Лечение. Основная задача заключается в поддержании гомеостаза

Основная задача заключается в поддержании гомеостаза, замедлении прогрессирования поражения почек и улучшении самочувствия больного. Лечение ХПН включает несколько направлений:

• предупреждение и устранение причин, вызывающих ухудшение функций почек у больных с медленно прогрессирующей почечной недостаточностью;

• воздействие на основные клинические признаки ХПН - водно-электролитные нарушения (гипергидратацию, гиперкалиемию), метаболический ацидоз, АГ, анемию и остеодистрофию;

• при снижении СКФ менее 10 мл/мин - применение активных методов (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

Неожиданно быстрое снижение СКФ у больных ХПН, равно как и у пациентов с заболеванием почек и сохранной функцией органа, может быть вызвано самыми разными причинами:

• снижением ОЦК вследствие чрезмерного ограничения употребления натрия с пищей или неправильного использования диуретиков;

• внезапным развитием тяжелой АГ;

• применением нефротоксических лекарств (аминогликозиды, НПВС, циклоспорин, рентгеноконтрастные вещества).

Прием оптимального количества жидкости определяет целый ряд факторов, в том числе степень креатининемии и величина СКФ.

• При креатининемии более 4 мг% (354 мкмоль/л), но не выше 15 мг% (1326 мкмоль/л) или СКФ около 40 мл/мин, но не ниже 10 мл/мин, больной должен принимать такое количество жидкости, которое обеспечивает суточный диурез 2-3 л. Такой диурез позволяет уменьшить реабсорбцию шлаков и способствует их максимальному выведению. При клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин (когда больной не может выделять более 1 л мочи в день) прием жидкости регулируют в зависимости от диуреза: суточный прием жидкости равен количеству выделенной мочи за предыдущий день плюс 300-500 мл.

• Регуляцию введения натрия и калия осуществляют в соответствии с данными клинического обследования больного. Прием натрия больным с ХПН без отеков и АГ не следует ограничивать. Употребление натрия хлорида до 3-5 г/сут ограничивают только больным ХГН с отеками и выраженной АГ.

• При умеренной гиперкалиемии (5-6 ммоль/л) необходимо сократить употребление продуктов, содержащих калий. Не следует назначать калийсберегающие мочегонные средства (спиронолактон). Рекомендовано применение ионообменных смол. При содержании калия в крови 6,5-7 ммоль/л внутривенно вводят 5% раствор декстрозы в дозе 500 мл с 8 ЕД инсулина. При выраженной гиперкалиемии (более 7 ммоль/л) желательно введение тех же средств с добавлением 10% раствора кальция глюконата в дозе 20-30 мл или 5% раствора натрия гидрокарбоната в дозе 200 мл. Введение последнего особенно необходимо при метаболическом ацидозе и не рекомендовано в случаях, когда противопоказано применение натрия. Борьба с ацидозом позволяет уменьшить гиперкалиемию.

• Для уменьшения образования и задержки конечных продуктов белкового обмена у больных с умеренным и стабильным снижением СКФ (25- 55 мл/мин) рекомендовано умеренное ограничение употребления белка (по 0,8-1 г/кг массы тела, т.е. по 50-60 г/сут), при этом 40 г белка должно быть животного происхождения.

• В случае дальнейшего прогрессирования ХПН или развития уремических симптомов необходимо перевести больного на малобелковую диету с ограничением употребления белка до 0,8 г/кг в сутки.

• При величине СКФ около 13-25 мл/мин суточное количество белка составляет 0,6 г/кг в сутки (до 40 г/сут), при этом 30 г белка должно быть животного происхождения. Широко используют картофельную и картофельно-яичную диету.

• Если СКФ равна 10-13 мл/мин и менее, то употребление белка ограничивают до 0,3 г/кг массы тела (20 г/сут) с добавлением кетоаналогов аминокислот, причем весь белок должен быть полноценным. Высокая энергетическая ценность пищи при этом обеспечивается за счет углеводов и жиров. Высокая калорийность пищи уменьшает распад собственного белка. Источником калорий может быть раствор 5% декстрозы, применяемый внутрь или внутривенно (в дозе 500 мл с добавлением 10 ЕД инсулина).

• Существенно улучшает течение ХПН рациональное использование диеты в сочетании с сорбентами - веществами, связывающими и выводящими азотистые вещества. В качестве сорбентов применяют повидон, лигнин гидролизный, оксицеллюлозу, окисленный крахмал и карболен. Энтеросорбенты, изготавливаемые на основе ионообменных смол, весьма эффективны, но они противопоказаны больным с желудочно-кишечными кровотечениями. При их приеме возможно развитие запора; у некоторых больных усиливается тошнота и рвота.

• Антигипертензивная терапия предотвращает прогрессирование ХПН. АД следует поддерживать на уровне 130/80 мм рт.ст., причем при протеинурии более 1 г/сут необходимо достижение более низкого показателя - 125/75 мм рт.ст. Возможно назначение антигипертензивных препаратов разных классов, но лучшими нефропротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, что связано с их способностью ингибировать внутрипочечный эффект ангиотензина II (устранять спазм выносящей артериолы клубочков и внутриклубочковую гипертензию), а также его пролиферативное действие. Рекомендовано применение ретардных препаратов, метаболизирующихся в печени (рамиприл, фозиноприл) в обычных дозах. Возможно назначение блокаторов рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан). При противопоказаниях к приему ингибиторов АПФ назначают необходимые дозы бета-адреноблокаторов (метопролол, небиволол, бетаксолол). Оправдано применение и недигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов (пролонгированные формы верапамила).

• Для лечения анемии назначают рекомбинантный человеческий эритропоэтин (препараты, назначаемые в виде инъекций, - эпоэтин-бета, эпоэтин-альфа). Препараты эритропоэтина противопоказаны при неконтролируемой АГ, а также при непереносимости препарата. Лечение эритропоэтином следует начинать после устранения дефицита железа. В виде внутримышечных инъекций в больших дозах применяют андрогены (тестостерон). Андрогены активируют синтез эритропоэтина.

• При почечной (уремической) остеодистрофии применяют средства, связывающие фосфор в кишечнике, в первую очередь препараты кальция (кальция ацетат*). Кроме того, ограничивают прием продуктов, богатых фосфором.

• Важная задача - борьба с инфекционными осложнениями. У больных с ХПН в связи со значительным угнетением иммунитета нередки инфекционные осложнения (пневмонии, инфекции мочевыводящих путей), приводящие к значительному снижению функции почек. Следует применять антибиотики, не оказывающие нефротоксическое действие: бензилпенициллин, оксациллин и эритромицин в обычных дозах.

• В терминальной стадии ХПН необходимо проведение хронического гемодиализа - метода, с помощью которого осуществляют внепочечное очищение крови. Он основан на диффузии через полупроницаемую мембрану веществ, задерживающихся в крови при уремии. Сеансы гемодиализа продолжительностью 5 ч обычно проводят 3 раза в неделю.

Показания к проведению гемодиализа:

• величина клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин;

• стабильное снижение суточного диуреза ниже 700 мл;

• повышение концентрации креатинина в крови более 700 мкмоль/л;

• увеличение содержания калия в крови более 7 ммоль/л (норма - 3,4- 5,3 ммоль/л);

• симптомы начинающегося перикардита, энцефалопатии и нейропатии.

К другим методам лечения ХПН относят трансплантацию почек и перитонеальный гемодиализ.

Дата добавления: 2015-07-08