Патологические синдромы, выявленные, у больного, формулировка клинического диагноза, обоснование.

На основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и лабораторных методов исследования выявлены воспалительный синдром (перитонит), болевой синдром. В 2013 году больной был поставлен диагноз дивертикулярная болезнь и проведена операция по выведению двуствольной сигмостомы. При поступлении в больницу 11.02.15 появились симптомы несостоятельности стомы: выпадение петель тонкой кишки, с присоединившимся воспалением (умеренная гиперемия кожи вокруг стомы, отек) и болью (в связи с раздражением брюшины).

Клинический диагноз: наличие у больной дефекта в области колостомы дает возможность предположить образование параколостомической грыжи – наиболее частое осложнение после операции по наложению колостомы.

Предрасполагающим фактором развития грыжи является пожилой возраст, а именно слабость мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, который также привел к выпадению петель тонкой кишки – эвентрации. Вправление петель кишки технически не представляется возможным из-за воспаления. Поэтому показано хирургическое вмешательство.

Окончательный диагноз: Дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Параколостомическая грыжа. Эвентрация тонкой кишки в области колостомы.

Осложнение: распространенныйперитонит.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2ст., 2 ст. ИБС. Стенокардия напряжения II ст.. ЖКБ.

План обследования и лечения пациента, их обоснование.

План обследования

В целях уточнения настоящего состояния, необходимы:

1) Общий анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи

2) Анализ крови на ВИЧ, гепатит, сифилис

3) Анализ крови на определение группы крови и резус-фактора

4) Узи органов брюшной полости

5) Рентгенологическое исследование органов брюшной полости

6) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

7) ЭКГ

План лечения

1) Хирургическое лечение: экстренное оперативное вмешательство по показаниям.

Срединная лапаротомия с иссечением имеющегося послеоперационного рубца. Резекция тонкой кишки. Перенос стомы.

Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии на уровне пупка. Производят ревизию брюшной полости и в операционную рану выводят пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резецируемой части кишки, памятуя, что наложение анастомоза необходимо производить в пределах неизмененных участков кишки.

При обширной резекции кишки брыжейку иссекают в виде клина, уделяя особое внимание сохранению кровоснабжения остающихся участков кишки. Вначале у места предполагаемого пересечения с одной и другой стороны от резецируемого участка кишки через отверстия, проделанные в брыжейке, проводят марлевые полоски-держалки. Петлю кишки расправляют и, натягивая марлевые полоски, осторожно рассекают в виде клина только брюшинный листок брыжейки. Брюшину тупо сдвигают в стороны от разреза и отпрепаровывают сосуды, которые изолированно перевязывают и пересекают между кровоостанавливающими зажимами. Предварительно временным пережатием сосудов убеждаются в сохранении кровоснабжения остающихся отделов кишки.

После перевязки сосудов пересекают брыжейку и на резецируемый участок кишки накладывают кишечные жомы, а на остающийся участок — швы-держалки по свободному и брыжеечному краям.

Если приводящий отдел петли кишки переполнен содержимым, то, сдавливая кишечную стенку пальцами, перемещают кишечное содержимое в вышележащие отделы кишки, и, отступя на 10—15 см от места предполагаемого пересечения, кишку пережимают мягким жомом, на бранши которого надеты мягкие резиновые трубки.

Кишку пересекают между наложенными держалками и твердым жомом с одной и другой стороны от резецируемого участка и препарат удаляют.

Накладывать жомы и пересекать кишку следует несколько косо по отношению к ее оси, удаляя больше кишечной стенки по свободному краю. Этим предупреждается нарушение кровоснабжения края кишки, а также увеличивается ее просвет, что очень важно при наложении анастомоза конец в конец. Соединение концов кишки можно произвести различными способами: конец в конец, бок в бок и конец в бок.

Анастомоз конец в конец. Этот анастомоз является наиболее физиологичным и в настоящее время применяется очень часто. Техника наложения его состоит в следующем. После отсечения кишечной петли слизистую протирают марлевым шариком. Оба конца кишки подводят друг к другу, связывают наложенные ранее швы-держалки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза. Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза. Оба конца нити связывают и отсекают. Производят смену инструментов, салфеток и перчаток. Затем накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю и заднюю полуокружности анастомоза. Снимают мягкий жом с приводящей петли кишки и отдельными узловыми серо-серозными швами зашивают окно в брыжейке кишки сначала с одной, а затем с другой стороны. Чтобы не ранить проходящих в брыжейке сосудов при зашивании ее, в шов захватывают только брюшину.

Анастомоз бок в бок. После перевязки и пересечения брыжейки кишку на уровне предполагаемой резекции раздавливают кишечными жомами и перевязывают крепким шелком. Производят резекцию, а культи приводящего и отводящего отделов погружают в кисетный шов, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (второй ряд).

Петлю тонкой кишки можно резецировать между жомами и приводящий и отводящий концы ее ушить двухрядным швом; для этого через все слои края кишки накладывают непрерывный скорняжный кетгутовый шов, а затем поверх него — ряд узловых серозно-мышечных швов. После того как обе культи надежно ушиты, приводящий и отводящий отрезки кишки прикладывают друг к другу изоперистальтически и соединяют боковым соустьем. Анастомоз необходимо накладывать отступя на 2—3 см от культи кишки.

Дата добавления: 2015-07-10