Септический шок

МКБ – 10: О88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия

Септический шок – это состояние периферического сосудистого коллапса, вызванное эндотоксинами грамотрицательных, реже – эндотоксинами грамположительных бактерий.

Клиника.

- предшествует прогрессирующая бактериальная инфекция;

- начинается с резкого повышения температуры тела до 39-40º С, озноба;

- интенсивное потоотделение;

- одышка, дезинтоксикация;

- резкое снижение артериального давления, вплоть до коллапса и потери сознания.

Развивается синдром полиорганной недостаточности:

- сердечно-сосудистые расстройства: нарушение ритма, ишемия миокарда, артериальная гипотония;

- дыхательные нарушения: тахипноэ, гипоксия, респираторный дистресс синдром;

- нервно-психические расстройства: возбуждение, судороги, сопор, кома;

- нарушение функции почек: олигурия, гиперазотемия, гиперкреатининемия;

- нарушение функции почек: желтуха, повышение активности ферментов плазмы;

- изменения гемограммы: тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, лейкопения, гипопротеинемия, ацидоз;

- выраженные изменения в системе гемостаза – развитие синдрома ДВС.

Различают 3 фазы развития септического шока:

I фаза – ранняя, «теплая»:

- повышение температуры тела до 38-40º С, озноб;

- тахикардия;

- снижение систолического артериального давления (САС) до 95-85 мм рт ст;

- снижение диуреза до 30 мл/час;

- продолжительность фазы несколько часов и зависит от тяжести инфекции.

II фаза – поздняя или «холодная»:

- субнормальная температура тела;

- кожа холодная, влажная;

- геморрагии;

- выраженная артериальная гипотония (САС снижается до 70 мм рт ст);

- акроцианоз, тахикардия, нитевидный пульс;

- нарушение чувствительности кожи;

- олигурия, анурия.

III фаза – необратимый септической шок:

- падение артериального давления;

- анурия;

- кома;

- РДС.

Диагноз.

- регистрация основных показателей: артериальное давление, пульс, ЧДД, почасовой диурез, каждые 3-6 часов;

- исследование формулы крови, анализ мочи;

- исследование системы гемостаза: количество тромбоцитов, фибриногена, РКМФ, ПДФ, АТ – III, агрегация тромбоцитов;

- определение электролитов, белка, глюкозы, мочевины, креатинина, газов крови, pH, печеночных тестов;

- бактериологическое исследование крови во время ознобов и отделяемого из очагов воспаления (мочи, лохий, раневого отделяемого);

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

- УЗИ органов брюшной полости и малого таза;

- компьютерная и магнитно-резонансная томография по показаниям.

Лечение.

Лечение проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии врачом акушером-гинекологом и анестезиологом, с привлечением терапевта, уролога и хирурга по показаниям.

- Санация очагов инфекции, оперативное лечение.

Предоперационная интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций, на фоне поддержания газообмена (2-6 часов). При септическом шоке проводят экстирпацию матки с трубами.

- Принципы интенсивной терапии:

o поддержание газообмена;

o инфузионная терапия с постоянно проводимым мониторингом, с введением инотропных и вазопрессорных средств;

o коррекция метаболизма под лабораторным контролем;

o антибактериальная терапия.

- Коррекция гемодинамики:

o 6-10% растворы Гидроксиэтилированного крахмала; 0,9% раствор Натрия хлорида, 5% раствор Декстрозы, декстраны со средней молекулярной массой;

o Допамин 5-10 мкг/кг/мин, иногда при допамин-резистентном шоке используют Норадреналин 0,05 – 0,3 мкг/кг/мин; или Добутамин 2-20 мкг/кг/мин; Адреналин 0,15-0,3 мкг/кг/мин.

o Амрипон 1,5-2 мг/кг с последующим переходом на поддерживающую дозу: 10 мг/кг/мин.

- Коррекция нарушений в системе гемостаза:

o антикоагулянты: Гепарин натрий, Надропарин кальций, Эноксапарин натрий;

o дезагреганты: Дипиридамол, Пентоксифиллин;

o переливание свежезамороженной плазмы (СЗП);

o ингибиторы протеаз.

- Коррекция дыхательной недостаточности: инвазивная и неинвазивная искусственная вентиляция легких;

- При олигурии – на фоне достаточного объема введенной жидкости и достаточного ОЦК – диуретики. Прогноз благоприятный, если почасовой диурез составляет не менее 30-60 мл/час.

- Десенсибилизирующая терапия:

o Дифенгидрамин, Хлоропирамин, Прометазин, Хизенадин, Лоратидин, Кетотифен;

- Для повышения иммунитета:

o иммуноглобулины;

o Пентоглобин.

- Кортикостероидные гормоны:

o Преднизолон 300-600 мг

o Гидрокортизон – вводят каждые 2 часа до выведения больной из септического шока.

- Антибактериальная терапия.

Монотерапия:

o Имипенем/циластонин в/в 0,5-1,0 г 3-4 раза/сутки, 7-10 дней

или

o Меропенем в/в 0,5-1,0 г 3 раза/сутки, 7-10 дней

или

o Цефепим в/в 1,0-2,0 г 2 раза/сутки

или

o Цефоперадон/сульбактам в/в 2,0г 2 раза/сутки, 7-10 дней.

Комбинированная терапия:

o Цефотаксим в/в 1,0-2,0 г 3 раза/сутки

или

o Цефтазидим в/в 1,0-2 г 3 раза/сутки

или

o Цефтриаксон в/в 1,0-2,0 г 2 раза/сутки

+

o Амикацин в/м 15-20 мг/кг/сутки

или

o Гентамицин в/м 3,5 мг/кг/сутки

или

o Нетилмицин в/м 4-7,5 мг/кг/сутки

+

o Клиндамицин в/в или в/м 0,3-0,5 3 раза/сутки

или

o Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза/сутки

или

o Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Дата добавления: 2015-07-08