Лечение. Методы лечения больных ХГН зависят от:

Методы лечения больных ХГН зависят от:

• клинического варианта;

• особенностей морфологических изменений в почке;

• активности патологического процесса;

• развивающихся осложнений (существования и степени выраженности ХПН).

Общими лечебными мероприятиями считают:

• соблюдение определенного режима;

• диетические ограничения;

• медикаментозное лечение (иммуносупрессивные препараты, диуретики, антигипертензивные средства, препараты для коррекции гиперлипидемии);

• элиминацию из крови ЦИК (плазмаферез) и продуктов азотистого обмена (гемодиализ и гемосорбция).

Соблюдение режима питания, диеты и следование определенному образу жизни обязательны для всех больных, тогда как медикаментозное лечение рекомендовано не всем пациентам с ХГН. Это означает, что далеко не каждому больному, у которого обнаружен ХГН, следует спешить назначать лекарственные препараты.

Режим определяют клинические признаки болезни. При ХГН следует избегать переохлаждения, чрезмерного физического и психического утомления. Запрещается ночная работа. 1 раз в год больного следует госпитализировать. При простудных заболеваниях его следует выдержать на домашнем режиме и при выписке на работу сделать контрольный анализ мочи.

Диета зависит от формы ХГН. При ХГН с изолированным мочевым синдромом можно назначить общий стол, но при этом прием соли следует ограничить до 10 г/сут. При ХГН гипертонического и нефротического типа количество употребляемой соли снижают до 3-5 г/сут. При нарастании отеков рекомендуют еще большее ограничение соли.

Медикаментозное лечение в значительной степени определяется формой ХГН, существованием или отсутствием обострения, а также особенностями морфологических изменений в почках. Оно складывается:

• из активной терапии, направленной на ликвидацию обострения болезни (активности патологического процесса);

• симптоматической терапии, воздействующей на отдельные симптомы болезни и развивающиеся осложнения.

Активное лечение по своему характеру считают патогенетическим, так как оно влияет на суть патологического процесса - повреждение базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами или антителами. В связи с этим содержанием активной терапии служат иммуносупрессия и воздействие на процессы гемокоагуляции и агрегации.

Иммунносупрессивное лечение проводят с помощью назначения глюкокортикоидов и цитостатических средств (как изолированно, так и в комбинации).

Применение глюкокортикоидов рекомендовано при нефротическом синдроме или выраженной протеинурии с высокой вероятностью развития нефротического синдрома. Противопоказанием к их назначению считают плохо контролируемую АГ и ХПН. Препараты этой группы наиболее эффективны при мезангиопролиферативном гломерулонефрите или минимальных изменениях клубочков. При мембранозном заболевании эффект нечеткий. При мезангиокапиллярном и фокально-сегментарном гломерулонефрите применение глюкокортикоидов бесперспективно.

Эти средства можно вводить двумя путями:

• внутрь - средняя суточная доза преднизолона составляет 1 мг/кг (в течение 2 мес) с последующим постепенным снижением;

• пульс-терапия - при высокой активности ХГН и, в частности, при резком усилении протеинурии назначают метилпреднизолон внутривенно капельно в дозе 1000 мг 1 раз в сутки в течение трех дней подряд с последующим переходом на обычные дозы.

Другие иммуносупрессивные препараты - цитостатики, которые назначают по следующим показаниям:

• неэффективность глюкокортикоидов;

• осложнения после лечения глюкокортикоидами;

• морфологические формы, при которых эффект от глюкокортикоидов сомнителен или отсутствует (мезангиокапиллярный гломерулонефрит);

• сочетание нефротического ХГН с АГ;

• нефриты при системных заболеваниях, когда глюкокортикоиды недостаточно эффективны;

• рецидивирующий и стероидозависимый нефротический синдром.

Применяют циклофосфан (по 2-3 мг/кг в сутки), хлорамбуцил (по 0,1- 0,2 мг/кг в сутки) и циклоспорин (по 2,5-3,5 мг/кг в сутки). Препараты этой группы назначают внутрь, а циклофосфан, кроме того, - внутривенно ежемесячно в виде пульс-терапии по 15 мг/кг.

На процессы гемокоагуляции и агрегации воздействуют гепарином натрия и антиагрегантами. Гепарин натрия назначают при ХГН нефротического типа со склонностью к тромбозам, а также при обострении ХГН с выраженными отека-

ми. Препарат применяют в течение 1-2 мес по 20-40 тыс. ЕД/сут, добиваясь увеличения времени свертывания крови в 2-3 раза). Одновременно с гепарином натрия назначают антиагреганты - дипиридамол (по 400-600 мг/сут) или клопидогрел (по 0,2-0,3 г/сут).

При высокой активности ХГН назначают так называемую трехкомпонентную (цитостатики или глюкокортикоиды, антиагреганты, гепарин натрия) или четырехкомпонентную схему, включающую цитостатик, преднизолон, гепарин натрия и дипиридамол. Курс лечения можно продолжать неделями и даже месяцами. При достижении эффекта дозы препаратов снижают.

Антигиперлипидемические средства назначают при гиперлипидемии (чаще - при нефротическом синдроме). Предпочтительно применение статинов (например, розувастатин в дозе 10-20 мг/сут, аторвастатин в дозе 20- 40 мг/сут, симвастатин в дозе 30-40 мг/сут).

Симптоматическое лечение включает назначение мочегонных, антигипертензивных средств и антибактериальных препаратов (при инфекционных осложнениях).

Антигипертензивные препараты (преимущественно ингибиторы АПФ или блокаторы медленных кальциевых каналов) рекомендованы больным ХГН, протекающим с АГ. АД необходимо снижать до нормальных цифр. Ингибиторы АПФ оказывают не только антигипертензивный эффект, они ингибируют процессы пролиферации в почечных клубочках, поэтому их применение можно отнести и к патогенетическому лечению. Предпочтительно назначать недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил), так как они оказывают сосудорасширяющее действие на эфферентную артериолу почечного клубочка.

Мочегонные препараты применяют при ХГН нефротического типа с выраженными отеками в качестве средства, лишь улучшающего состояние больного, но не оказывающего действия на собственно патологический процесс в почках. Обычно используют фуросемид или торасемид (по 20-60 мг/сут).

Естественно, что объем медикаментозного лечения зависит и от клинической формы ХГН.

При ХГН с изолированным мочевым синдромом (латентный ХГН) активная иммуносупрессивная терапия не рекомендована. Проводят регулярное наблюдение за больным с контролем АД и концентрацией креатинина в крови. При протеинурии более 1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.

При гематурической форме ХГН рекомендован длительный прием ингибиторов АПФ и дипиридамола (эффект иммуносупрессивной терапии неотчетлив).

При гипертонической форме ХГН необходима коррекция АД ингибиторами АПФ и недигидропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов (верапамил). Следует снижать АД до 120-125/80 мм рт.ст. При обострениях (особенно по типу остронефритического синдрома) применяют цитостатики в составе трехкомпонентной схемы. Иногда в нее вводят глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 0,5 мг/кг в сутки).

Нефротическую форму ХГН рассматривают в качестве показания к назначению трехили четырехкомпонентной схемы. При отеках применяют диуретики, а также антигиперлипидемические препараты.

ХГН смешанного типа активно лечат с применением трех или четырехкомпонентных схем. Также назначают ингибиторы АПФ и диуретики.

Больных ХГН ставят на диспансерный учет. Периодически их осматривает врач. Не реже 1 раза в месяц проводят исследование мочи.

С успехом применяют санаторно-курортное лечение больных ХГН в санаториях, расположенных в зоне жаркого климата. В условиях сухого и жаркого климата происходит расширение периферических сосудов и улучшается почечная гемодинамика. Возможно, что при длительном пребывании в таком климате улучшается иммунологическая реактивность.

Климатическое лечение рекомендовано больным ХГН, протекающим с изолированным мочевым синдромом (особенно при выраженной протеинурии). На курорты также можно направлять пациентов с гипертонической формой, но при условии умеренного повышения АД. Санаторно-курортное лечение должно продолжаться не менее 40 дней, а при развитии эффекта его повторяют на следующий год.

Обострение любой формы ХГН - показание к госпитализации. Нетрудоспособность более 2 мес (без обратного развития признаков обострения заболевания) считают основанием для получения больным инвалидности.

Дата добавления: 2015-07-08