Тоны сердца. Механизм образования первого и второго тонов, места наилучшего выслушивания.

У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона:

1) I тон – систолический, указывает на начало систолы желудочков, совпадает с верхушечным толчком. Выслушивается в 1 и 4 точке. Звучный, ясный, громче 2 тона, нет удвоенности. –лучше выслушивается у верхушки сердца, состоит из:

а) клапанный компонент – колебания створок АВ клапанов в фазу изометрического напряжения.

б)мышечный компонент– колебания миокарда желудочков в фазу изометрического напряжения.

в)сосудистый компонент– колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания

г)предсердный компонент– колебания сокращающихся предсердий.

В норме и колебания в систолу предсердий, и колебания в систолу желудочков воспринимаются как один тон.

По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.

2) II тон – диастолический, связан с началом диастолы желудочков. Хорошо выслушивается на основании сердца, во 2 межреберье. Во 2 и 3 точке. Звучный, чистый, нераздвоенный, громче 1 тона.– лучше выслушивается у основания сердца, состоит из:

а) клапанный компонент– колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы

б)сосудистый компонент– колебания стенок аорты и легочного ствола.

По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I.

NB! Аортальный компонент почти всегда и в норме, и при патологии предшествует пульмональному, т.к. аортальный клапан закрывается чуть раньше клапана легочной артерии.

NB! Для разграничения I и II тона: I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии.

55.Дополнительные тоны сердца: третий и четвертый, тон открытия митрального клапана, систолический щелчок. Ритм перепела, ритм галопа.

Тон открытия митрального клапана. Этот тон выслушивается при митральном стенозе и связан сизменением структуры этого клапана, при открытии он создает добавочный тон. Клапаны при их поражении настолько изменены, что при движении крови создают собой препятствие, а при ударе о них крови вызывают появление звуковых эффектов. Он возникает почти сразу же после II тона, поэтому его нужно отличать от раздвоения II тона.

Ритм перепела и галопа. Ритм перепела представляет собой хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана и II тон. Ритм галопа назван так, поскольку подобен топоту лошади и возникает при выслушивании III или IV тонов сердца. Усиление III тона вызывает протодиастолический ритм галопа, усиление IV тона сердца – пресистолический ритм галопа.

Если выслушиваются оба тона, ритм галопа носит название мезодиастолического

Возможно появление добавочных тонов (экстратонов) в систолу или диастолу. Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчленного ритма ("ритма галопа", "ритма перепела"). Ритм галопа связан с появлением III или IV тона и напоминает стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением тонуса сердечной мышцы: III тон появляется в момент пассивного наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IV связан с быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого предсердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа, а с IV тоном - пресистолический. Ритм галопа обнаруживается лучше у верхушки сердца или в III-IV межреберьях слева у грудины. III тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса миокарда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 20 лет, а IV - у детей до 6 лет.

Другой разновидностью трехчленного ритма является ритм перепела. В нормальных условиях створки митрального клапана открываются бесшумно. При митральном стенозе они склерозируются, срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться, а только прогибаются в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровождается характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном.

3 тон- возникает в начале диастолы желудочков, в период окончания фазы быстрого их заполнения.(в последнем триместре беременности, детей, худощавых людей, ИБС, миокардит, анемия,ТЭЛА)

4 тон — возникает перед первым тоном(пресистолический), обословлен систолой предсердий. При беременности, анемии,физ и эмо стрессе, ИБС, миокардит, аневризма желудочка.

56.Изменение тонов сердца при патологии: ослабление и усиление. Механизм, диагностическое

Первый тон- Уменьшение громкости: недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, гипотиреозе, инфаркте миокарда, дилатационной миокардиопатии.

Громкость увеличивает при тахикардии, анемии, гипертиреоз, физ.нагрузка, митральный стеноз.(хлопающий первый тон)

Расщипление первого тона происходит в результате асинхронного сокращения правого и левого желудочков.

Второй тон: Громкость над аортой увеличивается:: артериальной гипертензии, сифилистическое поражение аортального клапана.

Уменьшение громкости: аортальный стеноз, аортальая недостаточность, правожелудочковая недостаточность.

Над легочной артерией: увеличивается: митральный стеноз, эмболия легочой артерии, дефект межпредсердной перегородки.

Уменьшается: врожденный клапанный стеноз легочной артерии, увеличение переднезаднего размера ГК.

Третий тон:

патологический левожелудочковый: диастолическая перегрузка желудочка, связан с ИБС, миокардитом, анемией, недостаточности митрального клапана.

Патологический правожелудочковый: недостаточность трехстворчатого клапана, эмболия легочной артерии.

Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Ослабление тонов может возникать наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, при утолщении передней стенки грудной клетки. Сердечные причины ослабления тонов сердца включают в себя миокардиты и дистрофии миокарда. Усиление тонов наблюдается при гипертиреозе, волнении, употреблении большого количества кофе.

57.Изменение тонов сердца: расщепление, раздвоение физиологическое и патологическое. Диагностическое значение.

Физиологическое расщепление I тона связано с глубоким выдохом, при котором кровь под большим давлением поступает в левое предсердие, в результате чего левый атриовентрикулярный клапан запаздывает с закрытием, тон раздваивается. Физиологическое раздвоение II тона также связано с фазами дыхания. Патологическое раздвоение I тона возникает при неодновременном возбуждении желудочков. Это возможно при нарушении сердечной проводимости (блокаде ножек пучка Гиса). Патологическое раздвоение II тона возникает при неодновременном захлопывании клапанов аорты и легочного ствола при гипертонической болезни, аортальном стенозе, митральном стенозе, блокаде ножек пучка Гиса.

Раздвоение тона определяется как два коротких звука вместо одного.

Расщепление тона приводит к неровности тона, шероховатости тона.

Физиологическое раздвоение тонов встречается у молодых и связано с актом дыхания и физической нагрузкой. Оно непостоянно. При патологических состояниях раздвоение 1-го тона связано с неодновременным закрытием двух- и трехстворчатого клапанов. Наблюдается при блокаде одной из ножек пучка Гиса.

Раздвоение 2-го тона на легочной артерии возникает из-за повышения давления в малом круге кровообращения (например, при митральном стенозе, при котором также выслушивается диастолический экстратон - митральный щелчок - звук открытия митрального клапана. Он возникает в самом начале диастолы, т. е. ранее 0,12 сек. после 2-го тона).

58. Артериальный пульс. Исследование его на лучевых артериях. частота, ритм. наличие аритмии, дефицит пульса.

Пульс — колебания стенки сосудов, связанные с изменением их кровенаполнения в течение сердечного цикла. Различают артериальный, венозный и капиллярный пульс. Исследование артериального пульса дает важные сведения о работе сердца, состоянии кровообращения и свойствах артерий. Основной метод исследования пульса — прощупывание артерий. Для пальпации лучевой артерии кисть исследуемого свободно обхватывают рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы — на передней поверхности лучевой кости, где под кожей прощупывается пульсирующая лучевая артерия. Пульс прощупывают одновременно на обеих руках. Объективную характеристику пульса дает графическая его регистрация.При исследовании пульса определяют его частоту, ритм, наполнение, напряжение и скорость.

У здоровых взрослых людей частота пульса соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60—80 в 1 минуту. При учащении сердечных сокращений или их урежении частота пульса изменяется соответственно, и пульс называется частым или редким. Иногда число пульсовых ударов меньше числа сердечных сокращений (дефицит пульса). Для определения частоты пульса считают его в течение 30 сек. и полученный результат умножают на два. При нарушении сердечного ритма пульс считают в течение 1 минуты.

У здорового человека пульс ритмичный, т. е. пульсовые волны следуют одна за другой через равные промежутки времени.

Наполнение пульса зависит от количества крови, выбрасываемой во время систолы в артериальную систему, и от растяжимости артериальной стенки. В норме — пульсовая волна хорошо ощущается — полный пульс. При тяжелом поражении сердечной мышцы наблюдается чередование большой и малой пульсовой волны — перемежающийся пульс.

Напряжение пульса связано с высотой артериального давления. При гипертензии требуется определенное усилие, чтобы сдавить артерию и прекратить ее пульсацию — твердый, или напряженный, пульс. При низком артериальном давлении артерия сдавливается легко, пульс исчезает при небольшом усилии и называется мягким.

59. Артериальное давление. Определение по методу Короткова. Систолическое, диастолическое, пульсовое, среднее артериальное давление.

Артериальное давление -давление, оказываемое движущейся кровью на внутреннюю поверхность артерий и на впереди лежащий столб крови. Артериальное давление зависит от притока крови в артериальную систему, от эластичности сосудистых стенок, от вязкости крови. Различают артериальное давление систолическое (максимальное), диастолическое (минимальное) и пульсовое. Систолическое артериальное давление — это давление, возникающее в артериальной системе вслед за систолой левого желудочка, т. е. давление в момент максимального подъема пульсовой волны. Диастолическое давление возникает в период диастолы сердца, когда имеет место спадение пульсовой волны. Разница между величинами максимального и минимального давлении называется пульсовым давлением.

В настоящее время наиболее распространенным методом определения артериального давления является аускультативный метод Короткова. После наложения манжетки на обнаженное плечо в локтевом сгибе пальпаторно отыскивают пульсацию плечевой артерии и к ней прикладывают фонендоскоп, не надавливая на ткани. Затем в манжетку накачивают воздух до исчезновения пульса, при этом плечевая артерия плотно сжимается и никаких звуков выслушать не удается. Далее, приоткрыв вентиль баллона, постепенно выпускают воздух, следя за показаниями манометра и прислушиваясь к звукам в артерии. При некотором ослаблении давления на артерию в ней начинают прослушиваться первые тоны. Это первая фаза звуковых явлений Короткова. В этот момент манометр аппарата указывает высоту систолического (максимального) артериального давления. При дальнейшем постепенном понижении давления в манжетке появляются шумы, свидетельствующие о том, что кровь проходит по несколько суженному просвету артерии. Это вторая фаза звуковых явлений Короткова. Затем аускультативно снова можно уловить постепенно усиливающиеся тоны сердца, тогда уровень ртутного столба в манометре указывает на диастолическое (минимальное) давление, а отмеченный период соответствует третьей фазе звуковых явлений. Переход звуковых явлений от третьей фазы к четвертой сказывается появлением слабых, тихих, мало отчетливых тонов.

У здоровых людей показатели систолического артериального давления примерно соответствуют 110—140 мм рт. ст., диастолического — 60—90 мм рт. ст., пульсового — 40—50 мм рт. ст., среднее артериальное давление от 80 до 100 мм рт. ст., обычно оно на 20—30 мм рт. ст. выше минимального.

Понятие о среднем артериальном давлении в 1861 г. введено И. М. Сеченовым. Это давление, которое могло бы обеспечить движение крови по сосудам без их пульсации. По мнению большинства исследователей, у здорового человека это величина постоянная, ее можно считать физиологической константой. Отмечено также, что среднее артериальное давление обладает большей чувствительностью к патологическим состояниям, чем систолическое и диастолическое, поэтому его изменения могут быть ранним признаком некоторых заболеваний (например, гипертонической болезни и острого нефрита).

Дата добавления: 2015-07-10