Внутренний доступ к I клиновидной кости

Разрез длиной 5—7 см проводят над медиальной поверхностью I клиновидной кости кзади от основания I плюсневой (рис. 99). Сухожилие передней большеберцовой мышцы отводят кпереди и кверху, а сухожилие задней большеберцовой мышцы — кзади и кнутри. После этого кость обнажается сравнительно широко. Тыль­ную поверхность I клиновидной кости также можно обнажать этим доступом, если отделить сухожилие передней большеберцовой мышцы от основания I плюсневой кости и отвести его вместе с дру­гими мягкими тканями кверху и кнаружи.

Данным доступом можно также обнажить подошвенную поверх­ность I клиновидной кости; для этого надо отделить сухожилие задней большеберцовой мышцы от бугристости ладьевидной кости и подошвенной поверхности клиновидной кости и отвести их вместе с мягкими тканями книзу.

В операционной ране проходит внутренний кожный нерв ниж­ней конечности (п. saphenus) и большая подкожная вена нижней конечности.

Внутренний доступ к глубоким отделам медиального и срединного пространства стопы

Медиальные доступы, которыми можно обнажить внутреннюю и подошвенную стороны I клиновидной кости и ладьевидную кость, могут быть использованы также для того, чтобы проникнуть в глу-

бокие отделы медиального и срединного пространств стопы (рис. 104). Для этого также надо отделить от места прикрепления сухожилие задней большеберцовой мышцы, а затем отвести его книзу вместе с сухожилиями длинного сгибателя пальцев и мышцами большого пальца (короткий сгибатель, отводящая и при­водящая). Получается довольно широкая щель, через которую можно проникнуть тупым путем в глубокие отделы медиального пространства стопы.

Срединное пространство стопы вскрывается после рассечения медиальной перегородки подошвенного апоневроза. Эта фиброз­ная пластинка находится в операционной ране у наружной поверхности I плюсневой, I клиновидной и ладьевидной костей, что соответствует линии, которая является продолжением первого межпальцевого промежутка.

За медиальной перегородкой тупым путем удается подойти к косой головке мышцы приводящей большой палец и частично проникнуть в промежуток книзу и кверху от этой мышцы. Этот прием может иметь значение при лечении гнойного процесса на стопе, так как между косой головкой приводящей мышцы и меж­костными мышцами имеется промежуток в виде глубокого кармана, который по ходу анастомоза между наружной подошвенной арте­рией и артерией тыла стопы сообщается с латеральным ложем и тыльной поверхностью стопы (В. Ф. Войно-Ясенецкий). При осу­ществлении этого доступа вместе с мышцами отходят книзу ме­диальная артерия подошвы в сопровождении одноименных вен и нерва. Эти образования здесь располагаются между коротким сги­бателем большого пальца и его отводящей мышцей и до известной степени защищены ими от повреждения.

Медиальный доступ для вскрытия глубоких пространств внут­реннего и срединного ложа стопы может быть осуществлен и без предварительного отделения сухожилия задней большеберцовой мышцы, если пройти книзу от нее. В остальном поступают так же, как только что описано. Однако предварительное отделение сухо­жилия задней большеберцовой мышцы и оттягивание его книзу вместе с остальными мышцами представляет больше простора в опе­рационной ране. Из такого доступа можно обнажить самые глубо­кие отделы стопы и подойти к подошвенной поверхности I клино­видной и ладьевидной костей, которые теперь остаются прикры­тыми только связками, укрепляющими сочленение между ними и соседними костями.

ДОСТУПЫ К КОСТЯМ СРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ С ПОДОШВЕННОЙ СТОРОНЫ

Условия обнажения каждой кости среднего отдела стопы со сто­роны подошвы характеризуются многими общими чертами.

Подошвенные доступы к костям стопы не обеспечивают доста­точного простора, имеют большую глубину операционной раны с малоподатливыми к растяжению краями. Это прежде всего обу­словлено наличием здесь толстой кожи и плотного подошвенного апоневроза, а также наличием большого количества мышц и длин­ной подошвенной связки, которые прикрывают поверхности костей. Эти доступы всегда связаны с пересечением отдельных мышц со стороны подошвы и, кроме того, сопряжены с опасностью повре­дить крупные сосуды и нервы (рис. 105).

I клиновидная, ладьевидная и кубовидная кости с подошвенной стороны имеют относительно большие поверхности, а II и III клиновидные имеют поверхности в виде небольших узких площадок. В некоторых случаях II клиновидная кость бывает целиком при­крыта с подошвенной стороны I клиновидной. Поэтому практиче­ски может возникнуть необходимость для обнажения со стороны подошвы только I клиновидной, ладьевидной и кубовидной костей.

Дата добавления: 2015-07-11