Привычное невынашивание беременности

МКБ-10: N96 – Привычный выкидыш;

О26.2 – Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности.

Женщинам, в анамнезе у которых были 2 и более выкидышей или преждевременные роды, необходимо рекомендовать обследование до наступления беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений.

1. Генетические причины привычного невынашивания (3-6%):

Диагноз.

- наследственные заболевания у членов семьи;

- наличие в семье врожденных аномалий;

- рождение детей с задержкой умственного развития;

- наличие у супружеской пары и родственников бесплодия или невынашивания беременности неясного генеза;

- наличие случаев перинатальной смертности;

- исследование кариотипа родителей;

- цитогенетический анализ абортуса;

- консультация генетика.

При наступившей беременности:

- пренатальная диагностика: биопсия хориона, кордоцентез.

2. Анатомические причины привычного невынашивания беременности (10-16%):

- врожденные аномалии развития матки;

- приобретенные анатомические дефекты:

o внутриматочные синехии;

o субмукозная миома матки;

- Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).

Диагноз.

- анамнез (чаще позднее прерывание беременности);

- гистеросальпингография (7-9 день цикла). Для диагностики ИЦН ГСГ на 18-20 день цикла;

- гистероскопия;

- УЗИ в I фазе цикла: субмукозная миома, внутриматочные синехии; во II фазе цикла: двурогая матка, внутриматочная перегородка;

- МРТ – органов малого таза.

Лечение.

- гистерорезектоскопия: внутриматочная перегородка, субмукозная миома матки, синехии;

- медикаментозное лечение: циклическая гормональная терапия 3 цикла

14 дней 17β – эстрадиол 2 мг

14 дней 17β – эстрадиол 2 мг + Дидрогестерон 20 мг

Особенности течения беременности (при двурогой матке):

- на ранних сроках – кровотечение из «пустого» рога: спазмолитики и гемостатические препараты;

- угроза прерывания на протяжении всего срока гестации;

- развитие ИЦН;

- ЗВУР на фоне хронической плацентарной недостаточности.

Терапия.

Дюфастон с ранних сроков гестации 20-40 мг до 16-18 недель гестации.

Но-шпа 3-6 таблеток/день курсами.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН): факторы риска ИЦН

- травма шейки матки в анамнезе:

o повреждение шейки матки в родах,

o инвазивные методы лечения патологии шейки матки,

o искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках;

- врожденные аномалии развития матки;

- функциональные нарушения

o гиперандрогения,

o дисплазия соединительной ткани,

- повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности

o многоплодие,

o многоводие,

o крупный плод;

- анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре.

Оценка шейки матки вне беременности:

- Гистеросальпингография на 18-20 день цикла.

Пластика шейки матки по Ельцову-Стрелкову. Пластика шейки матки не исключает формирование ИЦН при беременности. Роды только путем операции кесарева сечения.

Подготовка к беременности:

- лечение хронического эндометрита, нормализация микрофлоры влагалища.

Мониторинг состояния шейки матки во время беременности.

- мониторинг включает:

o осмотр шейки в зеркалах;

o влагалищное исследование;

o УЗИ – длина шейки и состояние внутреннего зева;

o мониторинг проводится с 12 недель.

Клиническое проявление ИЦН:

- ощущение давления, распирания, ноющие боли во влагалище;

- дискомфорт внизу живота и пояснице;

- слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови;

- скудные кровянистые выделения из половых путей;

- измерение длины шейки матки:

24-28 недель – длина шейки 45-35 мм,

32 недели и более – 30-35 мм;

- укорочение шейки матки до 25 мм в сроке 20-30 недель является фактором риска преждевременных родов.

Критерии диагностики ИЦН во время беременности:

- анамнез,

- пролабирование плодного пузыря,

- укорочение шейки матки менее 25-20 мм,

- раскрытие внутреннего зева,

- размягчение и укорочение вагинальной части шейки матки.

Условия для хирургической коррекции ИЦН:

- живой плод без пороков развития;

- срок беременности не более 25 недель гестации;

- целый плодный пузырь;

- нормальный тонус матки;

- отсутствие признаков хориоамнионита;

- отсутствие вульвовагинита;

- отсутствие кровянистых выделений.

После наложения шва:

- бактериоскопия и осмотр состояния швов каждые 2 недели.

Показания к снятию швов:

- срок беременности 37 недель,

- подтекание, излитие вод,

- кровянистые выделения,

- прорезывание швов.

3. Эндокринные причины привычного невынашивания (8-20%).

Диагноз. Недостаточность лютеиновой фазы

- анамнез (поздние менархе, нерегулярный цикл, прибавка веса, бесплодие, привычные выкидыши ранних сроков);

- осмотр: гирсутизм, стрии, галакторрея;

- тесты функциональной диагностики 3 цикла;

- гормональное обследование:

o 7-8 день ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, тестостерон, ДГАС, 17ОП;

o на 21-22 день – прогестерон;

- УЗИ: 7-8 день – патология эндометрия, поликистоз яичников

20-21 день – изменение толщины эндометрия (№ 10-11 мм)

- биопсия эндометрия: за 2 дня до менструации.

Лечение.

Недостаточность лютеиной фазы:

- при НЛФ и гиперпролактинемии проводят МРТ головного мозга

o Бромкриптин 1,25 мг/сутки – 2 недели, затем до 2,5 мг/сутки. При наступлении беременности Бромкриптин – отменяют;

o Дюфастон 20 мг/сутки на 2-ю фазу цикла. При беременности продолжают прием Дюфастона 20 мг/сутки до 16 недель.

4. Гиперандрогения яичникового генеза:

- Дюфастон 20-40 мг/сутки до 16 недель;

- Дексаметазон только в I триместре ¼ - ½ таблетки;

- мониторинг ИЦН.

5. Надпочечниковая гиперандрогения:

- увеличение в плазме крови 17ОП

- лечение: Дексаметазон 0,25 мг до наступления беременности. Во время беременности с 0,25 мг до 1 мг – в течение всего срока гестации. Снижение дозы с 3 дня после родов по 0,125 мг каждые 3 дня.

6. Гиперандрогения смешанного генеза:

- Дюфастон 20-40 мг до 16 недель беременности

- Дексаметазон 0,25 мг до 28 недель беременности

- Мониторинг ИЦН.

7. Антифосфолипидный синдром:

- С ранних сроков гестации:

o ВА, антифосфолипидные антитела

o антикардиолипиновые антитела

o гемостазиограмма

o индивидуальный подбор доз антикоагулянтов, антиагрегантов.

- каждую неделю – подсчет тромбоцитов, общий анализ крови, со II триместра 1 раз – в 2 недели;

- УЗИ с 16 недель каждые 3-4 недели;

- II – III триместрах – обследование функции печени и почек;

- УЗИ + допплерометрия с 24 недель беременности;

- КТГ с 33 недель беременности;

- контроль гемостазиограммы перед и во время родов;

- контроль системы гемостаза на 3 и 5 сутки после родов.

Лекарственные средства, применяемые при невынашивании беременности:

- Дротаверин гидрохлорид – в I триместре (Но-шпа)

- Магне В6, Магнерат – в I триместре

- Магния сульфат 25% - во II-III триместре

- β-адреномиметики – с 26-27 недель

(Партусистен, Гинипрал) в III триместре

- нестероидные противовоспалительные препараты – после 14-15 недель во II и III триместрах суммарная доза Индометацина не более 1000 мг

- Дюфастон 20 мг до 16 недель

- Утрожестан 200-300 мг до 16-18 недель

- Хорионический гонадотропин 1500 – 2500 МЕ в/м 1 раз в неделю при гипоплазии хориона

- Этамзилат – I триместр беременности

- Аспирин – II триместр беременности.

Дата добавления: 2015-07-08