Клиническая картина острой артериальной непроходимости.

Клиническая картина синдрома острой ишемии конечности разнообразна и зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. В большинстве случаев заболевание возникает остро, на фоне «полного благополучия» может развиться тяжелая ишемии конечности, которая быстро прогрессирует вплоть до гангрены. Иногда же расстройства кровообращения возникают постепенно, клинические проявления при этом минимальны, течение регрессирующее и заканчивается формированием хронической артериальной недостаточности.

Факторы, определяющие клиническую картину заболевания:

I. Фон, на котором развивается острая окклюзия магистральной

артерии:

1) эмболо- или тромбогенное заболевание;

2) степень декомпенсации сердечной деятельности;

3) сопутствующие заболевания;

4) возраст больного.

П. Характер острой артериальной непроходимости:

1) эмболия;

2) острый тромбоз.

III. Уровень окклюзии;

IV. Степень ишемии конечности, состояние коллатерального кровотока;

V. Характер течения ишемии, наличие сопутствующего артериального спазма и продолженного тромбоза (дистального и проксимального).

Острая артериальная непроходимость чаще всего развивается на фоне осложненного терапевтического статуса пациента. В подавляющем большинстве это лица старше 60 лет с тем или иным тромбоэмбологенным заболеванием, у многих при поступлении в хирургический стационар отмечается выраженная декомпенсация сердечной деятельности.

Клиника синдрома острой ишемии конечности:

1. Боль в пораженной конечности является в большинстве случаев первым признаком острой артериальной непроходимости. Особенно выражен болевой синдром при эмболии.

2. Чувство онемения, похолодания, парастезии.

3. Изменение окраски кожных покровов. Для острой артериальной непроходимости характерна бледность кожных покровов. Впоследствии, по мере прогрессирования заболевания присоединяется синюшность кожных покровов. При тяжёлой ишемии отмечается «мраморный рисунок».

4. Снижение температуры кожных покровов конечности дистальнее места окклюзии.

5. Расстройства поверхностной и глубокой чувствительности.
Снижение болевой и тактильной чувствительности - проявление ишемии
концевого нервного аппарата. Потеря чувствительности свидетельствует о
нейротрофических повреждениях. Возникающие вследствие тяжелой
ишемии повреждения нервных стволов пропорциональны её длительности.
Проявления могут быть разнообразны, от легкого снижения до полной
анестезии. Расстройство чувствительности является не только
диагностическим, но и важным прогностическим признаком, так как
говорит о функциональном состоянии коллатерального кровообращения.

6. Нарушения активных движений в конечности характерны для
выраженной ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы
(парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в
дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах вплоть до
полной обездвиженности конечности. Болезненность при пальпации мышц
наблюдается при тяжёлой ишемии и является неблагоприятным
прогностическим признаком. Субфасциальный отёк голени также встречается лишь при тяжелой ишемии.

7. Ишемическая мышечная контрактура является самым грозным симптомом острой артериальной непроходимости и свидетельствует о начинающихся некробиотических явлениях. Различают: 1)частичную контрактуру, при которой пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности; 2) тотальную (полную) контрактуру, при которой движения невозможны во всех суставах конечности.

8. Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии. При осмотре больных наряду с пальпацией требуется проводить аускультацию аорты и крупных магистральных артерий. Выявление систолического шума позволяет заподозрить стенотическое поражение проксимально расположенных сосудов, что может принципиально изменить тактику обследования и лечения.

Дифференциальная диагностика;

1. Хронические облитерирующие заболевания (тромбангиит,
атеросклероз, болезнь Рейно и т.д.). При постановке диагноза учитывают
наличие в анамнезе многолетнего сосудистого заболевания, прогрессирую-
щую перемежающую хромоту, отсутствие синдрома острой ишемии.

2. Острый илеофеморальный флеботромбоз. Наибольшие трудности
возникают при проведении дифференциального диагноза эмболии с
молниеносно развивающимися венозными тромбозами, известными как
«голубая флегмазия», «псевдоэмболический флебит», «голубой флебит
Грегори», «гангрена венозного происхождения», которые сопровождаются
артериальным спазмом. Характеризуются внезапным появлением сильных
болей в конечности, чувство онемения конечности, кожа становится
бледной, цианотичной, фиолетовой и голубой, возможны явления вялого паралича, у трети больных развивается гангрена. Основным дифференциальным признаком является отек конечности, который возникает через 1-2 часа после появления болей, который захватывает всю конечность, а иногда распространяется на переднюю брюшную стенку.

3. Острое расслоение аорты может симулировать эмболию
бифуркации аорты. При этом возникают резкие боли, которые
локализуются в области поясницы, спины. Ишемия конечности не столь
выраженная по сравнению с эмболией (сохраняются движения,
отсутствует мраморность кожных покровов).

4. Заболевания центральной и периферической нервных систем.
Поперечный миелит, который следует дифференцировать от эмболии
бифуркации аорты, характеризуется развитием за 1-2 часа вялого паралича
нижних конечностей, при этом пульсация сохранена на всех уровнях.

Для постановки диагноза острой артериальной непроходимости необходим дифференциальный диагноз между эмболией, тромбозом и спазмом.

Дата добавления: 2015-07-11