В) Обоснование выбора конкретного препарата.

Основные препараты, находящиеся на фармацевтическом рынке Волгоградской области из которых я делаю выбор: Эналаприла малеат, Энам, Энап, Верошпирон, Коринфар, Кордипин ХЛ, кордафлекс, Диабетон, Диабетон МВ, Манинил, Глибомед, Ацетилсалициловая кислота, Тромбо АСС, витамины Е, группы В и др.

Я выбираю ингибитор АПФ – Энап, т.к. он подавляет образование ангиотензина II и устраняет его сосудосуживающее действие, снижает тонус выносящих артериол клубочков почек, тем самым, улучшая внутриклубочковую гемодинамику, препятствует развитию диабетической нефропатии.

Калийсберегающий диуретик – Верошпирон (спиронолактон), т.к. у диуретикиков других групп противопоказанием к назначению является сахарный диабет.

Блокатор кальциевых каналов – Кордипин ХЛ, т.к. высвобождение нифедипина очень медленное и эффект препарата продолжается 24 ч, поэтому достаточно однократного применения в течение суток.

Тромбо АСС я выбираю, т.к. таблетки покрыты кишечнорастворимой оболочкой и тем самым уменьшается раздражающее действие ацетилсалициловой кислоты.

Диабетон МВ (гликлазид) я выбираю, т.к. он снижает уровень глюкозы в крови, стимулируя секрецию инсулина Р-клетками островков Лангерганса, и после 2 лет лечения сохра­няется повышение уровня постпрандиального инсулина и секреция С-пептидов. Диабетон МВ повы­шает чувствительность периферических тканей к инсулину. Помимо влияния на углеводный обмен, Диабетон МВ оказывает влияние на микроциркуляцию, а также снижает риск тромбозов мелких сосудов. Витамин Е, т.к. улучшает питание и сократительную способность миокарда, снижает потребление миокардом кислорода.

Г) КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЖДОГО ПРЕПАРАТА.

ДИАБЕТОН MB

ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО: гликлазид

ФАРМАКОДИНАМИКА. Пероральный гипогликемический препарат из группы производных сульфонилмочевины II поко­ления, который отличается от аналогичных препа­ратов наличием N-содержащего гетероцикличе­ского кольца с эндоциклической связью.

Диабетон MB снижает уровень глюкозы в крови, стимулируя секрецию инсулина Р-клетками островков Лангерганса. После 2 лет лечения сохра­няется повышение уровня постпрандиального инсулина и секреция С-пептидов.

При инсулиннезависимом сахарном диабете (тип П) препарат восстанавливает ранний пик сек­реции инсулина в ответ на поступление глюкозы и усиливает вторую фазу секреции инсулина. Зна­чительное повышение секреции инсулина наблю­дается в ответ на стимуляцию, обусловленную приемом пищи и введением глюкозы.

Было продемонстрировано, что гликлазид повы­шает чувствительность периферических тканей к инсулину. В мышечной ткани влияние инсулина на поглощение глюкозы, оцененное во время эугликемической гиперинсулиновой пробы, существенно повышалось (+35%), что было обусловлено улучшением чувствительности периферических тканей к инсулину. Эти изменения существенно улучшают возможность контроля диабета. Данный эффект гликлазида, главным образом, заключает в том, что он способствует действию инсулина на мышечную гликогенсинтетазу. Более того, результаты исследований на мышечных тканях показали, что гликлазид вызывает посттранскрипционные изменения GLUT4 относительно глюкозы. Диабетон MB снижает образование глюкозы в печени, нормализуя показатели уровня глюкозы натощак.

Помимо влияния на углеводный обмен, Диабетон МВ оказывает влияние на микроциркуляцию.

Препарат снижает риск тромбозов мелких сосудов, влияя на два механизма, которые могут быть вовлечены в развитие осложнений при сахарном диабете: на частичное ингибирование агрегации и адгезии тромбоцитов и снижение концентрации факторов активации тромбоцитов (бета-тромбоглобулина, тромбоксана В₂), а также на восстановление фиблинолитической активности сосудистого эндотелия и повышение активности тканевого активатора плазминогена.

Контролируемые клинические испытания на больных сахарным диабетом подтвердили антиоксидантные свойства гликлазида, ранее продемонстрированные в клинических фармакологических исследованиях: снижение уровня липидных пероксидов в плазме, возрастание активности эритроцитарной супероксиддисмутазы.

ФАРМАКОКИНЕТИКА.

Всасывание u распределение

После приема препарата внутрь гликлазид полно­стью абсорбируется из ЖКТ. Концентрация гликлазида в плазме прогрессивно возрастает, выходя на плато через 6-12 ч после приема. Прием пищи не влияет на степень абсорбции. Индивидуальная вариабельность относительно низка. Взаимосвязь между принятой дозой и концентрацией препарата в плазме представляет собой линейную зависи­мость от времени.

Одна ежедневная доза Диабетона MB обеспечивает эффективную концентрацию гликлазида в плазме в течение более 24 ч.

Связывание с белками плазмы составляет 95%.

Метаболизм

Гликлазид метаболизируется преимущественно в печени. Образующиеся при этом метаболиты не обладают фармакологической активностью. Выведение

Т 1/2 составляет около 16 ч. Выводится преимуще­ственно почками в виде метаболитов, менее 1% выводится с мочой в неизмененном виде. Фармакокинетика в особых клинических случаях

У лиц пожилого возраста не наблюдали никаких существенных клинических изменений фармакокинетических параметров.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ

· Инсулиннезависимый сахарный диабет (тип II) в сочетании с диетотерапией и физической нагрузкой при неэффективности последних.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Препарат предназначен только для взрослых. Реко­мендуемая начальная доза составляет 30 мг (в т.ч. для пациентов 65 лет и старше). Подбор дозы следует проводить в соответствии с уровнем глюкозы в крови после начала лечения. Каждое следующее изменение дозы может быть предпринято после как минимум 2-недельного периода.

При поддерживающей терапии ежедневный прием одной дозы обеспечивает эффективный контроль уровня глюкозы в крови. Ежедневная доза препарата может варьировать от 30 мг до 120 мг (1-4 таб.) 1 раз/сут. Максимальная суточная доза - 120 мг. Препарат принимают внутрь 1 раз/сут во время завтрака.

При пропуске одного или более приемов препарата нельзя принимать более высокую дозу в сле­дующий прием.

Для пациентов, ранее не получавших лечения, начальная доза составляет 30 мг. Затем дозу подби­рают индивидуально до достижения необходимого терапевтического эффекта.

Диабетон МВ может заменять диабетон в дозах от 1 до 4 таб./сут.

Переход с другого гипогликемического препарата на Диабетон MB не требует какого-либо переходного периода времени.

Если больной до этого получал терапию производными сульфонилмочевины с длительным Т ½ (например, хлорпропамид), то в течение 1-2 недель необходимо проведение тщательного наблюдения (контроль уровня гликемии) во избежание развития гипогликемии как следствия остаточных эффектов предыдущей терапии.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ.

Со стороны эндокринной системы: возможна гипогликемия.

Со стороны пищеварительной системы: очень редко – тошнота, рвота, боли в животе, диспепсия, запоры, диарея, повышение активности АСТ, АЛТ, ЩФ в плазме крови; в отдельных случаях – желтуха.

Со стороны системы кроветворения: в отдельных случаях – тромбоцитопения, агранулоцитоз или лейкопения, анемия.

Аллергические реакции: редко – зуд, крапивница, макуло-папулезная сыпь.

После отмены препарата данные симптомы, как правило, исчезают.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Инсулиннезависимый сахарный диабет (тип I);

· Диабетический кетоацидоз;

· Диабетическая прекома и кома;

· Тяжелая почечная недостаточность;

· Тяжелая печеночная недостаточность;

· Беременность;

· Грудное вскармливание;

· Совместный прием с миконазолом;

· Повышенная чувствительность к компонентам препарата и другим производным сульфонилмочевины.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

При назначении Диабетона МВ следует учитывать, что вследствие приема производных сульфонилмочевины может развиться гипогликемия, причем в некоторых случаях – в тяжелой и продолжительной форме, требующей госпитализации и введения глюкозы в течение нескольких дней.

Во избежание развития гипогликемии необходим тщательный отбор больных и индивидуальный подбор доз. А также предоставление пациенту полной информации о предлагаемом лечении.

При применении гипогликемических препаратов у пациентов пожилого возраста, лиц, постоянно не получающих достаточного питания, с ослабленным общим состоянием, у пациентов с надпочечниковой или гипофизарной недостаточностью риск развития гипогликемии повышен. Симптомы гипогликемии трудно распознать у лиц пожилого возраста и у пациентов, полу­чающих терапию бета-адреноблокаторами. Дей­ствие бета-адреноблокаторов маскирует некото­рые симптомы гипогликемии (например, такие как сердцебиение и тахикардия). Большинство некардиоселективных бета-адреноблокаторов по­вышает частоту возникновения и выраженность гипогликемии.

Диабетон MB может быть назначен только пациен­там, получающим регулярное питание, обязатель­но включающее завтрак и обеспечивающее доста­точное поступление углеводов, т.к. риск развития гипогликемии возрастает при задержках принятия пищи или при потреблении пищи, бедной углево­дами. Гипогликемия чаше развивается при низко­калорийной диете, после продолжительных или энергичных физических упражнений, после упот­ребления алкоголя, или во время приема несколь­ких гипогликемических препаратов.

При появлении симптомов холестатической жел­тухи необходимо прервать лечение. После отмены Диабетона MB данные симптомы, как правило, исчезают.

У больных с печеночной или тяжелой почечной недостаточностью могут изменяться фармакокинетические и/или фармакодинамические свой­ства гликлазида. Печеночная недостаточность также может способствовать снижению уровня глюкогенеза. Указанные эффекты повышают риск развития гипогликемических состояний. Состояние гипогликемии, развивающееся у таких больных, может быть достаточно длительным, требующим немедленного проведения соответ­ствующей терапии.

При повышенной температуре тела, остром инфек­ционном заболевании, травме или хирургическом вмешательстве следует отменить Диабетон МВ и назначить инсулин.

Эффективность Диабетона MB (как и других пероральных противодиабетических препаратов, сни­жающих уровень глюкозы крови до желаемого уровня) у многих больных имеет тенденцию сни­жаться после продолжительного периода времени. Данное ослабление эффективности препарата может быть обусловлено прогрессированием сахарного диабета или снижением ответа на препа­рат. Этот феномен известен как вторичная лекар­ственная резистентность, которую необходимо отличать от первичной, когда лекарственный пре­парат выписывается впервые и не дает ожидаемого эффекта. Прежде чем диагностировать у больного вторичную недостаточность лекарственной тера­пии, необходимо оценить адекватность подбора дозы и соблюдение больным предписанной диеты. На фоне терапии Диабетоном МВ не рекомендуют применять фенилбутазон, предпочтительнее использовать другой НПВС.

При необходимости одновременного применения Диабетона МВ и лекарственных средств, влияющих на фармакологические свойства гликлазида, пациент должен быть предупрежден о необ­ходимости регулярного самоконтроля лаборатор­ных показателей углеводного обмена. При необхо­димости следует заново подобрать дозы гипоглике­мического средства и затем повторить подбор пос­ле отмены сопутствующей терапии. Диабетон MB можно применять в сочетании с бигуанидами, ингибиторами альфа-глюкозидазы или инсулином.

На фоне терапии Диабетоном MB необходимо отказаться от употребления алкоголя или меди­цинских препаратов, в состав которых входит этанол.

Необходимо проинформировать больного и чле­нов его семьи о риске развития гипогликемии, ее симптомах и условиях, способствующих ее разви­тию. Также необходимо объяснить, что такое пер­вичная и вторичная лекарственная резистентность. Больного необходимо проинформировать о потен­циальном риске и преимуществах предлагаемого лечения, также необходимо рассказать ему о других видах терапии. Больному необходимо разъяснить важность последовательного соблюдения диеты, необходимость регулярных физических упражнений и регулярного мониторинга показателей уров­ня глюкозы в крови и моче. При переходе с применения препарата диабетон на прием препарата Диабетона MB следует учиты­вать, что 1 таб. Диабетона MB 30 мг соответствует 1 таб. Диабетона 80 мг.

Контроль лабораторных показателей

Необходимо регулярно определять уровень глюко­зы в крови и содержание глюкозы в моче. Также могут быть информативными тесты на определе­ние гликолизированного гемоглобина.

Влияние на способность к вождению автотранспор­та и управлению механизмами

Больные должны быть осведомлены о симптомах гипогликемии и соблюдать осторожность во время управления автомобилем или механизмами. ПЕРЕДОЗИРОВКА

Симптомы: гипогликемия, в тяжелых случаях - сопровождающаяся комой, судорогами и другими неврологическими нарушениями.

Лечение: умеренные симптомы гипогликемии кор­ректируют приемом углеводов, подбором дозы и/или изменением диеты. Тщательный контроль за состоянием пациента необходимо продолжать до тех пор, пока лечащий врач не будет уверен, что здоровью больного ничего не угрожает. При тяже­лых состояниях необходимо оказание скорой медицинской помощи и немедленная госпитали­зация.

Если подозревают или диагностируют гипогликемическую кому, больному быстро в/в вводят 50 мл концентрированного раствора глюкозы (40%). Затем в/в капельно вводят более разведенный рас­твор глюкозы (5%) для поддержания необходимого уровня глюкозы крови. Тщательный мониторинг необходимо проводить как минимум в течение пос­ледующих 48 ч. В дальнейшем в зависимости от состояния больного следует решить вопрос о необходимости дальнейшего контроля за жиз­ненными функциями пациента. У больных с заболеваниями печени плазменный клиренс гликлазида может быть замедленным. Диализ таким больным обычно не проводят ввиду выраженного связывания гликлазида с белками плазмы.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Одновременное применение Диабетона МБ с миконазолом (для системного применения) уси­ливает возможное развитие гипогликемии вплоть до коматозного состояния (такое сочетание проти­вопоказано).

Сочетанное применение Диабетона МВ с фенилбутазоном (для системного применения) усиливает гипогликемический эффект производных сульфо­нилмочевины (т.к. замещает их связи с белками плазмы и/или замедляет их выведение из орга­низма).

При одновременном применении с Диабето­ном МВ этанол и этанолсодержащие препараты усиливают гипогликемию, ингибируя компенса­торные реакции, и могут способствовать развитию гипогликемической комы (эта комбинация не рекомендуется).

Одновременное применение бета-адреноблокато­ров маскирует некоторые симптомы гипогликемии, такие как, например, сердцебиение и тахикардию. Большинство некардиоселективных бета-адрено­блокаторов повышают частоту и выраженность гипогликемии (пациент должен быть предупрежден о необходимости тщательного самоконтроля уровня глюкозы в крови, особенно в начальной стадии терапии).

Совместное применение Диабетона МВ с флуконазолом увеличивает продолжительность T 1/2 произ­водных сульфонилмочевины и повышает риск раз­вития гипогликемии (при необходимости следует провести коррекцию дозы Диабетона MB).

Одновременное применение ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл) может усугублять гипогли­кемический эффект Диабетона MB (по одной из гипотез происходит улучшение толерантности к глюкозе с последующим снижением потребности в инсулине). Состояния гипогликемии отмечаются редко.

При одновременном применении с даназолом воз­можно снижение эффективности Диабетона MB (пациент должен быть предупрежден о необходимости тщательногосамоконтроля уровня глюкозы в крови и в моче; возможно, потребуется коррекция режима дозирования Диабетона МВ во время тера­пии даназолом и после ее прекращения). Совместное применение Диабетона МВ с хлорпромазином в высоких дозах (более 100 мг/сут) может привести к повышению уровня глюкозы в плазме крови за счет снижения высвобождения инсулина (может потребоваться коррекция дозы Диабето­на МВ во время терапии нейролептиком и после ее прекращения).

При одновременном применении ГКС (для сис­темного, наружного и местного применения ) итетракозактид повышают уровень глюкозы в крови сразвитием кетоацидоза.

При одновременном применении Диабетона MB с прогестагенами следует учитывать диабетогенный эффект прогестагенов в высоких дозах.

При совместном применении ритодрин, сальбутамол, тербуталин (для в/в введения) повышают уро­вень глюкозы в плазме крови, что может потребо­вать коррекции дозы Диабетона MB или перевода пациента на инсулин.

При невозможности избежать применения выше­перечисленных сочетаний необходимо проинфор­мировать больного о возможных осложнениях и важности контроля уровня глюкозы в крови и моче.

ТРОМБО АСС

ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО ацетилсалициловая кислота

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Антиагрегант. Понижает свертываемость крови вследствие уменьшения агрегации тромбоцитов за счет подавления синтеза в них тромбоксана А2.

Применение Тромбо АСС, начиная с дозы 50 мг, приводит к длительному снижению на 90-95% кон­центрации в сыворотке тромбоксана А2 и его мета­болитов.

Таблетки препарата покрыты пленочной кишечно­растворимой оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока, за счет чего уменьшается риск развития побочных эффектов со стороны желудка.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Всасывание

Кишечнорастворимая оболочка не допускает абсорбции ацетилсалициловой кислоты в желудке. Сmax отмечается в среднем через 3 ч после приема препарата внутрь.

Распределение

Связывание с белками плазмы составляет 80-85%, степень связывания снижается до 50% при увели­чении дозы ацетилсалициловой кислоты. Метаболизм

Ацетилсалициловая кислота подвергается частич­ному метаболизму в печени с образованием актив­ных метаболитов (салициловая кислота, салицило­вый глюкуронид).

Выведение

Выводится почками, как в неизмененном виде, так и в виде метаболитов. Скорость и степень экскре­ции неизмененного активного вещества и метабо­литов зависит от рН мочи (свободная салициловая кислота может составлять от 85% общей экскреции при щелочной реакции мочи до 10% при кислой реакции).

ПОКАЗАНИЯ

· первичная профилактика инфаркта миокарда
(снижение риска инфаркта миокарда у больных
с ИБС);

· вторичная профилактика инфаркта миокарда;

· профилактика нарушений мозгового кровообра­щения по ишемическому типу;

· профилактика тромбозов и эмболии, в т.ч. у пациентов с повышенным риском их возник­новения (после операций на сердце и сосудах, аортокоронарного шунтирования).

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Назначают внутрь по 50-100 мг 1 раз/сут. Таблетки следует принимать, не разжевывая, запи­вая небольшим количеством жидкости.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Аллергические реакции: бронхоспазм, кожная сыпь. У предрасположенных пациентов — провокация приступов бронхиальной астмы.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея.

Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения, железодефицитная анемия (обусловленная скрытыми кровотечениями из ЖКТ).

Со стороны половой систем: удлинениеменструации.

При длительном применении препарата в высоких дозах возможны нарушения функции почек, голо­вокружение, звон в ушах, язвенные поражения ЖКТ, кровотечение.

В целом Тромбо АСС хорошо переносится больны­ми (вследствие низкого содержания ацетилсалици­ловой кислоты в препарате). Побочные эффекты отмечаются в отдельных случаях.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе
обострения;

· повышенная кровоточивость, нарушение свер­тываемости крови, гемофилия;

· нефролитиаз;

· "аспириновая триада";

· гипотромбинемия;

· дефицит глюкозо-б-фосфатдегидрогеназы;

· лактация (грудное вскармливание);

· детский и подростковый возраст до 18 лет;

· повышенная чувствительность к ацетилсалици­ловой кислоте и ее производным.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с указаниями в анамнезе на реакции повышенной чувствительности

при применении НПВС, при эрозивно-язвенных и воспалительных заболеваниях ЖКТ вне фазы обострения, при нарушениях функции печени и/или почек. При применении препарата развития привыкания

не отмечалось.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Передозировка маловероятна вследствие низкого содержания ацетилсалициловой кислоты в препарате.

Симптомы: тошнота, рвота, шум, недомогание.

Лечение: искусственная рвота, назначение активированного угля, слабительных препаратов; при необходимости проводят коррекцию КЩР.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

При одновременном применении Тромбо АСС усиливает действие антикоагулянтов, НПВС, гипогликемических средств, метотрексата. При совместном применении Тромбо АСС с глюкокортикоидами и этанолом повышается вероятность ульцерогенного действия препарата, усиливается риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений.

При одновременном применении Тромбо АСС ослабляет действие диуретиков (спиронолактон, фуросемид) и урикозурических препаратов (при необходимости сочетанного применения Тромбо АСС и вышеперечисленных препаратов интервал должен составлять не менее 1 -3 ч). Одновременный прием антацидов не оказывает существенного влияния на биодоступность ацетилсалициловой кислоты.

ВЕРОШПИРОН

ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО спиронолактон

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Калийсберегающий диуретик. Являясь антагони­стом альдостерона, конкурентно связывается с альдостероновыми рецепторами в дистальных отделах почечных канальцев. Препарат повышает выведе­ние ионов натрия и воды, одновременно умень­шает выведение ионов калия и магния. Диуретический эффект развивается на 2-5 день лечения и сохраняется в течение 2-3 дней после отмены препарата.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Всасывание

При приеме внутрь абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность составляет 90%. Прием пищи усиливает абсорбцию и биодоступность спиронолактона. Распределение

Связывание с белками плазмы - 90%. Спиронолактон и его метаболиты проникают через плаценту, выделяются с грудным молоком.

Метаболизм

Быстро метаболизируется в печени. Подвергается эффекту "первого прохождения". Основными метаболитами спиронолактона яв­ляется канренон и 7-альфа - (тиометил) - спиронолактон.

Выведение

Спиронолактон и метаболиты выводятся из орга­низма с мочой, частично с желчью и калом. Т ½ составляет 13-24 ч.

ПОКАЗАНИЯ

· отечный синдром при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме;

· эссенциальная артериальная гипертензия (у взрослых);

· первичный гиперальдостеронизм (для уточне­ния диагноза и кратковременного предопера­ционного лечения);

· профилактика гипокалиемии при лечении салуретиками;

· асцит.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

При отечном синдроме при хронической сердечной недостаточности препарат назначают взрослым вначальной суточной дозе 25 мг. Максимальная доза - 100 мг/сут. Поддерживающая доза опреде­ляется индивидуально.

При отечном синдроме при циррозе печени препарат назначают в дозе 100-400 мг/сут (в зависимости от соотношения калия и натрия). Поддержи­вающая доза определяется индивидуально.

При отечном синдроме при нефротическом синдроме препарат назначают в дозе 100-200 мг/сут.

При эссенциальной артериальной гипертензии начальная суточная доза составляет 50-100 мг (раз­деленные на несколько приемов). При необходи­мости суточную дозу постепенно в течение 2 недель увеличивают до 200 мг. Продолжительность лече­ния не менее 2 недель.

Для профилактики гипокалиемии, вызванной приемом салуретиков, Верошпирон применяют в суточной дозе 25-100 мг.

Верошпирон может использоваться для начальной диагностики как косвенный показатель первичного альдостеронизма у больных, находящихся на нор­мальном рационе. Для этого проводят тесты.

Длинный тест: взрослым Верошпирон назначают в суточной дозе 400 мг в течение 3-4 недель. Устра­нение гипокалиемии и артериальной гипертензии косвенно свидетельствует о первичном гиперальдостеронизме.

Короткий тест: Верошпирон назначают в суточ­ной дозе 400 мг в течение 4 дней. Если в период приема препарата концентрация калия в сыворот­ке крови повышается и снижается при отмене Верошпирона, то результат может косвенно свиде­тельствовать о первичном гиперальдостеронизме. После того, как диагноз гиперальдостеронизма поставлен с помощью более информативных диа­гностических тестов, Верошпирон можно назна­чать при подготовке к операции в дозе 100-400 мг/сут.

У больных, не подлежащих операции, Верошпирон можно применять в качестве длительной поддер­живающей терапии в самых низких эффективных дозах, которые устанавливаются индивидуально. Детям назначают препарат в суточной дозе из рас­чета 3 мг/кг. Дозу подбирают индивидуально. Кратность приема — 1-2 раза/сут.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Со стороны эндокринной системы: гинекомастия (обычно проходит после отмены препарата, но в редких случаях может сохраняться), боль в молоч­ных железах, снижение либидо, нарушения менструального никла.

Со стороны пищеварительной системы: диспептические явления (в т.ч. тошнота), нарушения функции печени.

Со стороны ЦНС: головокружение, слабость, рас­сеянность.

Со стороны водно-электролитного баланса: гиперкалиемия, нарушения электролитного баланса.

Со стороны системы кроветворения: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Дерматологические реакции: алопеция, гипертрихоз, крапивница, зуд, сыпь. Прочие: судороги икроножных мышц.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· болезнь Аддисона;

· острая почечная недостаточность;

· хроническая почечная недостаточность со зна­чительным снижением выделительной функции (КК<10 мл/мин);

· анурия;

· гиперкалиемия;

· гипонатриемия;

· беременность;

· лактация (грудное вскармливание);

· повышенная чувствительность к спиронолактону и другим компонентам препарата.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

При приеме Верошпирона следует исключить или ограничить потребление пищи, богатой калием (картофель, абрикосы, изюм, томатный сок), а так­же другие калийсодержащие препараты. В связи с возможностью развития гиперкалиемии, гипонатриемии и транзиторного увеличения азота мочевины крови на фоне применения препарата, необходимо периодически контролировать содер­жание электролитов в сыворотке, особенно у пожилых пациентов со сниженной функцией почек или печени.

Пациенты должны быть информированы о том, что если прием очередной дозы был пропущен, следует принять следующую дозу как можно скорее. Не допускается удвоение пропущенной дозы. Сообщалось о развитии у некоторых пациентов с декомпенсированным циррозом печени обрати­мого гипохлоремического метаболического ацидо­за, обычно сопровождающего гиперкалиемию (даже при наличии нормальной функции почек). В период лечения Верошпироном следует избегать употребления алкоголя.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Симптомы: тошнота, рвота, сонливость, спутан­ность сознания, кожная сыпь, диарея. Возможно, нарушение водно-электролитного баланса и обез­воживание организма.

Лечение: немедленно прекратить прием препарата, индуцировать рвоту и промыть желудок. Специфи­ческого антидота нет. Следует проводить симпто­матическую терапию обезвоживания, нарушений водно-электролитного баланса, артериальной гипотензии. Устранение гиперкалиемии дости­гается быстрым введением глюкозы (20-50% рас­творы) и инсулина из расчета 0.25-0.5 ЕД на 1 г глю­козы. Используют калийвыводящие диуретики и ионообменные смолы. Возможно проведение гемодиализа.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Верошпирон уменьшает чувствительность сосудов к норадреналину. Это следует учитыватьпри про­ведении общей и местной анестезии. При одновременном применении Верошпирона с другими диуретическими или антигипертензивными средствами возможно усиление гипотензив­ного эффекта (при необходимости проведения комбинированной терапии необходимо снижение дозы вышеуказанных препаратов). Совместное применение Верошпирона в высоких дозах с индометацином или ингибиторами АПФ может привести к гиперкалиемии. При одновременном применении Верошпирон уменьшает эффект антикоагулянтов непрямого действия (производных кумарина ). При одновременном применении Верошпирона с трипторелином, бусерелином, гонадорелином усиливается действие последних.

Фармакокинетическое взаимодействие. При одновременном применении Верошпирона и дигоксина увеличивается Т ½ последнего. Это может привести к повышению концентрации дигоксина в крови вплоть до токсической. При необходимости их совместного применения сле­дует уменьшить дозу или увеличить интервал меж­дуприемамидигоксина.

При одновременном применении с Верошпироном ацетилсалициловая кислота ослабляет диуре­тический эффект спиронолактона путем блокирования секреции канренона в почечных канальцах. Показано, что индометацин и мефанаминовая кис­лота ингибируютэкскрецию канренона.

ЭНАП

ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО эналаприла малеат.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Ингибитор АПФ. Фармакологической активностью обладает метаболит эналаприла – эналаприлат. Подавляет образование ангиотензина II и устраняет его сосудосуживающее действие. Энап постепенно снижает АД, не вызывая увеличения ЧСС и минутного объема. Снижает ОПСС, уменьшает постнагрузку. Уменьшает также преднагрузку, снижает давление в правом предсердии и малом круге кровообращения. Препарат уменьшает гипертрофию левого желудочка. Энап снижает тонус выносящих артериол клубочков почек, тем самым, улучшая внутриклубочковую гемодинамику, и препятствует развитию диабетической нефропатии. Энап не влияет на метаболизм глюкозы, липопротеинов, а также на половую функцию. Максимальный эффект препарата отмечается через 6-8 ч. Эффект сохраняется в течение 24 ч. Общий терапевтический эффект достигается через несколько недель лечения.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Всасывание и метаболизм

После приема внутрь около 60% эналаприла абсорбируется из ЖКТ. В организме эналаприл подвергается гидролизу, в результате образуется эналаприлат, обладающий выраженной фармакологической активностью. Сmax эналаприлата в сыворотке крови достигается через 3-4 ч после приема.

Распределение

Сss достигается через 4 дня.

Выведение

Через 4 дня после начала приема препарата Т ½ эналаприлата стабилизируется и составляет 11 ч. Выводится почками.

ПОКАЗАНИЯ

· первичная артериальная гипертензия;

· вторичная артериальная гипертензия при заболеваниях почек (в т.ч. при почечной недостаточности, диабетической нефропатии);

· ХСН (в составе комбинированной терапии);

· Бессимптомная дисфункция левого желудочка (в составе комбинированной терапии).

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Устанавливают индивидуально в зависимости от состояния больного.

При лечении артериальной гипертензии препарат назначают в начальной дозе 5 мг/сут. Коррекцию дозы проводят в зависимости от достигнутого клинического эффекта. Обычно поддерживающая суточная доза составляет от 10-20 мг, в исключительных случаях – до 40 мг в 1 или 2 приема. Начальная доза для больных, которые получали диуретики до начала лечения Энапом, составляет 2.5 мг 1 раз/сут.

При ХСН рекомендуемая начальная доза препарата составляет 2.5 мг 1 раз/сут. Увеличивать дозу препарата следует постепенно до достижения максимального клинического эффекта; в среднем для подбора оптимальной дозы требуется 2-4 недели. Средняя поддерживающая доза составляет 2.5-10 мг/сут в 1 прием, максимальная поддерживающая доза – 40 мг/сут в 2 приема.

Препарат следует принимать в одно и то же время дня. При пропуске приема очередной дозы препарата необходимо принять пропущенную дозу как можно быстрее. Если приближается время следующего приема препарата, следует пропустить прием забытой дозы и принять вовремя очередную дозу. Ни в коем случае не следует удваивать дозу. Препарат можно принимать вне зависимости от приема пищи. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая небольшим количеством жидкости.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Со стороны сердечно – сосудистой системы: редко – артериальная гипотензия (в т.ч. ортостатическая), обморок.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: возможны головокружение, головная боль, чувство усталости, слабость; редко – обморок.

Со стороны дыхательной системы: часто – сухой кашель (обычно прекращается через несколько недель после отмены препарата), бронхоспазм, ринорея, фарингит.

Со стороны пищеварительной системы: редко - тошнота, сухость во рту, диарея, повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха.

Аллергические реакции: редко – кожная сыпь, ангионевротический отек.

Дерматологические реакции: редко – фотосенсибилизация.

Со стороны мочевыделительной системы: в отдельных случаях (особенно у пациентов с исходным нарушением функции почек или принимающих диуретики) – обратимое нарушение функции почек, которое сопровождается увеличением концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, протеинурия. После отмены Энапа эти показатели нормализуются.

Со стороны кроветворения: редко – анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Ангионевротический отек в анамнезе;

· Порфирия;

· Беременность;

· Лактация;

· Повышенная чувствительность к эналаприлу или другим компонентам препарата;

· Повышенная чувствительность к другим ингибиторам АПФ;

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Симптомы: артериальная гипотензия.

Лечение: следует придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Показано промывание желудка с дальнейшим назначением активированного угля. В более серьезных случаях в условиях стационара проводят мероприятия, направленные на стабилизацию АД: в/в введение физиологического раствора или плазмозаменителей. Возможно применение гемодиализа.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

При одновременном применении Энапа и калийсберегающих диуретиков (спиронолактона, триамтерена, амилорида) или препаратов калия возможно развитие гиперкалиемии.

При одновременном применении Энапа с диуретиками, бета-адреноблокаторами, метилдопой, нитратами, блокаторами кальциевых каналов, гидралазином, празозином возможно усиление гипотензивного действия.

При одновременном применении с НПВС (в т.ч. с ацетилсалициловой кислотой) возможно снижение эффекта Энапа и повышение риска развития нарушения функции почек.

При одновременном применении Энапа с этанолом, а также средствами для общей анестезии увеличивается риск развития артериальной гипотензии.

При одновременном применении Энапа с препаратами наперстянки клинически значимых взаимодействий не отмечено.

Энап ослабляет действие препаратов, содержащих теофиллин.

При одновременном применении Энапа и препаратов лития замедляется выведение лития и усиливается его действие (при применении данной комбинации показан контроль концентрации лития в плазме крови).

При одновременном применении Энапа и циметидина удлиняется период полувыведения эналаприла.

В период лечения Энапом возможно повышение содержания калия в сыворотке крови, особенно у больных с хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом, при одновременном назначении калийсберегающих диуретиков или препаратов калия. Таких пациентов следует проинформировать о необходимости обращения к врачу при появлении мышечной слабости и аритмии.

КОРДИПИН ХЛ

ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО нифедипин.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Блокатор кальциевых каналов. Тормозит ток ионов кальция через мембрану кардиомиоцитов и гладких мышц сосудов, что приводит к уменьшению накопления кальция внутри клеток. Это вызывает расширение коронарных артерий, периферических кровеносных сосудов, что обусловливает уменьшение ОПСС и, следовательно, уменьшение нагрузки на сердце, повышение снабжения миокарда кислородом. Снижая работу сердца, препарат уменьшает потребление миокардом кислорода, а также косвенно снижает потребность миокарда в кислороде путем уменьшения ОПСС и постнагрузки.

Торможение поступления и накопления ионов кальция в кардиомиоцитах предотвращает истощение энергетических резервов миокарда и обеспечивает защитное действие на сердечную мышцу.

Под влиянием препарата снижается АД, исчезает или уменьшается боль в грудной клетке, связанная с гипоксией миокарда. Благодаря вазодилатирующему действию на коронарные артерии, улучшается постстенотическое кровообращение при атеросклеротической обструкции.

Высвобождение нифедипина из таблеток Кордипина ХЛ очень медленное. Эффект препарата продолжается 24 ч, поэтому достаточно однократного применения в течение суток.

После начала терапии интенсивности гипотензивного действия возрастает и достигает стабильного состояния на 3-4 день, тогда как влияние на боли в грудной клетке достигает плато на 3-4 неделе.

Преимущественно в начале терапии сердечный ритм и сердечный выброс могут снижаться в результате активации барорецепторов. При длительной терапии нифедипином сердечный ритм и сердечный выброс возвращаются к тем значениям, которые они имели до начала терапии. У пациентов с артериальной гипертензией наблюдается более выраженное снижение артериального давления.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Всасывание и распределение

Высвобождение нифедипина из таблеток Кордипин ХЛ медленное и практически линейное, что обеспечивает действие препарата в течение суток. После высвобождения нифедипин быстро и практически полностью абсорбируется из ЖКТ. Одновременный прием пищи ускоряет абсорбцию.

При достигнутом равновесном состоянии Сss max нифедипина в крови отмечается через 5.0+2.7 ч. Связывание нифедипина с белками плазмы – 94-99%.

Метаболизм и выведение

Нифедипин практически полностью биотрансформируется в организме.

Т ½ составляет 14.9+6 ч. Менее 1% дозы выводится с мочой в неизменном виде, 70-80% дозы – в виде метаболитов. При нарушениях функции почек возможно увеличение Т ½.

ПОКАЗАНИЯ

· Артериальная гипертензия;

· Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения);

· Ангиоспастическая стенокардия;

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Устанавливают индивидуально.

Препарат назначают в средней дозе 40 мг (1 таб.) 1 раз/сут как в начале терапии, так и при продолжительном лечении. При необходимости дозу увеличивают до максимальной – 80 мг (2 таб.) в сутки в 1 или 2 приема.

В случае, если пациент забыл принять очередную дозу препарата, при следующем приеме не следует удваивать дозу.

У пациентов с нарушениями функции почек коррекция дозы обычно не требуется.

Таблетки следует принимать целиком, не разламывая, запивая стаканом воды.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Со стороны ССС: возможны головная боль, покраснение лица, отеки лодыжек; редко – ортостатическая гипотензия, нарушение сердечного ритма, боль в грудной клетке.

Со стороны ЦНС: редко – головокружение, повышенная утомляемость.

Со стороны пищеварительной системы: редко – тошнота, изжога, запор, диарея, гиперплазия десен.

Аллергические реакции: редко – кожная сыпь, крапивница, зуд.

Прочие: редко – мышечные судороги.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Кардиогенный шок;

· Порфирия;

· Выраженный аортальный стеноз;

· Артериальная гипотензия;

· Коллапс;

· Тяжелая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;

· Острый инфаркт миокарда;

· Беременность;

· Лактация;

· Детский и подростковый возраст до 18 лет;

· Повышенная чувствительность к нифедипину, дигидропоридинам и другим компонентам препарата.

КОНТРОЛЬ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

При применении нифедипина возможны изменения показателей ЩФ, АЛТ, АСТ, ЛДГ положительная реакция Кумбса без клинических проявлений, хотя в некоторых случаях наблюдались холестаз и желтуха.

На фоне применения нифедипина наблюдается уменьшение количества тромбоцитов и увеличение времени кровотечения, что не имеет клинического значения.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

При одновременном применении Кордипина ХЛ с другими антигипертензивными препаратами, бета-адреноблокаторами, диуретиками, нитроглицерином и изосорбида мононитратом или динитратом длительного действия наблюдается синергическое действие на АД.

При одновременном применении КордипинаХЛ и фентанила возможно дополнительное уменьшение АД.

При одновременном применении Кордипина ХЛ с циметидином, трициклическими антидепрессантами, ранитидином возможно усиление антигипертензивного действия нифедипина.

Рифампицин индуцирует активность ферментов печени, ускоряет метаболизм нифедипина, что приводит к снижению эффективности последнего.

При применении с препаратами кальция терапевтическая эффективность Кордипина ХЛ понижается.

Фармакокинетическое взаимодействие

При одновременном применении КордипинаХЛ и дигоксина, карбамазепина, фенитоина и теофиллина происходит увеличение концентрации последних в плазме крови.

При одновременном применении Кордипина ХЛ и хинидина происходит снижение концентрации последнего в плазме крови.

В период лечения следует избегать употребления грейпфрутового сока и алкоголя.

При необходимости прекращения терапии дозу уменьшают постепенно, поскольку при внезапном прекращении применения препарата (особенно после длительного лечения) возможно развитие синдрома отмены. У пациентов с артериальной гипертензией после отмены препарата возможно повышение АД.

Дата добавления: 2015-10-30