Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания.

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания – болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа до конца 6-ой недели), непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные инфекцией, преимущественно бактериальной.

МКБ – 10: О85 Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит.

Послеродовый эндометрит – воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции.

Классификация:

· по характеру родоразрешения:

- эндометрит после родов;

- эндометрит после кесарева сечения;

· по клиническому течению:

- легкая форма;

- средней тяжести;

- тяжелая форма;

· по особенностям клинических проявлений:

- классическая форма;

- стертая форма.

Этиология:

основными возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов.

Пути распространения инфекции:

- восходящий,

- гематогенный,

- лимфогенный,

- интраамниальный.

Клиника:

заболевание начинается на 3-4 сутки после родов.

- повышение температуры тела до 37,5 - 38ºС, при тяжелых формах – до 39ºС с ознобом;

- субинволюция матки;

- болезненность матки при пальпации;

- нередко выявляется задержка лохий;

- общая интоксикация.

Легкая форма послеродового эндометрита: заболевание начинается на 5-12 день.

- Признаков общей интоксикации не наблюдается;

- Лохии длительно остаются кровянистыми;

- Субинволюция матки;

При лечении:

- температура нормализуется в течение 2-3 дней;

- характер лохий нормализуется в течение 2-3 дней.

Среднетяжелая форма

- начинается заболевание на 2-7 сутки;

- умеренно выраженная интоксикация;

- субинволюция матки, болезненность её при пальпации;

- лохии кровянисто-гнойные, иногда со зловонным запахом;

- повышенная температура тела держится 5-7 дней;

- клинические симптомы исчезают через 7-10 дней.

Тяжелая форма

- заболевание начинается на 2-3 сутки;

- наиболее часто после кесарева сечения;

- выраженная интоксикация;

- на фоне проводимого лечения в течение 24 часов состояние родильницы не улучшается;

- матка увеличена, болезненная при пальпации;

- отмечается парез кишечника, снижение диуреза.

Тяжесть заболевания, как правило, коррелирует со степенью обсемененности полости матки аэробной и анаэробной микрофлорой и составом микробных ассоциаций.

При легкой форме эндометрита степень обсемененности обычно составляет 5х10² – 10³ КОЕ/мл; при тяжелой форме – 5х10⁵-10⁸ КОЕ/мл.

Продолжительность заболевания составляет в среднем 6-10 дней.

Алгоритм обследования.

- общее физикальное обследование родильницы;

- измерение температуры тела;

- определение пульса и артериального давления;

- осмотр шейки матки с помощью зеркал;

- бимануальное влагалищное исследование;

- макроскопическая оценка лохий;

- клинический анализ крови;

- гемостазиограмма;

- УЗИ матки: измерение размеров полости, выявление сгустков крови, остатков децидуальной и плацентарной ткани, пузырьков газа, фибрина, воспалительных изменений послеоперационного шва на матке.

- бактериологическое исследование аспирата из полости матки (выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибиотикам, степень микробной колонизации);

- цитологическое исследование аспирата из полости матки (в препарате содержится большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции);

- гистероскопия проводится при наличии технических возможностей и при сомнении в постановке диагноза.

Стертые формы эндометрита не отражают тяжесть состояния родильницы. Первые симптомы заболевания появляются на 1-7 сутки. При бессимптомном течении при исследовании матки не определяется её болезненность и увеличение её размеров, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке сгустков в её полости, что создает условия для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов.

При недостаточном лечении при этом варианте эндометрита быстро наступает генерализация инфекции.

Гистероскопия позволяет диагностировать эндометрит и проводить санацию полости матки.

Лечение:

Основными принципами лечения послеродового эндометрита является рациональная антибактериальная терапия и хирургическая санация полости матки.

Хирургическая санация:

- вакуум-аспирация содержимого матки;

- выскабливание стенок полости матки и удаление остатков децидуальной или плацентарной ткани;

- гистероскопия;

- промывное дренирование матки антисептическими растворами.

Антибактериальная терапия:

- до получения результатов бактериологического исследования эмпирическая антибактериальная терапия;

- временное прекращение грудного вскармливания;

- антибиотикотерапию проводят до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей.

Легкая форма эндометрита - монотерапия.

- Амоксициллин /клавулат в/в 1,2 г 3 раза/сутки, 3-4 дня. Затем переход на прием внутрь 0,375 – 0,625 3 раза/сутки, 3-4 дня;

или

- Амоксициллин / сульбактам в/в или в/м 1,5-3 г 3 раза/сутки 3-4 дня, затем внутрь 0,375 – 0,75 г 2 раза/сутки, 3-4 дня;

или

- Цефоперазон в/в или в/м 2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;

или

- Цефтазидим в/м или в/в 1-2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;

или

- Цефтиаксон в/в 2 г 2 раза/сутки, 5-6 дней;

или

- Цефокситин в/в 2 г 4 раза/сутки, 5 дней.

Среднетяжелое течение эндометрита – комбинированная терапия:

· Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,9 г 3 раза/сутки, 5 дней;

или

- Линкомицин в/м 0,6 г 3 раза/сутки, 5 дней

+

- Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки в 2 введения, 5 дней;

или

- Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки в 1-2 введения, 5 дней;

· Цефуроксим в/м или в/в 0,75 – 1,5 г 3 раза/сутки 3,4 дня

+

- Метронидазол в/в 0,5 г 2 раза/сутки, 3-4 дня

+

- Гентамицин в/м 3-5 мг/кг/сутки в 1-2 введения, 3-4 дня,

затем

- Метронидазол внутрь 0,5 г 2-3 раза/сутки, 3-4 дня;

+

- Цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 раза/сутки, 3-4 дня;

· Ципрофлоксацилин в/в 0,4-0,6 г 2 раза/сутки, 3 дня, затем внутрь 0,25 – 0,75 2 раза/сутки, 3-4 дня

+

- Клиндамицин в/м 0,3 г 3 раза/сутки, 3-4 дня;

или

- Метронидазол внутрь 0,5 г 2-3 раза/сутки, 3-4 дня.

Тяжелая форма эндометрита:

- Имипенем / циластатин в/в 0,5-1,0 г 3-4 раза/сутки, 5 дней

или

- Цефаперазон / сульбактам в/в, или в/м 2-4 г 2 раза/сутки, 5 дней.

- Десенсибилизирующая терапия:

o Дифенгидрамин 1% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или 0,05г 2 раза/сутки, 5-7 дней

или

o Кетотифен внутрь 0,001 г 2 раза/сутки, 5-7 дней

или

o Медгидромен внутрь 0,1 г 2 раза/сутки, 5-7 дней

или

o Хлоротерамин 2% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки 5-7 дней.

- Инфузионная терапия – при гипертермии и интоксикации объем инфузионной терапии 1,2 – 1,5 литров/сутки. Инфузионные средства применяются в различных сочетаниях:

o Хлорид натрия 0,9% раствор 400-600 мл 1 раз/сутки, 3-4 дня;

o Повидон /натрия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат в/в капельно 200-400 мл 1 раз/сутки, 3-4 дня;

o Глюкоза 5% раствор в/в капельно 400 мл 1-2 раза/сутки, 3-4 дня;

o Раствор Рингера, Дисоль, Ацесоль в/в 400-600 мл 1 раз*сутки, 3-4 дня;

o Гидроксиэтилкрахмал 6-10% раствор в/в капельно 400 мл 1 раза/сутки, 2-3 дня;

o Реополиглюкин 400 мл в/в 1 раз/сутки, 2-3 дня.

- Терапия утеротониками и спазмолитиками: при субинволюции матки проводят утеротоники в сочетании со спазмолитиками:

o Окситоцин в/м 5ЕД 2-3 раза/сутки, 4-5 дней

+

o Дротаверин в/м 40 мг 2 раза/сутки, 4-5 дней.

- Профилактика тромботических осложнений при гиперкоагуляции:

o Аспирин 0,25 г 1 раз/сутки, 5 дней

или

o Гепарин п/к 5000 ЕД 3-4 раза/сутки, 5 дней

или

o Пентоксифиллин внутрь 0,4 г 2 раза/сутки, 4-5 дней

или

o Фраксипарин 0,3 мл п/к 1 раз/сутки, 4-5 дней

или

o Эноксапарин натрия п/к 20-40 мг 1 раз/сутки.

- Профилактика кандидоза:

o Дифлюкан в/в 0,1 г или внутрь 0,15 раз/сутки 1 раз

или

o Нистатин внутрь 500000 ЕД 4 раза/сутки, 6-7 дней.

Оценка эффективности лечения:

Клиническое излечение оценивается по ликвидации клинических симптомов заболевания и нормализации клинико-лабораторных показателей.

Прогноз:

- При адекватной терапии прогноз благоприятный.

При легкой форме эндометрита возможно проведение лечения в обсервационном отделении акушерского стационара.

При среднетяжелой и тяжелой форме показан перевод в гинекологическое отделение.

- При неэффективности терапии (20% случаев) в течение 3-4 дней лечения – показан перевод родильниц на III уровень оказания медицинской помощи. Высокий риск генерализации инфекции с развитием перитонита, тазовых абсцессов, тромбофлебита, сепсиса.

Дата добавления: 2015-07-08