Клиническая классификация острой ишемии конечности.

I степень: боли, парестезии в покое

II степень: А - парез конечности

Б - паралич конечности

В - субфасциальный отёк

III степень: А- частичная контрактура

Б - тотальная контрактура

Инструмеитальная диагностика:

При острой артериальной непроходимости время обследования крайне ограничено. Поэтому необходимо как можно быстрее и точнее определить уровень, характер и распространенность окклюзии, установить состояние магистрального артериального русла.

Для диагностики используют:

1. ультразвуковое исследование артериального и венозного
кровотока,

2. ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

3. ангиографию.

Ультразвуковое исследование пациентов с острой артериальной непроходимостью должно включать аускультативный анализ кровотока и измерение регионарного систолического давления на различных уровнях.

При 1-ой степени ишемии УЗДГ позволяет определить на лодыжечном уровне как артериальный, так и венозный кровоток. При Н-ой степени артериальный кровоток отсутствует, но выслушивается венозный. При Ш-й степени ишемии при УЗДГ отмечается полное отсутствие как венозного, так и артериального кровотока.

Ангиография.

Показания к ангиографии:

- для уточнения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью

- при подозрении на наличие сочетанной либо «этажной» эмболии, несоответствии между уровнем отсутствия пульса и границами ишемии

- при затруднениях в дифференциальном диагнозе между эмболией, тромбозом и артериальным спазмом

- при подозрении на наличие шейного ребра

- для оценки эффективности восстановления кровообращения.

Ангиографические признаки эмболии:

1. Обрыв контрастного вещества в зоне бифуркации

2. Обеднение коллатерального сосудистого рисунка вследствие
спазма

3. Отсутствие выраженных признаков атеросклероза

Ангиографические признаки тромбоза:

1. Косо расположенная линия обрыва контрастного вещества

2. Неровные, зазубренные контуры атеросклеротических артерий

3. Хорошо развитая сеть коллатералей

Ангиографические признаки спазма:

1. Равномерное сужение магистральных артерий

2. Проходимость артерий сохранена

3. Резкое обеднение периферического сосудистого рисунка

Для выработки лечебной тактики необходимо:

- установить диагноз острой артериальной непроходимости;

- установить характер окклюзии - эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической окклюзии;

- установить степень ишемического повреждения тканей конечности исходя из классификации острой ишемии конечности.

Решение этих диагностических задач позволяет определиться и с тактикой лечения (таблица 1).

Тактика лечения артериальных эмболии:

При установлении диагноза артериальной эмболии независимо от степени ишемии показана экстренная операция. Эмболэктомию при любой степени ишемии конечности считают реанимационным мероприятием. При ишемии 1-ПБ степени выполняется эмболэктомия. При ишемии IIB степени эмболэктомия дополняется фасциотомисй. При ишемии ША степени после эмболэктомии и фасциотомии выполняется некрэктомия или отсроченная ампутация конечности. При ишемии ШБ степени выполняется первичная ампутация конечности. Только при такой тактике можно спасти конечность, а иногда и жизнь больного.

Операции при артериальных эмболиях - эмболэктомии.

Виды эмболэктомии:

1. Прямая - эмболэктомия в зоне бифуркации артерий, после
выполнения поперечной артериотомии, путём пальцевой компрессии сосуда,
удаляются эмболические массы из просвета сосуда.

2. Непрямая - данный вид эмболэктомии, самый распространенный.
Эмбол не доступен для ревизии или множественный, удаление производится
из оперативного доступа при помощи баллонного катетера Фогарти.

Тактика лечения острых артериальных тромбозов:

1-я степень ишемии при стабильном течении не угрожает жизнеспособности конечности, необходимости в экстренной операции нет. В подобной ситуации имеется возможность для проведения консервативного лечения, обследования больного и выбора окончательного метода оперативного лечения (эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис или эндовазальные вмешательства) при сохранении ишемии.

П-я степень ишемии объединяет ишемические повреждения, угрожающие жизнеспособности конечности, прогрессирование ишемии ведет к гангрене конечности.

При IIА степени возможно проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии. Необходимо провести срочное полноценное обследование (УЗДГ, УЗДС, ангиография) для определения дальнейшей хирургической тактики лечения каждого конкретного больного. Это может быть выполнение обычной эмболэктомии, либо проведение локального тромболизиса, либо различного рода эндовазальных вмешательств, либо открытых реконструктивных операции, что обеспечит реваскуляризацию.

IIБ степень ишемии: необходима экстренная реваскуляризирующая операция. Обследование и подготовка больного к операции не должны превышать 2-2.5 часа в случае проведения дифференциальной диагностики.

IIВ степень ишемии: реваскуляризирующие операции должны сопровождаться фасциотомией, так как данная степень ишемии характеризуется появлением отека мышц (субфасциальный отек).

Ишемия III степени - стадия необратимых ишемических повреждений тканей конечности и, прежде всего мышц, с развитием мышечных контрактур. Восстановление магистрального кровотока чревато развитием постишемического синдрома, реваскуляризация при тотальных контрактурах смертельна. При IIIA показана экстренная операция (реваскуляризация) с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. При IIIБ степени необходима первичная высокая ампутация конечности.

Дата добавления: 2015-07-11