Лечение

Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей. Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами складываются из трех факторов: 1) местного лечения; 2) общего лечения; 3) оперативных методов ликвидации кишечного свища.

Местное лечение включает: а) лечение гнойной раны; б) предохранение окружающих тканей от воздействия кишечного отделяемого; в) уменьшения или прекращения потерь кишечного отделяемого.

В зависимости от сроков и стадии раневого процесса применяют повязки с гипертоническими растворами, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями.

Мазь и бальзам способствуют росту грануляций, очищению раны, при небольших свищах оказывают обтурирующее действие. Мазь Вишневского на обнаженных петлях кишечника должно быть осторожным, так как это может привести к дополнительной деструкции кишечной стенки.

Способы профилактики и лечения изменений кожи можно разделить на физические, биохимические и механические.

Физические способы защиты кожи: применение различных мазей, паст, присыпок и др., которые препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделяемым и способствуют адсорбции пищеварительных соков. Чаще всего для этой цели используют пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующуюся пленку, силиконовые пасты.

Биохимические способы защиты кожи преследуют цель предупредить разрушение кожи нейтрализацией ферментов кишечного отделяемого (тампоны с яичным белком, орошение раны со свищом смесью 1 л изотонического раствора хлорида натрия и 4,7 л раствора молочной кислоты). Раствор молочной кислоты воздействует бактериостатически на флору, нейтрализует действие трипсина и не требует для этой реакции кислорода.

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. Для предупреждения вытекания и обеспечения нормального пассажа кишечного содержимого существуют различные приспособления: пелоты, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты и др.

Закупорка свища может быть постоянной и временной. Временная обтурация свища осуществляется для подготовки больного к радикальной операции. Постоянная закупорка свища применяется больными пожизненно, например, при сигмостоме: обтуратор, как правило, вынимается больным только на время удаления из кишечника кала и газов.

Средства, предложенные для обтурации кишечных свищей, можно разделить на несколько групп:

1. Обтурирующие средства, применяемые снаружи, без введения их в просвет кишки. К ним могут быть отнесены также калоприемники.

2. Обтураторы, вводимые в просвет кишки через свищ и закупоривающие свищевое отверстие изнутри.

3. Различные приспособления и аппараты для аспирации кишечного отделяемого и последующего введения его в отводящий отрезок кишки, несущей свищ.

Наилучшие обтураторы те, которые не только закупоривают свищ, но не нарушают пассаж кишечного содержимого. Непременным условием применения обтураторов является хорошая проходимость отводящей кишки.

Для обтурации кишечных свищей снаружи применяют обтураторы из разнообразных материалов с размером больше наружного отверстия свища. Наиболее часто кишечные свищи прикрывают тампонами, пропитанными пищевыми продуктами, инактивирующими ферменты (масло, белки, мясной бульон и др.). Поверх тампона накладывают давящую повязку.

В профилактике дерматитов, вызванных попаданием на кожу кишечного отделяемого, и своеобразной обтурации кишечного свища находят применение гипсовые повязки. Использование гипса в лечении наружных кишечных свищей особенно было распространено во время Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг.

Один из методов применения гипсовой повязки типа «бублик», предложенный Н.М. Светом (1944), заключается в следующем: сначала формируется ватно-марлевый «бублик», внутренний диаметр которого в несколько раз больше диаметра свища. С помощью клеола «бублик» укрепляют на коже вокруг свища. После этого внутреннюю полость «бублика» засыпают гипсовым порошком до самых краев. Гипс постепенно пропитывается содержимым кишечника и затвердевает. После затвердевания гипса такая повязка хорошо закупоривает наружное отверстие свища и препятствует вытеканию из него кишечного содержимого. Этот метод не потерял своей ценности и в настоящее время применяется в сочетании с тампонами из мяса. Применение кусочков говяжьего мяса зарекомендовало себя хорошо. Тампон из мяса, введенный в свищ, не только обеспечивает его закупорку, но и инактивирует переваривающее действие ферментов кишечного содержимого.

Калоприемники приспособлены не столько для закрытия свищевого отверстия, сколько для сбора кишечного отделяемого. С помощью бандажа и резиновой прокладки резервуар плотно фиксируется к животу.

К внутренним обтурирующим приспособлениям, вводимым в свищевое отверстие, относятся дренажные повязки с применением резиновых и других трубок, различной формы заслонки, резиновые баллоны и прочие устройства, раздуваемые воздухом. Обтуратор позволяет уменьшить потерю электролитов, ликвидировать явления дерматита и подготовить больного к операции.

Для обтурации губовидных свищей в свое время наибольшее распространение получил воронкообразный обтуратор, предложенный в 1943 г. П. Д. Колченоговым. Основной особенностью этого обтуратора является то, что главная его деталь, закупоривающая свищ, выполнена из тонкостенной резины конусообразной формы. Известно, что стенка кишки большинства губовидных свищей имеет воронкообразную форму. Таким образом, получается выгодное соотношение формы обтуратора и строения ого участка кишки, в котором располагается обтуратор.

Устройство обтуратора-воронки очень простое, его можно легко изготовить. Для этого берут резиновый баллончик и разрезают его в наиболее выпуклом месте по окружности. Затем получившуюся воронку в сплющенном виде вводят через свищ в просвет кишки. Располагаясь в просвете кишки, воронка закрывает отверстие свища изнутри, не нарушая проходимости по кишечнику не только жидких, но и более густых каловых масс.

Для обтурации несформированных кишечных свищей Б. А. Вицын и В. В. Атаманов (1984) предложили специальное устройство. Устройство состоит из пластины-обтуратора, изготовлённой из упругой резины с прошитой в центре нитью, и М-образной металлической рамы с широким основанием, которым она опирается на здоровые участки тела. Пластина-обтуратор фиксируется к этой раме.

Р и с. 2 1 — воротникообразный обтуратор Колченогова;

2 — двухпластинчатый резиновый обтуратор типа "запонка"

При полных двуустных губовидных свищах, когда обтурация невозможна, предложены различные трубки, рассчитанные на создание непрерывности кишечного тракта и выполняющие роль как бы протеза. Трубки могут быть жесткими или эластичными (гофрированными). Перистальтическая волна прогоняет жидкое содержимое по трубке в отводящий отрезок кишки. При губовидных свищах толстой кишки применять такой протез не показано, так как густые каловые массы по трубке не пойдут. Трубки-протезы не нашли широкого применения, поскольку обеспечить герметичность вокруг них трудно и жидкое кишечное содержимое начинает выделяться из кишечного свища, проникая вокруг введенной трубки в силу меньшего сопротивления.

Отведение кишечного содержимого из раны может быть осуществленно различными способами. Относительно небольшое количество кишечного отделяемого может постоянно удалять сам больной, сменяя промокающие салфетки или отсасывая его резиновой грушей. Для удаления значительного количества кишечного отделяемого могут быть применены резиновые дренажи или активно отсасывающие аппараты.

В тех случаях, когда свищ открывается в гнойную полость и дефект в стенке кишки не виден, обтурацию осуществить не представляется возможным. Для таких кишечных свищей, открывающихся во вскрытые внутрибрюшные абсцессы, Н. Н. Каншин и Ю. М. Максимов (1983) разработали аспирационно-промывной метод лечения. Он может быть открытым и закрытым.

Возможность обтурации кишечных свищей и постоянного удаления кишечного отделяемого привела к появлению «открытого» способа ведения больных. В ряде случаев он позволяет содержать рану в чистоте и мацерированная кожа приобретает нормальный вид, что избавляет больного от сильных болевых ощущений. Однако «открытый» метод довольно утомителен для больного, требует длительного и малоподвижного пребывания в постели.

Общее лечение. В комплекс общего лечения больных с наружными кишечными свищами входят:

1) ограничение и ликвидация воспалительного процесса в брюшной полости и передней брюшной стенке;

2) проведение рационального питания;

3) коррекция гомеостаза и уменьшение интоксикации;

4) стимуляция защитных сил организма и регенеративных процессов. Для борьбы с инфекцией и интоксикацией применяют антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

Важную роль в лечении кишечных свищей играет питание. Наблюдения показали, что большую роль в профилактике потерь воды и электролитов имеет соответствующая диета. Наименьший сокогонный эффект дает белковая пища. После приема углеводов выделяется значительно большое количество кишечного содержимого, а при жировой диете выделение сока возрастает еще более. Больным дают пищу с большим содержанием белков. Из рациона исключают фрукты и овощи, богатые шлаками и ускоряющие перистальтику и секрецию. При свищах с большим количеством жидкого отделяемого ограничивают прием жидкости через рот до 400 — 500 мл/сут (метод сухоядения). Рекомендуют грецкие орехи, арахис, курагу, изюм, содержащие соли калия и микроэлементы.

Парентеральное питание больных с кишечными свищами должно быть интенсивным, высококалорийным и полноценным. Для поддержания азотистого равновесия вводят аминопептид, гидролизат казеина, протеин, набор аминокислот, альбумин. Непременным условием усвоения организмом белка является одновременное введение концентрированных растворов глюкозы, растворов этилового спирта и жировых эмульсий в количествах, необходимых для обеспечения энергии около 30 кал/кг массы тела. Введение больших доз глюкозы с инсулином является не только способом покрытия энергетических потребностей, но и улучшения функции печени.

Парентеральное питание не может полностью заменить естественное и при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого не должно быть слишком продолжительным, даже при наличии полноценных белковых и жировых препаратов. Учитывая, что потери воды, белков, солей и ферментов через наружный свищ приводят к быстрому уменьшению массы тела, объема циркулирующей крови и к развитию печеночно-почечной недостаточности, необходимо как можно раньше начинать интенсивную заместительную инфузионно-трансфузионную терапию, обеспечивающую компенсацию потерь и устранение обменных нарушений. Количество необходимых препаратов должно рассчитываться соответственно суточной потребности и дефициту, определяемому по лабораторным показателям и объему потерь из свища.

Крайне важно для больных с кишечным свищами назначение комплекса мероприятий, направленных на мобилизацию защитных сил организма. С этой целью показано введение свежезаготовленной крови, лейкоцитной массы, иммуноактивных препаратов.

Для повышения окислительно-восстановительных процессов в тканях надо использовать большие дозы витаминов, особенно витамина С и группы В, способствующих заживлению ран. Кроме того, должна проводиться соответствующая симптоматическая сердечно-сосудистая терапия и назначаться успокаивающие и обезболивающие средства.

Оперативные методы лечения кишечного свища. Сформированные губовидные свищи тонкой и толстой кишки самостоятельно не заживают, поэтому являются прямым показанием к хирургическому лечению.

При высоких обильно функционирующих тонкокишечных свищах, если все консервативные мероприятия по временному закрытию свища оказываются несостоятельными, больных надо оперировать как можно раньше, поскольку такие свищи ведут к очень быстрому обезвоживанию, расстройству электролитного баланса и истощению больного.

При расположении свища не в верхних отделах тонкой кишки отделяемое из него не носит профузного характера. Основным критерием показаний к операции в этом случае служит состояние раны. Критерием для определения срока хирургического вмешательства является возможность полноценной подготовки больного при постоянно функционирующем кишечном свище.

При толстокишечных свищах хирургическая тактика более определенна. Показанием к операции служит наличие сформированных и неподдающихся консервативной терапии губовидных и рубцово-трубчатых свищей.

Если рана со свищом очищается, уменьшается в размерах, а общее состояние больного не ухудшается, несмотря на функционирование свища, возможно удлинение срока предоперационной подготовки, вплоть до заживления раны и оздоровления кожи вокруг свища. Если же потери кишечного содержимого создают непосредственную угрозу для жизни больного, вызывая значительные и плохо поддающиеся лечению нарушения гомеостаза организма, предоперационная подготовка должна быть сведена до нескольких дней, а операция проводится по жизненным показаниям.

Существуют предварительные хирургические вмешательства (вскрытие абсцессов, гнойных затеков), и о сновные (выключение или ликвидация кишечного свища). Выключение кишечного свища относят к паллиативным операциям. Смысл операции заключается в отключении приводящей и отводящей петель кишки, несущей свищ, и восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза (рис. 3).

Варианты оперативных вмешательств при кишечных свищах:

1 — разгрузочная энтеростома в области дистального отдела тонкой кишки,

2 — циркулярная резекция тонкой и толстой кишки со свищом + анастомоз,

3 — неполное выключение илеоцекального свища илеотрансверзоанастомозом.

Выключение кишечного свища может быть полным и неполным. Неполное выключение свища происходит тогда, когда создается обходной путь с помощью межкишечного анастомоза между приводящим и отводящим участком кишки. Полное отключение свища подразумевает пересечение приводящей и отводящей по отношению к свищу петель кишки, а идущие к свищу концы ушить. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановить с помощью межкишечного анастомоза.

При операциях выключения свища хирургический доступ обеспечивается из разреза, отдаленного от устья наружного кишечного свища, что является более асептичным для наложения межкишечного анастомоза, хотя при выраженном спаечном процессе такой доступ затрудняет отыскание петли, несущей свищ.

Операции выключения кишечного свища можно рекомендовать в следующих случаях:

1) при несформированных свищах тонкой кишки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острого гнойно-воспалительного процесса в окружающих тканях, а обильное функционирование свища приводит к прогрессирующему обезвоживанию, нарушениям водно-электролитного баланса и питания;

2) при несформированных свищах толстой кишки в ранней стадии образования, когда преобладают явления острых гнойно-некротических процессов и когда имеется больших размеров рана, постоянно загрязняющаяся калом;

3) при множественных, смешанных и сложных свищах, особенно если больные уже много раз оперированы, так как одномоментные операции у такой категории больных, как правило, заканчиваются неблагоприятно;

4) как вынужденный выход из положения при радикальных операциях, когда хирург встречается с большими техническими трудностями после предшествующего длительного существования разлитого или тазового перитонита.

Радикальные операции, рассчитанные на ликвидацию кишечного свища, желательно производить только тогда, когда кишечный свищ уже сформирован, острый гнойно-воспалительный процесс стих, состояние больного стабилизировалось и, по возможности, скорригированы те нарушения, которые явились следствием функционирования кишечного свища.

Радикальные операции в ранние сроки образования толстокишечных свищей, когда не ликвидированы последствия острой гнойной инфекции, следует считать тактической ошибкой. Радикальное закрытие свищей толстой кишки следует откладывать на более поздние сроки. Чем позже произведена радикальная операция, тем более обеспечен успех. Выполнять такое вмешательство целесообразно через 4 — 5 мес после ликвидации гнойных осложнений.

Радикальные операции могут быть выполнены как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным доступом. Наилучшим методом является внутрибрюшинная операция, при которой можно хорошо осмотреть брюшную полость, выявить абсцессы, инфильтраты и др. и, следовательно, правильно выбрать способ оперативного закрытия свища.

Пристеночная резекция кишки вместе со свищом показана при неполных сформированных губовидных свищах. Чаще всего на толстой кишке в связи с ее большим диаметром удается произвести операцию бокового ушивания свища, иногда даже внебрюшинным доступом.

Методом выбора по возможности является циркулярная резекция кишки вместе со свищом. Если соединяемые отрезки имеют различный диаметр, а стенка кишки изменена вследствие спаек, то более показан анастомоз бок в бок. Широкое соустье обеспечивает более легкое течение послеоперационного пареза кишечника, столь часто встречающегося у этой категории больных. Из особенностей операции следует отметить необходимость герметичного ушивания наружного отверстия кишечного свища до вскрытия брюшной полости, чтобы предупредить возможное инфицирование ее.

При хирургическом лечении кишечных свищей илеоцекальной области, особенно слепой кишки, вначале стоит попытаться произвести пристеночную резекцию слепой кишки (так как довольно часто выполнимо), а при несостоятельности попытки — правостороннюю гемиколэктомию. Если причиной свищей были злокачественные новообразования, туберкулез, актиномикоз или проводилась рентгенотерапия, хирургическое вмешательство должно быть более обширным. Облученные ткани не создают условий для самостоятельного закрытия свища.

Основной причиной отрицательных результатов хирургического лечения кишечных свищей является несостоятельность швов. К этому предрасполагают многие факторы и прежде всего гипопротеинемия, нарушение обменных процессов, наличие инфекции. Немаловажным звеном в патогенезе осложнения является послеоперационный парез кишечника. У больных, находящихся в тяжелом состоянии, особенно на фоне ограниченных гнойников или инфильтратов, локализующихся в брюшной полости, может быть рекомендована резекция петли кишки, несущей свищ, с последующим восстановлением проходимости кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза по типу конец в бок или бок в бок и одновременным формированием разгрузочной энтеростомы на проксимальном отрезке кишки. При наличии выраженного пареза кишечника такая энтеростома может предохранить кишечный анастомоз от возможной несостоятельности. Энтеростома в дальнейшем может самостоятельно закрыться или быть ушита.

Послеоперационное ведение больных существенно не отличается от такового при операциях на кишечнике вообще, только необходимо тщательно следить за состоянием послеоперационной раны в связи с довольно частыми нагноениями у этой группы больных.

Хирургическое лечение множественных кишечных свищей — чрезвычайно сложная задача и стандартных рекомендаций в этих случаях дать нельзя. Если свищи сформированы и открываются в разных отделах брюшной стенки, это дает возможность проведения многоэтапных операций с условием первоочередного закрытия и отключения наиболее опасных свищей. Наличие множественных соседних свищей тонкой кишки диктует необходиность ранней операции. В остальных случаях тактика индивидуальна.

Заключение

Лечение кишечных свищей достаточно сложная задача в хирургии. Многообразие форм и различий в их строении диктует необходимость дифференцированной тактики. Исходы лечения не могут удовлетворять хирургов. Поэтому одним из путей улучшения результатов лечения следует считать профилактику образования кишечных свищей.

Литература

1. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике /Под ред. Э. Н. Ванцяна. – М.: Медицина, 1990. – С.132–174.

2. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия кишечника. — Киев: Здоровья, 1977. — С. 162—167.

Л екция 13. Синдром мальабсорбции

и энтеральной недостаточности в хирургии

Синдром мальабсорбции характеризуется нарушением или неадекватным всасыванием питательных веществ в пищеварительном тракте. Мальабсорбция может быть вызвана дисфункцией желудка, тонкой кишки, печени или поджелудочной железы, а также хирургическими вмешательствами (резекция желудка, ваготомия, резекции участка кишки и т.д.) и панкреатической недостаточностью[2] (рис.). Она может быть опасной для жизни, если не компенсируется потреблением питательных веществ.

Р и с. Основные факторы развития синдрома мальабсорбции.

Мальабсорбция представляет собой синдром, который сочетает симптомы, включающие диарею, потерю массы тела, белковую недостаточность и признаков гиповитаминоза. Выраженность изменений зависит от степени дефицита питания и тяжести нарушений биохимических процессов в конкретном органе. Поэтому клиническая симптоматика мальабсорбции может быть разнообразной.

Этиология. Экзокринная панкреатическая недостаточность наиболее часто отмечается при хроническом панкреатите. Трудности в диагностике хронического панкреатита связаны со скрытым его течением. Со временем заболевание прогрессирует, возникает серьезное повреждение поджелудочной железы. Нарушения переваривания и всасывания белков и жиров наблюдаются в 90 % больных с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы. Нарушения усвоения углеводов диагностируются поздно, лишь при снижении выработки амилазы более 97 % от нормы. При снижении функции поджелудочной железы и секреции бикарбонатов нарушается и всасывание витамина В_12. Наиболее тяжелым нарушением функционального состояния поджелудочной железы является стеаторея вследствие недостаточности липазы.

Заболевания печени и желчевыводящих путей не приводят к тяжелым нарушениям всасывания, отмечаются лишь легкие формы мальабсорбции.

Заболевания и резекция подвздошной кишки. Подвздошная кишка очень важна для кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот и всасывания витамина В₁₂.В ней же всасываются вода и питательные вещества. Поэтому заболевания подвздошной кишки (болезнь Крона и др.), межкишечные свищи (приобретенные или илеотрансверзоанастомоз) и ее резекция приводят или к нарушению всасывания или сбросу питательных веществ, минуя этот отдел тонкой кишки. При поражении (или утрате) более 1 м подвздошной кишки мальабсорбция и стеаторея возникают вследствие снижения пула солей желчных кислот. При дефиците до 50 см длины подвздошной кишки организм может компенсировать процессы нарушения пищеварения и всасывания жиров. Наличие же желчных кислот в толстой кишки стимулирует секрецию электролитов и воды, что приводит в диарее.

Синдром короткой кишки. Мальабсорбция появляется при резекции более 25 % кишки. Выраженность синдрома и характер нарушений всасывания зависит от локализации участка резекции. Резекция прокисмального отдела тонкой кишки приводит к нарушению выделения секретина и холецистокинина в ответ на растяжение кишки, а также билиарную и желудочную секрецию с возникновением дефицита железа и фолиевой кислоты. В связи со снижением площади всасывания снижается абсорбция жиров, белков, углеводов и жирорастворимых витаминов. При резекции илеоцекального отдела колиформная микрофлора проникает в стенку тонкой кишки, где интенсивно размножается, что усугубляет мальабсорбцию. Нарушение абсорбции в кишечнике связано также с быстрым пассажем пищи и со снижением продолжительности абсорбции.

Нарушения моторики отмечаются при гипертиреозе (ускоренный пассаж под влиянием тиреоидных гормонов), сахарном диабете (диабетическая нейропатия). При диабетической нейропатии нарушается начальное эмульгирование жиров в антруме вследствие замедления моторики желудка. Нарушение моторики приводит к возникновению кишечного стаза, размножению бактерий, к деконъюгации желчных кислот, мальабсорбции жиров.

Ишемическая энтеропатия отмечается у больных с атеросклерозом висцеральных артерий. [3] Характризуется мигрирующими болями в животе, выраженным похуданием, анорексией, страхом перед едой. Выраженность мальабсорбции зависит от степени повреждения кишечной стенки.

Пострезекционная и постваготомная (агастральная) астения возникают вследствие резкого снижения или потери способности культи желудка вырабатывать соляную кислоту. После резекции желудка с гастроэнетростомией нарушается выделение секретина и холецистокинина, уменьшается билиарная и панкреатическая секреция вследствие выключения пассажа через двенадцатиперстную кишку. У больных после резекции желудка поступление пищевых масс предшествует выделению панкреатического сока, что способствует развитию мальдигестии.

После ваготомии наблюдается замедление продвижения твердой пищи, а характер продвижения жидкости не меняется. Вследствие снижения моторики антрального отдела нарушается всасывание жиров, что приводит к стеаторее.

Послеоперационная ахлоргидрия приводит к развитию атрофических процессов в желудка, снижению бактерицидности желудочного содержимого, а восходящее распространение вирулентной флоры — к развитию дуоденита, гепатита, холецистита, гиповитаминозу и дисбактериозу. Вследствие выпадения функций всех пищеварительных желез развивается белково-дефицитная и железодефицитная анемия, нарушения жирового обмена и водно-электролитного обмена, поливитаминная недостаточность. При мальабсорбции страдает и эндокринная система, поэтому может развиться плюригландулярная недостаточность. Различные нарушения пристеночного и полостного пищеварения сопровождаются нарушениями всасывания вследствие хронического энтерита. Кроме того, ускоренный пассаж пищи по тонкой кишке ведет к развитию пострезекционного поноса.

Клиника. Основные симптомы синдрома мальабсорбции: отеки, резкое похудание, поносы, кожные и эндокринные нарушения. Понос может быть водянистым, блестящим. Принимает упорный характер, может быть профузным до 5 — 6 раз в сутки. Дефицит массы тела может достигать 20 — 30 кг. Периферические отеки вначале локализуются в нижней трети голени, а впоследствии при прогрессировании синдрома они распространяются выше, захватывают и переднюю брюшную стенку. Формируется полисерозит (гидроторакс, асцит, анасарка). Лицо одутловатое, отечное. На фоне безбелковых отеков наблюдаются олигурия или анурия. Аппетит резко снижен. Отмечаются явления глоссита, фарингита, хейлоза и ангулярный стоматит. Эндокринные нарушения включают снижение потенции, выпадение волос или их рост у мужчин по женскому типу. Нарушения минерального обмена проявляются гипонатриемией (гипотония и тахикардия), гипокалимией (экстрасистолия, парез кишечника), гипокальциемия (повышенная нервно-мышечная возбудимость, судороги, остеопороз, патологические переломы).

Классификация. Синдром мальабсорбции делится на: 1) легкую; 2) тяжелую с поносом, отеками, и потерей жиров и белков; 3) тяжелую с кахексией, авитаминозом и остеоартропатией.

Лечение.

Пострезекционная и постваготомная мальабсорбция. Легкие случаи послеоперационной астении подлежат консервативной терапии (как при дмепинг-синдроме). При тяжелых случаях синдрома (практически всегда сопряжены с другими послеоперационными расстройствами) показано хирургическое лечение с предоперационной подготовкой также как и при демпинг-синдроме.

Медикаментозная терапия включает прием дебридата 100—200 мг 3 раза в день (или метоспазмил 1 капс. 3 раза в день), или эглонила 50 мг 3 раза в день за 30 минут до еды. Назначается имодиум (лоперамид) по 2—4 мг после диарейного стула, но не более 12 мг в сутки. Рекомендуется прием креона (панцитрата) по одной дозе 4—5 раз в день в начале еды, маалокса (протаб, фосфалюгель) или сукральфата по одной дозе за 30 минут до еды 4 раза в день. Проводится витаминотерапия В₁ (1 мл), В₆ (1 мл), никотиновой кислотой (2 мл), фолиевой кислотой (10 мг), аскорбиновой кислотой (500 мг) ежедневно по одной дозе. По показаниям проводится зондовое энтеральное или парентеральное питание.

В амбулаторных условиях рекомендуется постоянный прием креона (панцитрата, мезима-форте и др.), антацидов (маалокс, ремагель и др.). Дважды в год необходимо проведение деконтаминации тонкой кишки антибактериальными препаратами. С профилактической целью назначаются курсы терапии поливитаминными препаратами.

Оперативное лечение направлено как и при демпинг-синдроме на включение ДПК в процесс пищеварения, улучшение резервуарной функции культи желудка и замедление эвакуации. Применяются способы операций по редуоденизации и гастроеюнопластике.

Л екция 14. Ошибки и опасности при лечении аппендицита.

Послеоперационные осложнения.

Аппендэктомия — технически несложная операция, ее может выполнить начинающий врач, но большую ошибку сделает тот хирург, который отнесется без ува­жения к этой операции и перед ее началом не учтет все опасности, которые могут произойти на любом этапе оперативного вмешательства. Иногда при осложненном аппендиците с атипичным расположением червеобразного отростка это «несложное» вмешательство превращается в сложнейшую операцию, которую даже опытный хи­рург завершает с большим трудом. Следовательно, гото­вясь к аппендэктомии по поводу «несложного» аппенди­цита с четко выраженной симптоматикой, хирург должен быть психологически и технически готов к резкой пере­стройке плана операции, к тому, что вместо аппендэкто­мии он будет вынужден произвести другую операцию, нередко более сложную, чем предполагалось.

В связи с этим необходимо отметить, что нежела­тельно выполнять аппендэктомию без второго врача-ассистента, только с помощью операционной сестры, которая держит инструменты, расширяет рану, фикси­рует слепую кишку. В небольших больницах ночью нет второго врача-хирурга или гинеколога и волей-неволей приходится выполнять операцию вдвоем с операционной сестрой. При этом ухудшаются условия асептики, так как могут быть инфицированы шовный материал и инст­рументы в связи с тем, что сестра вынуждена попере­менно брать стерильные и использованные инструменты, иногда загрязненные гнойным отделяемым.

Также мало оправдана ситуация, когда молодой врач "тщетно прилагает все усилия для того, чтобы само­стоятельно найти червеобразный отросток, не прибегая к помощи старшего врача, или старший врач подает советы со стороны. В таком случае лучше для исхода операции, если более опытный хирург немедленно вклю­чится в операцию в качестве опытного ассистента, не подменяя молодого хирурга, а при необходимости и вы­полнит ее.

При аппендэктомии, как и во время любой операции, важны все элементы от обезболивания до последнего шва. Именно неучтенные «мелочи» иногда затрудняют действия хирурга не меньше, чем сам патологический процесс. На каждом этапе операции возникают труд­ности и «подводные камни», которые надо иметь н виду.

Обезболивание. В подавляющем большинстве случаев аппендэктомию в нашей стране выполняют под местной анестезией. Обладая несомненными достоинствами, этот вид обезболивания не всегда удобен для хирурга и опе­рируемого им больного. Он требует неторопливого вве­дения анестетика с учетом анатомии области, т. е. тех­нически усложняет операцию и, самое главное, местная анестезия затрудняет ревизию брюшной полости, ее осу­шение, что в немалой степени отражается на исходе вмешательства. Для проведения местной анестезии тре­буется дополнительное время, а анестетик не снимает рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. В свя­зи с этим понятна позиция многих хирургов, которые призывают к более частому применению общей ане­стезии, особенно если заранее можно предположить, что у больного осложненный деструктивный аппен­дицит.

В таких случаях применение местной анестезии будет тактической ошибкой, так как при этом хирург должен поставить перед собой задачу не только удалить черве­образный отросток, но и осушить брюшную полость, нее ее карманы и углубления, а также промыть ее раст­ворами антибиотиков.

Доступ. Большинство хирургов выполняют анпендэктомию из косого разреза Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова, который обеспечивает достаточный доступ к червеобразному отростку. При необходимости разрез расширяют кверху или книзу и пересекают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Это не сопровождается большой травмой мышц и ранением нервов (рис.2).

В. И. Колосов (1972) рекомендовал поперечный доступ, который был предложен еще в 1900 г. Доступ имеет некоторые достоинства: мышцы живота повергаются наименьшей травматизации, так как все три слоя мышц раздвигают тупо. При необ­ходимости расширения операционной раны разрез удли­няют к средней линии, рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота. Прямую мыш­цу при этом не пересекают, а оттягивают крючком медиально. Этот способ, по нашему мнению, следует более широко применять в отечественной хирургии.

Опыт применения разреза Леннандера позволяет утверждать, что этот доступ имеет больше недостатков, чем преимуществ. В отдаленные сроки из-за травмы нервов, идущих к прямой мышце живота, иногда про­исходит релаксация правой половины брюшной стенки в зоне операции и развивается грыжа. Образующийся «косой живот» особенно беспокоит женщин. Если про­исходит нагноение, то при этом доступе нередки затеки гноя по ходу влагалища прямой мышцы. Расширение раны кверху или книзу при способе Леннандера не соз­дает особых удобств для хирурга, так как в случае установления ошибочного диагноза (острый холецистит или перфоративная язва) хирургу приходится опериро­вать в верхнем углу операционной раны при очень узком и неудобном доступе. Расширить же рану кверху невоз­можно из-за реберной дуги. Те же неудобства испытывает хирург и при операциях на гениталиях. При этом досту­пе возможны ранения нижней надчревной артерии и вены.

Срединная лапаротомия имеет вес преимущества пе­ред этим доступом. Особенно срединный разрез показан при нечеткой клинической картине острого живота. При явлениях начинающегося перитонита всегда показана срединная лапаротомия.

Типичные ошибки. Короткий, длиной 2—2,5 см, разрез кожи. Некоторые хирурги стре­мятся производить подобные разрезы по косметическим соображениям. По их мнению, кожа живота легко рас­тяжима, а рассечение апоневроза наружной косой мыш­цы живота и растяжение мышц позволяют обеспечить достаточно широкий доступ. Некоторые молодые врачи даже считают, что проведение подобных разрезов свидетельствует о высокой квалификации хирурга.

О недопустимости проведения подобных коротких раз­резов высказываются многие хирурги. При таком разрезе оперирующий ставит себя в трудные условия, так как операционное поле сужается. Из-за этого можно просмотреть истинные патологические изменения в брюшной полости.

Смещение разреза в латеральную сторону увеличивает глубину операционного доступа и затрудняет поиски червеобразного отростка. Смещение кожного разреза в медиальную сторону приводит к тому, что он переходит на влагалище прямой мышцы живота. При этом можно поранить нижнюю надчревную артерию и вену. Обычно остановить возникающее кровотечение нетрудно, но иногда конец пересеченной артерии уходит в глубь мышечного массива и источник кровотечения точно не виден. Если хирург при кажущейся остановке кровотечения не перевяжет сосуд, то образуется обшир­ная гематома передней стенки. Хуже, если кровотечение будет продолжаться в брюшную полость. Только свое­временная релапаротомия может исправить положение.

Более опасно, если хирург сместит косой разрез Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова книзу почти па­раллельно паховой связке. При этом значительно затруд­няется поиск слепой кишки и увеличивается опасность ранения крупных кровеносных сосудов. Для предупреж­дения смещения необходимо точно рассчитывать длину и направление разреза. Разделив линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, на три части, в ее дистальной трети перпендикулярно этой линии и пересекая ее, проводят разрез. Одна треть разреза должна располагаться выше этой линии, а две трети — ниже (см. рис. 2).

Несложные расчеты для определения длины и на­правления кожного разреза позволят избежать его сме­щения. Следует обратить внимание на то обстоятельство, что оперативный доступ ограничивает не столько кож­ный разрез, сколько недостаточное рассечение апоневро­за наружной косой мышцы живота и недостаточное разведение внутренней косой и поперечной мышц. Только широкий доступ обеспечивает необходимые условия для проведения операции.

Грубое выведение слепой кишки. Вскрыв брюшную полость, хирург должен вывести в рану илеоцекальный угол и уточнить причину патологии. Обычно выведение в операционную рану слепой кишки не вызы­вает каких-либо затруднений. Нередко слепая кишка сама предлежит в операционную рапу. Ориентируясь по месту впадения подвздошной кишки в слепую и по ходу лент, нетрудно обнаружить основание червеобраз­ного отростка. При выведении илеоцекального угла неуместно применять зажимы и пинцеты, которые трав­мируют стенку слепой кишки и десерозируют ее. При этом на стенке кишки образуются субсерозные гемато­мы. Хирург должен пальцами выводить слепую кишку в рану. При затрудненном выведении кишки из-за узости операционной раны и малой подвижности слепой кишки предпочтительнее рассечь мышцы брюшной стенки кверху или книзу, чем насильственно тянуть и десерозировать стенку кишки.

Длительный поиск слепой кишки и червеобразного отростка. Иногда в опера­ционную рану вместо слепой кишки предлежат петли тонкой кишки и найти слепую кишку становится далеко не просто. При подвижной слепой кишке (caecum mobile) она может располагаться значительно медиальнее или несколько выше разреза брюшной стенки. В редких случаях так называемого полного или неполного поворота слепая кишка с червеобразным отростком может находиться не в правой, а в левой подвздошной области. Иногда вследствие спаечного про­цесса или врожденной аномалии слепая кишка распола­гается под печенью или в средней части живота. Все это значительно затрудняет выполнение операции.

Это так называемый синдром Ледда, более известный детским хирургам. Подобные аномалии являются разны­ми вариантами незавершенного или неправильного поворота средней кишки в эмбриональном периоде.

В некоторых случаях червеобразный отросток обнаружить не так-то легко, даже если слепая кишка находится на обычном месте. Он может быть расположен ретроцекально или прикрыт петлей тонкой кишки, почти целиком находиться в малом тазе и даже располагаться не в брюшной полости, а ретроперитонеально. Ориентиром в таких ситуациях являются ленты слепой кишки. Обнаружив основание отростка, можно с уверенностью продолжать дальнейшее его выделение. В трудных случаях выделяют отросток ретроградно — не от верхушки его, а от основания. Методика ретроградного выделения никогда не подведет хирурга, и он постепенно, по ходу самого отростка, подойдет к его верхушке.

Применение инструментов в глубине брюшной полости. Крайне опасно, если хирург будет грубо, насильственно выделять червеобразный отросток из сращений, да еще вслепую, на ощупь. Еще опаснее, если при этом в ход будут пущены ножницы или какие-либо зажимы. При подобных манипуляциях вслепую, только под контролем введенного в глубину раны пальца, через узкую операционную рану, можно ранить любой близлежащий орган.

Возможны ранения правого мочеточника, подвздошной кишки, пересечение правой наружной подвздошной артерии.

Червеобразный отросток не обнаружен. Могут быть случаи, когда червеобразный отросток все же обнаружить не удается. Хирург ощупывает слепую кишку, ее ленты указывают, что именно в этом месте должно быть основание отростка. Но его нет. Червеобразный отросток может самоампутироваться, расплавиться под влиянием предыдущего воспалительного процесса, хотя это бывает очень редко (о других причинах отсутствия отростка, например о его попутном удалении при пред шествующей операции, произведенной по другому поводу, изложено ниже). В подобной ситуации перед хирургом возникает вопрос что делать? Действительно ли у данного больного нет червеобразного отростка или источ­ником болевого синдрома является другой орган. Продолжить ли упорные поиски отростка или предпринять срединную лапаратомию и ушить аппендикулярный до­ступ?

Все зависит от конкретной ситуации. Если нет признаков воспаления брюшины, нет выпота, то имеются основания, что болевой синдром, по-видимому, обусловлен, каким-то другим, возможно, даже внебрюшным процессом. Если же брюшина гиперемирована, отечна имеется хотя бы небольшой выпот, хирург обязан про­извести широкую ревизию брюшной полости и лучше всего из срединного доступа — причиной воспаления может быть и не червеобразный отросток. В других случаях отросток может быть так закрыт или замурован в спайках, что его из аппендикулярного доступа не обнаружит и опытный хирург.

План операции. Прежде чем начать аппенд­эктомию, необходимо провести ревизию малого таза. Первым сигналом к изменению плана вмешательства обычно является обнаружение в брюшной полости крови или необычного выпота. Кровь в брюшной полости может быть обнаружена как у женщин, так, иногда, и у мужчин, которые могут скрывать или не помнить (из за алкогольного опьянения) факт травмы живота.

Если хирург обнаружит обильный серозно-водянистый выпот или содержимое коричневатого цвета без запаха, то у женщины он в первую очередь будет искать лопнувшую кисту яичника. У детей обильное количество белесоватого гноя насторожит хирурга и заставит его пой­мать о возможности пневмококкового или так называемого криптогенного перитонита.

Какой доступ выбрать? Предположим, хирург при вскрытии брюшной полости обнаружил, что причина болевого синдрома не в патологии червеобразного отростка, а, например, в наличии внематочной беременности. Расширить книзу аппендикулярный доступ или, наоборот закрыть его и сделать нижнюю срединную лапаротомию. Попытки нащупать пальцами матку или разорванную маточную трубу обычно безрезультатны. Некоторые хирурги при этом несколько расширяют аппендикулярный разрез книзу по направлению к средней линии и из этого доступа удаляют даже левую маточную трубу или лоп­нувшую кисту левого яичника. Преимущество этого дос­тупа, по их мнению, в том, что врачу нет необходимости объяснять женщине, почему у нее на брюшной стенке два разреза, а не один. Таким образом выполнить опе­рацию, конечно, можно, но какой ценой. Вдумчивый квалифицированный хирург поступит иначе. Он сделает нижнюю срединную лапаротомию и в удобном положе­нии, а не на ощупь в глубине малого таза выполнит лю­бую гинекологическую операцию, тщательно остановит кровотечение из травмированных сосудов и осушит полость малого таза. Объяснить оперированной женщине, почему у нее два операционных рубца, а не один, не составит больших трудностей. Гладкий послеоперацион­ный период подтвердит правомерность поступков хирурга, даже если он и скажет больной, что допустил диагности­ческую ошибку: считал, что у нее острый аппендицит, а оказалось внематочная беременность.

В заключение следует отметить, что опытный хирург во всех случаях значительных затруднений в ориентиров­ке при выполнении аппендэктомии предпочтет перейти на широкий срединный доступ, который менее травматичен, чем дополнительное рассечение тканей, производи­мое нередко без учета анатомического расположения мышц и нервов брюшной стенки.

При аппендэктомии осталась верхушка червеобраз­ного отростка. Во время выделения воспалительных сращений червеобразного отростка хирург иногда обнаруживает, что он удалил большую часть отростка, а его верхушка, по видимому, осталась припаянной в глубине брюшной полости. Об этом можно садить по тому, что вместо верхушки отростка хирург видит как бы циркулярно отсеченный отросток и его просвет.

Чаще всего отделение верхушки отростка происходит на уровне перфорации или в месте наиболее выраженной гангренозной деструкции стенки. В таких случаях мобилизация отростка всегда для хирурга технически очень трудна. Невольно может возникнуть мысль стоит ли «охотиться» за маленьким участком червеобразного отростка? Ведь основной очаг, вызвавший воспаление, удален. Поиск верхушки отростка требует значительного расширения операционной раны и удлинения срока оперативного вмешательства. Вызовет ли оставшаяся в брюшной полости часть верхушки червеобразного отростка осложнения? Возможно ли, чтобы этот маленький участок инфицирован ной ткани вызвал перитонит? Ведь оставляем же мы в брюшной полости и не резецируем инфильтрированный сальник или остаются в брюшной полости остатки тканей разрушенного воспалительного инфильтрата и фибринозные наложения на стенке кишечника?

Параллель между оставлением в брюшной полости кусочка червеобразного отростка и ткани сальника или стенки кишки провести нельзя, так как в первом случае это остаток первичного очага, вызвавшего перитонит место локализации весьма вирулентной инфекции. Во втором случае это реактивный процесс, развивающийся в тканях в ответ на внедрение инфекции из первичного очага. Оставление в глубине брюшной полости даже небольшого участка первичного очага угроза вспышки и дальнейшего прогрессирования перитонита поэтому хирург должен принять все меры к удалению оставшейся части отростка.

В случаях, когда, несмотря на расширение операцией ной раны и тщательные поиски, верхушку червеобразного отростка все же найти не удается, лучше подвести к месту предполагаемого нахождения ее тампоны с целью отграничения воспалительного очага. Ушивать брюшную полость наглухо, надеясь на эффективность антибиотиков в таких случаях рискованно.

ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ТЕХНИКЕ АППЕНДЭКТОМИИ

Мобилизация червеобразного отростка. После мобилизации червеобразного отростка из сращений и извлечения его из глубины брюшной полости первое, с чего начинают аппендэктомию, — отсекают брыжейку отростка и перевязывают ее сосуды. Этот очень простой этап опе­рации некоторые хирурги выполняют с различными упро­щениями, например, у основания червеобразного отрост­ка, вблизи слепой кишки, при помощи кровоостанавли­вающего зажима проводят лигатуру, которой «одним махом» перевязывают всю брыжейку отростка. После этого отсекают брыжейку от отростка. Прием внешне кажется весьма рациональным: упрощается выполнение аппендэктомии. Однако эта «рационализация» создает возможность соскальзывания лигатуры с брыжейки чер­веобразного отростка и последующего внутрибрюшного кровотечения.

Внутрибрюшные кровотечения после аппендэктомии, как бы они редки ни были, представляют собой грозное осложнение — у 0,02 % (В. П. Радушкевич и И. М. Кудинов 1967). Причиной подобных осложнений явля­ются ошибки, допущенные при выполнении операции:

— применение местной анестезии,

— отказ от расширения оперативного доступа при технических трудностях во время аппендэктомии,

— недостаточно тщательная останов­ка кровотечения из пересеченных спаек, перевязка бры­жейки отростка одной лигатурой и т. д.

— не рекомендуется брать в одну лигатуру большой участок брыжейки. Лучше наложить две-три лигатуры. но четко, на глаз. Проводить лигатуру нужно в бессо­судистых участках.

Когда червеобразный отросток отсечен от брыжейки некоторые хирурги не тратят времени на такой «пустяк». как освобождение его основания от окружающих тканей. Это могут быть остатки ткани брыжейки, небольшие спайки и складки серозной оболочки слепой кишки. Од­нако после рассечения всех складок, спаек и сращений хирург может убедиться, что основание отростка нередко расположено ниже, а сам отросток как бы вытянулся и удлинился на 0,5—1 см. Если хирург тщательно не выделит отросток до основания, то могут быть затрудне­ния при инвагинации культи в слепую кишку. Погружение культи отростка в слепую кишку с некоторым насилием всегда нежелательно.

Отсечение червеобразного отростка. Перед отсечением червеобразного отростка от слепой кишки рекомендуется пережать его зажимом Кохера у основания и затем на это место наложить кетгутовую лигатуру. Основание отростка нередко имеет вид опрокинутой воронки в тех случаях, когда слепая кишка плавно переходит в червеобразный отросток. В таких ситуациях иногда хирург, считая, что он перевязывает основание червеобразного отростка, накладывает лигатуру в наиболее тонком месте у верхуш­ки конуса. Перевязывать червеобразный отрос­ток надо как можно ближе к стенке слепой кишки. Ниже или выше на сантиметр отсечет хирург отросток, казалось бы, особой опасности нет, но оставлять участок отростка длиной 1—1,5 см, даже погруженный в просвет слепой кишки, едва ли кто может рекомендовать. В оставшейся культе червеобразного отростка могут прогрессировать явления воспаления с развитием абсцессов в виде дли­тельно текущих послеоперационных инфильтратов а глу­бине правой подвздошной области.

Подобные абсцессы не всегда вызывают перитонит. Некоторые из них прорываются в просвет слепой кишки, другие заканчиваются формированием длительно не заживающего свища который чаще расценивают как лигатурный. Осложнения после аппендэктомии могут быть не только из-за оставления слишком длинной культи червеобразного отростка, но и в связи с понижением естественных защитных сил организма.

Но нельзя отрицать, что каждый сантиметр оставшейся части червеобразного отростка — это дополнительная угроза воспаления, поэтому всегда нужно тщательно выполнять мобилизацию основания отростка, не оставлять длинную культю и надежно погружать ее в просвет сле­пой кишки.

Погружение культи червеобразного отростка. Укрытие культи червеобразного отростка — это одно из условий аппендэктомии. В. И Колосов (1972) отметил «Всякое закрытие стенки полого органа должно заканчиваться перитонизацией». Это должно быть правилом. Подавляю­щее большинство хирургов тщательно погружают культю отростка кисетным и 2-образным швами. Так называе­мый лигатурный метод, при котором культя отростка не погружается в слепую кишку и остается неукрытой, давно оставлен. Применяют лигатурный метод обработки культи червеобразного отростка детские хирурги [Иса­ков Ю. Ф. и др., 1980 и др.]. С нашей точки зрения, по­зиция детских хирургов обусловлена тем, что существует опасность повреждения слепой кишки у маленьких детей во время наложения кисетного шва и стенозирования погруженной культей области баугиниевой заслонки (илеоцекальный клапан). Не более оправданы и различные предложения, связанные с какими-либо усложнения­ми методики перевязки культи («манжетный», «эвагинационный» и другие способы).

Кисетный шов и укрытие культи червеобразного отростка. Способ наложения кисетного шва, применяемый для укрытия культи червеобразного отростка, технически несложный, но при отсутствии опыта и на этом этапе операции могут быть допущены ошибки, которые явятся причиной послеоперационных осложнений. Стенка слепой кишки сравнительно тоньше, чем стенка подвздошной кишки, и если хирург возьмет иглу потоньше, но нить кисетного шва не будет соответствовать ушку иглы, то при протягивании под серозной оболочкой кишки двойной нити она будет задевать и рвать ткани. Из-за этого возможны микронадрывы стенки кишки. Более опасны проколы иглой стенки кишки, если хирург будет проводить иглу глубже с расчетом захватить мышечную оболочку стенки кишки. С другой стороны, слиш­ком поверхностное проведение иглы, да еще с очень незначительным по длине протягиванием нити под серозной оболочкой, также малоэффективно. Подобный поверхностно наложенный шов не может плотно соединить ее.

Во время релапаротомии по поводу перитонита, развившегося после аппендэктомии, иногда обнаруживают, что кисетный шов разошелся и культя червеобразного отростка частично или полностью выступает в брюшную полость. В таких случаях можно предположить, что причиной перитонита являются дефекты аппендэктомии, так как распустившийся кисетный шов, очевидно, был нало­жен поверхностно или нетуго завязан. Не исключено, что кисетный шов в этих случаях распустился или про­резался вторично из-за продолжающегося перитонита. Все же представляется, что дефекты операционной техники в таких случаях несомненны, так как даже при наличии тяжелого перитонита кисетные швы, несмотря на выраженный парез кишечника и резко повышенное из-за этого внутрикишечное давление, держат обычно хорошо.

О значении хорошо сформированного плотного кисетного шва свидетельствует то, что при погружении культи червеобразного отростка в стенке слепой кишки создается замкнутое пространство. При продолжающемся воспалении в культе отростка в замкнутую небольшую по объему полость поступает гнойный выпот, создается повышенное давление. Когда культя черве образного отростка перевязана кетгутом, а шелковый кисетный шов наложен плотно, да еще укреплен 2-образ-ным швом или вторым кисетным, то вероятнее всего, что сформировавшийся абсцесс, расплавив кетгутовую нить, прорвется в слепую кишку. Если же культя отростка перевязана шелком, а кисетный шов наложен поверх­ностно, то не исключено, что прорыв небольшого абсцес­са в брюшную полость может быть причиной перитонита.

Возможно и вялое течение воспалительного процесса в области культи отростка с развитием плотного инфиль­трата в правой подвздошной области. Поводом к разви­тию подобных инфильтратов могут быть капроновые или шелковые лигатуры. В связи с этим предпочтительно использовать рассасывающийся шовный материал для перевязки культи отростка и лигирования сосудов при аппендэктомии.

Шов на операционную рану и дренирование брюшной полости. В конце аппендэктомии перед хирургом обычно встает вопрос о закрытии операционной раны: зашить ли операционную рану наглухо применить ли редкие швы на кожу, ввести резиновые или марлевые выпускни­ки в подкожную жировую клетчатку или к брюшине, а если имеется гнойный выпот, нужно ли вставлять дренажи в брюшную полость или показано введение там­понов?

Ответы на поставленные вопросы не могут быть одно­значными. Все решается с учетом конкретных условий операции, в зависимости от представлений о патогенезе послеоперационных осложнений и от наличия в арсенале хирурга лечебных препаратов (сульфаниламиды, анти­биотики, протеолитические ферменты и др.). В период высокой эффективности антибиотиков подавляющее боль­шинство хирургов прибегали к глухому шву операцион­ной раны даже при наличии перитонита. При этом даже в случаях, когда имелся гнойный выпот в брюшной по­лости, наблюдались хорошие результаты: операционная рана заживала первичным натяжением, а явления пери­тонита быстро шли на убыль. К настоящему времени эффективность большинства антибиотиков резко снизи­лась и наложение глухого шва на операционную рану оправдано только при незначительно выраженных пато-морфологических изменениях в червеобразном отростке и отсутствии гнойного выпота в брюшной полости.

При перфоративных аппендицитах, особенно в тех случаях, когда хирург обнаруживает большое количество гноя с колибациллярным запахом, показано тампониро­вание брюшной полости и введение дренажей. Вопрос о показаниях к тампонаде и дренированию брюшной полости наиболее спорный, при этом нередки крайние точки зрения и столкновение мнений. Как тампон, так и дренаж не являются панацеей от всех бед послеопераци­онного периода. Достоинство тампонады заключается в том, что создаются условия для отграничения гнойного очага от остальной брюшной полости. Но тампоны хорошо выполняют свою функцию только первые 3—4 сут., после этого срока они плохо отсасывают экссудат из брюшной полости, ослизняются, концы их выше операционной ра­ны подсыхают и эффективность тампонов резко снижает­ся. Но к этому времени они обычно успевают сыграть свою роль.

Можно опасаться, что тампоны вызовут обильные сращения в брюшной полости. Существует мнение, что тампоны способствуют образованию кишечных свищей из-за давления на стенку воспаленной кишки. Возможна эвентрация петли кишки, расположенной рядом с там­поном, или же она возникает после его извлечения. Все эти опасения преувеличены. Обширные сращения нередко образуются и без тампонов, когда брюшная полость ушита наглухо, все зависит от степени воспаления сероз­ной оболочки. Кишечные свищи чаще являются след­ствием перитонита, а не механического давления тампонов и дренажей на стенку кишки. Во избежание развития эвентраций хирург не должен очень туго ушивать опе­рационную рану вокруг тампонов. Их нужно вводить в брюшную полость рыхло, но не оставлять излишне свободное пространство между тампоном и операционной раной. В первом случае тампон, зажатый в операционной ране, не будет отсасывать экссудат из брюшной полости и превратится в своеобразную пробку, во втором случае вероятность эвентраций резко возрастет.

Одной из частых ошибок хирурга на заключительном этапе аппендэктомии является применение глухого шва операционной раны при деструктивных формах острого аппендицита. Отсутствие тампонады 'брюшной полости в тех случаях, когда при аппендэктомии был обнаружен ихорозный гной, как правило, приводит к тяжелому те­чению послеоперационного периода с высокой темпера­турной реакцией и явлениями прогрессирующего пери­тонита. Во время релапаротомии обнаруживают меж­кишечные гнойники, гнойные затеки и убеждаются, что это следствие плохого осушения брюшной полости при аппендэктомии и отсутствия тампонады. Дренажи в слу­чаях осложненного аппендицита чаще всего малоэффек­тивны, и через сутки после операции из них уже ничего не выделяется. В связи с этим и антибиотики, введенные по дренажу, так и остаются в самой трубке. Хирургу почти никогда не приходится раскаиваться в том, что он ввел тампоны в брюшную полость. Наоборот, очень часто приходится сожалеть, что не была в свое время сделана тампонада, так как понадеялись на эффект вве­денных в брюшную полость антибиотиков и дренажа.

Это же можно сказать и по поводу операционной ра­ны. Чаще хирургу приходится сожалеть, что он ушил операционную рану при, казалось бы, «обычном» флегмонозном или гангренозном аппендиците. Поступил ос­торожнее — оставил рану открытой, рыхло тампонировав ее, или оставил незатянутыми швы, и в послеоперацион­ном периоде нет выраженных воспалительных явлений. В конечном итоге подобная назашитая рана скорее зажи­вет и больного можно быстрее выписать, чем другого больного, у которого рана была зашита наглухо, а потом на 3-й или 4-й день швы с нее были сняты, выделился под напором гной и рана долго очищалась от некроти­ческих тканей и медленно заживала вторичным натя­жением.

Наиболее частым осложнением острого аппендицита являются на­гноения подкожной жировой клетчатки и воспалительные инфильтраты в области операционной раны. Наибольшее число воспалительных инфильтратов отмечаются у больных, которым при наличии гангренозного аппендицита производится закрытие раны глухим швом.

А. В. Григорян и соавт. (1969) подчеркивали опас­ность нагноения операционной раны. По их мнению, дренирование брюшной полости при остром аппендиците является вынужденной мерой и применять его нужно по строгим показаниям. Дренирование брюшной полости необходимо и обосновано при деструктивных процессах в отростке.

Опасность нагноения в операционной ране, а также в брюшной полости, резко возрастает при деструктивных формах острого аппендицита, особенно при перфорации червеобразного отростка.

Перфоративный аппендицит в 8—10 раз чаще осложняется нагноением операционной раны и инфильтратами по сравнению с катаральным. На­гноение в операционной ране после аппендэктомии наблю­дается почти у каждого 5—6-го больного, оперированно­го по поводу гангренозного или перфоративного аппен­дицита. По нашим данным, процент нагноений в опера­ционной ране, а также инфильтратов и гематом, сером, абсцессов брюшной полости и др. при катаральное ап­пендиците был 3,5, при флегмонозном — 4,1, при гнгренозном 12, при прободном — 36. Отсюда понятно необ­ходимость в этих случаях не закрывать у больных опе­рационную рану наглухо. Лучше накладывать первично-отсроченные швы, которые затягивают через 4— 2 ч для соединения краев операционной раны. До этого рану рыхло тампонируют между швами или оставляют прикрытой повязкой.

ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ИНФИЛЬТРАТАХ

Острый аппендицит в стадии инфильтрата встречается хирургу не так уж редко. По данным ряда авторов частота аппендикулярных инфиль­тратов составляет от 0,3 до 7,5%.

Вопрос о хирургической тактике при аппендикулярных инфильтратах, да и само понятие о том, что следует считать аппендикулярным инфильтратом, вызывает наибольшие споры среди хирургов. Отсюда следуют и разные цифровые данные о частоте, с которой встречаются аппендикулярные инфильтраты. Мы считаем, что в действительности аппендикулярные инфильтраты встречаются значительно чаще, чем об этом сообщается в отчетах, так как аппендикулярные инфильтраты бывают разные и понятие о том, что считать аппендикулярным инфиль­тратом, очерчено далеко не четко. Большинство хирургов ставят диагноз аппендикулярного инфильтрата в тех случаях, когда до операции ясно определяется плотное мало­болезненное образование в правой подвздошной области.

Некоторые дежурные врачи подозревают наличие ап­пендикулярного инфильтрата, основываясь на том, что заболевание длится уже 3-й или 4-е сутки и потому у больного должен быть инфильтрат. При осмотре такого больного врачу кажется, что в правой подвздошной об­ласти он пальпирует инфильтрат, и, по его мнению, боль­ного надо вести консервативно. При этом симптомы, свидетельствующие о наличии у больного явлений раз­дражения брюшины, почему-то отбрасываются или не учитываются. Особенность психики человека (в том числе и хирурга) такова, что он нередко свои опасения и желания легко подкрепляет обнаруживаемыми данными. Опытный хирург очень осторожно взвесит все выявленные симптомы, дополнительно проверит свои выводы, прежде чем остановиться на утверждении, что у больного есть аппендикулярный инфильтрат или он отсутствует. Исходя из изложенного, следует взять себе за правило, что аппендикулярный инфильтрат должен не подозреваться, а хорошо прощупываться и иметь четко опреде­ляемые границы. Только при таких условиях хирург имеет право на применение консервативного лечения инфиль­трата.

К сожалению, даже хорошо отграниченный плотный аппендикулярный инфильтрат, особенно у тучных боль­ных, пропальпировать нелегко и его обнаруживают толь­ко при вскрытии брюшной полости. Если в брюшной полости при этом выпота нет, брюшина и серозная обо­лочка кишечника без признаков гиперемии, то такой плотный хорошо отграниченный аппендикулярный инфильтрат не разрушается. Хирурги давно уже убедились что подобные инфильтраты лучше не трогать. Попытки во что бы то ни стало произвести аппендэктомию из плотного инфильтрата технически трудны, сопровождаются, как правило, рядом осложнений (перфорация кишки, кровотечение, неполное удаление червеобразного отростка и т. д.), тяжелым течением послеоперационного пери ода и нередким формированием кишечных свищей. Более того, уже в первые дни после таких «героических» попыток хирург убеждается, что нарастают все признаки разлитого перитонита. В связи с этим, обнаружив подобный плотный, хорошо отграниченный инфильтрат, правильно поступит тот хирург, который отгородит его от свободной брюшной полости несколькими тампонами и завершит операцию, не предприняв никаких попыток к разрушению такого инфильтрата. Разрушение плотного отграниченного инфильтрата является серьезной тактической ошибкой. Подобные ошибки нередко допускают даже опытные хирурги.

Дата добавления: 2015-07-08