Протокол ведения. Геморрагический шок (лечение острой массивной кровопотери)

Геморрагический шок (лечение острой массивной кровопотери)

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина – 42%, а как фоновая – до 78%.

Клинико-диагностические критерии геморрагического шока:

- выраженность клинических проявлений кровотечения зависит от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери;

- компенсированная кровопотеря: 10-15% ОЦК, систолическое давление (СД) – нормальное, слабость, тахикардия;

- умеренная кровопотеря: 15-30% ОЦК, СД нестабильно снижено, жажда, тахикардия, слабость, потливость;

- средняя кровопотеря: 30-35% ОЦК, СД 70-80 мм рт ст, беспокойство, слабость, олигурия;

- тяжелая кровопотеря: 35-40% ОЦК, СД 50-70 мм рт ст, бледность, цианоз, коллапс;

- глубокий шок: 40-50% ОЦК, СД 50 мм рт ст и ниже, коллапс, чувство нехватки воздуха, анурия.

Для оценки дефицита ОЦК используют шоковый индекс. В норме отношение ЧСС к САД равно 0,54.

Кровопотеря	Индекс шока
10 – 20%	0,78 – 0,8
20 – 30%	0,9 – 1,2
30 – 40%	1,3 – 1,4
40-50%	1,5 и более

Обратимый компенсированный шок: АД нормальное или несколько снижается, САД не менее 100 мм рт ст. Пульс 100-120 уд/минуту, кожа холодная, бледная.

Декомпенсированный шок: САД ниже 100 мм рт ст, пульс 120-140 уд/минуту, одышка, кожа покрыта холодным потом, олигурия или анурия, конечности белые, холодные.

Способы определения кровопотери:

1. Гематокритный метод Moore используется только при медленной кровопотери

КП = ОЦКд (ГТд – ГТф) ГТд

КП – кровопотеря

ОЦКд – должный ОЦК

ГТф – фактический гематокрит

ГТд – должный гематокрит (у женщин 42)

2. Формула Нельсона

х гематокрит,

0,036 х исходный объем крови

масса тела

где исходный объем крови равен

х 100

0,24

0,86 х исходный гематокрит

3. Объем кровопотери в зависимости от гематокрита

гематокрит, г/л	объем кровопотери, мл
0,44 – 0,40	до 500 мл
0,38 – 0,32	до 1000 мл
0,30 – 0,22	1500 мл
менее 0,22	более 1500 мл

4. Гравиметрический метод: формула Либова

В/2 х 15% (при кровопотери до 1 л)

В – вес салфеток

Объем кровопотери = В/2 х 30% (при кровопотере более 1 л).

Изменения в организме при острой кровопотере.

- спазм мелких артерий и артериол;

- повышение общего периферического сопротивления;

- уменьшение венозного притока к сердцу;

- снижение АД и учащение сердечного ритма;

- перераспределение крови в органах;

- снижение АД 70-40 мм рт ст ведет к прекращению мочеотделения;

- при снижении АД ниже 50 мм рт ст наступает спазм в капиллярах;

- при потере крови в количестве не более 10 мл/кг массы тела потребление кислорода тканями не нарушено;

- при кровопотере 10-25% в свертывающей системе крови отмечается гиперкоагуляция;

- через 4-24 часа после кровопотери – уменьшение числа тромбоцитов, вероятность гипокоагуляции.

Выживаемость больных геморрагическим шоком зависит от времени, сколько продолжается этот шок.

Интенсивная терапия геморрагического шока преследует две цели – это восполнение потерянного объема крови и окончательная остановка кровотечения.

Протокол оказания медицинской помощи при ГШ.

- Взять кровь на группу и резус-фактор, определить гематокрит и гемоглобин, время свертывания крови. Лучше выполнить гемостазиограмму.

- Пунктируют и катетеризируют две периферические вены катетерами (14-16 калибра).

- Мониторинг артериального давления, пульса, темпа диуреза.

- Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная или искусственная вентиляция).

- Оценить степень тяжести массивной кровопотери.

Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг).

- Структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери:

Объем кровопотери	Инфузионные среды
<750 мл	< 15% ОЦК	Солевые растворы - 2000 мл
750-1500 мл	15-30% ОЦК	Солевые растворы – 1500 - 2000 мл Раствор крахмала - 500 мл
1500 – 2000 мл	30-40% ОЦК	Солевые растворы 1500 мл Плазма свежезамороженная – 500 - 1000 мл Раствор крахмала – 500-1000 мл Эритроциты по показаниям Альбумин 100-200 мл
более 2000 мл	> 40% ОПЦ	Солевые растворы 1500 – 2000 мл Плазма свежезамороженная – 1500- 1000 мл Раствор крахмала – 1000 мл Эритроциты 400-600 мл тромбоциты 4-6 доз

- Интенсивная терапия начинается с быстрого внутривенного введения солевых растворов (раствор Рингера).

- Растворы должны быть подогреты, женщина – укрыта.

- Гипотермия препятствует лечению ГШ. Холод вызывает спазм сосудов, относительно уменьшает емкость сосудистого русла. Поддерживать температуру тела 37 градусов.

- Крахмал (Рефортан, Инфукол, Стабизол) поддерживает внутрисосудистый объем жидкости, нормализует гемодинамику, микроциркуляцию, улучшает доставку и потребления кислорода. Суточная доза 30-20 мл/кг.

Препараты крахмала являются противошоковыми плазмозамещающими препаратами:

• быстро возмещают ОЦК,

• восстанавливают гемодинамическое равновесие,

• длительное время находятся в сосудистом русле,

• улучшают реологию крови и доставку кислорода к органам и тканям,

• нормализуют онкотическое давление плазмы,

• способствуют устранению артериального спазма,

• улучшают прогноз и исход лечения ГШ.

Для восстановления гемодинамики Инфукол, Рефортан вводят 10-20 мл/кг/час (от 500 до 1000 мл).

- Свежезамороженная плазма применяется при необходимости восстановления факторов свертывания крови.

При необходимости восстановления онкотического давления плазмы, целесообразно применять растворы крахмала.

СЗП включает три белка: альбумин, глобулин, фибриноген.

СПП – содержит донорские лейкоциты, которые вызывают развитие системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия.

- Перелив растворы (кристаллоиды и растворы крахмала до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт ст) – повторно оценить степень гиповолемии.

- При сохранении проявлений гипокоагуляции продолжить переливание СЗП, доводя её трансфузию до 1-2 литров. СЗП содержит большое количество компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза.

- При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать центральную вену.

- При кровопотере более 2 литров или 30%ОЦК – переливание эритроцитов.

- Глюкокортикоидная терапия: Преднизолон 10 мг/кг/час или Гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сутки.

- Гепарин не применяется при продолжающемся кровотечении.

- Не рекомендуется применение реополиглюкина: обладает гипокоагуляционным эффектом, оказывает прямое повреждающее воздействие на легочные капилляры и почечные канальцы.

- Не используются растворы на основе декстрана: вызывают гипокоагуляцию, нарушают микроциркуляцию и оксигенацию тканей.

- Растворы альбумина не применяются для стабилизации гемодинамики, а при снижении общего белка, сыворотки ниже 50 г/л (после остановки кровотечения и нормализации проницаемости капилляров).

- Ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс) не менее 10 мг/кг/час прерывают процесс внутрисосудистого свертывания крови.

- Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: Дицинон, Этамзилат 4 мл в/в.

- Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50х10⁶/л и появлении петехиальной кровоточивости.

- Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Родильница нуждается в проведении инфузионной терапии, пока ЦВД не достигает 10-12 см водного столба, почасовой диурез не станет более 30 мл/час.

- Если до развития острой массивной кровопотери имелся дефицит циркулирующих эритроцитов, тромбоцитов, плазменных факторов свертывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

- Для коррекции трансфузионной терапии показан контроль показателей коагулограммы, гематокрит, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, ЭКГ, КОС.

- После остановки кровотечения гематокрит 18-22% можно считать приемлемым.

- При развитии полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы (плазмоферез и т.д).

Дата добавления: 2015-07-08