжение

8.2, МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ ДРЕНИРОВАНИЯ ЗАДНЕГО
СРЕДОСТЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНАМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Флегмона клетчатки заднего средостения (задний медиастинит) может быть
связана с одонтогенной инфекцией и является в этих случаях результатом распро-
странения гнойно-воспалительного процесса из окологлоточного пространства
(spatium parapharyngeum) вдоль глотки, пищевода в средостение (рис. 103, А, Б).
В таких случаях вскрытие гнойного очага в заднем средостении (медиастйното-
мия) обычно осуществляется шейным доступом одновременно с операцией
вскрытия флегмоны окологлоточного пространства.

35. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

1. Операцию начинают со вскрытия флегмоны окологлоточного пространства
поднижнечелюстным доступом.

2. С той же стороны на шее проводят разрез кожи вдоль переднего края m. ster-
nocleidomastoideus от места прикрепления ее к рукоятке грудины до уровня
нижнего края щитовидного хряща (рис. 103, В).

3. Из подчелюстного разреза вскрывают и дренируют окологлоточное прост-
ранство (рис. 103, Г-Л).

4. Вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 103, М) послойно рас
секают m. platysma с образующей ее влагалище поверхностной фасцией шеи
(fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи
(fascia colli propriae или вторая фасция по В.Н.Шевкуненко), образующий
фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus (рис. 103, Н, О, П).

5. Отодвигают крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении
(рис. 103, Р), смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную
артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). Трахею вместе со

Рис. 103. Основные этапы операции дренирования заднего средостения

Рис. 103. Продолжение

Рис. 103. Продолжение
191

Рис. 103. Окончание

щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего,
тупо расслаивая корнцангом околопищеводную и ретровисцеральную (по-
задипищеводную) клетчатку, продвигаются вниз вдоль задней стенки пище-
вода и проникают в заднее средостение (рис. 103, С, Т).
7. После вскрытия гнойного очага в заднее средостение вводят эластичный
трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны анти-
септическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (анти-
биотики, ферменты и прочие) и вакуумное дренирование (рис. 103, У, Ф).
При локализации гнойно-воспалительных очагов в нижнем отделе переднего
и заднего средостения вскрытие их осуществляют путем медиастинотомии с ис-
пользованием транс- или парастернального, паравертебрального либо трансдиаф-
рагмального доступов в специализированных торакальных отделениях.

Глава 9____________________________

Дата добавления: 2015-07-11