Другие клинические примеры

В следующих примерах я покажу, как в течение первых несколь­ких сессий терапевт генерирует гипотезы о плане пациента, вклю­чая его цели и патогенные убеждения.

Джэнис Д.

С самого начала терапии Дженис Д. частично (но не полнос­тью) осознавала свой план. Дженис, молодая женщина, японка по происхождению, начала свою первую сессию с женщиной-те­рапевтом с заявления, что ищет в терапии поддержку своему ре-тению не возвращаться к мужу. Дальше она рассказала, что ее муж — алкоголик, любящий ее, когда трезв, и жестокий в пья­ном состоянии. Он находился в Канаде, прячась от полиции пос­ле того, как убил человека в пьяной драке. Однако он планиро­вал тайно вернуться домой на несколько недель, и Дженис боялась, что он будет принуждать ее вернуться к нему.

В своих первых высказываниях Дженис открыла немедленную цель терапии, но не осознавала патогенных убеждений, которые, как она боялась, могут помешать ей реализовать свою цель. Од­нако в течение первых наскольких сессий она предоставила тера­певту достаточно информации, чтобы обозначить такие убеждения, как то, что она хочет жестокого обращения с собой. Она расска­зала, что в детстве оба родителя ее жестоко били, но только тог­да, когда "я была плохой", а также, что у нее было бесконечное количество связей с обижавшими ее мужчинами-алкоголиками. За несколько месяцев до настоящей терапии она наблюдалась старым психиатром-мужчиной, который сказал, что ее замужество возрож­дает детские переживания. Она почувствовала, что этот терапевт мучает ее, ей приснилось, что она хочет убить его. Ей также при­снилось, что она хочет убить своего мужа.

Из всего этого терапевт сделала следующий вывод: Дженис по­лучила убеждение в том, что она заслуживает, чтобы с ней плохо обращались те, с кем плохо обращаются, от своих родителей, первых и абсолютных авторитетов. Вывод подтверждается фразой Дженис, что ее наказывали только тогда, когда она была "плохой". Говоря это, она подразумевала, что заслуживала их наказания. Общение с предыдущим терапевтом Дженис ощущала как мучение, поскольку восприняла его интерпретации как обвинение в неудач-ном замужестве. Интерпретации, таким образом, подтвердили ее Патогенное убеждение в том, что она была "плохой" и поэтому провоцировала мужа на жестокость.

Во сне, в котором она хотела убить предыдущего терапевта, Дженис говорила себе то, что не могла осознать в бодрствующем состоянии (см. главу 7). Она была настолько послушной с тем терапевтом, что не смогла полностью осознать, что ненавидит его за то, что он обвинил ее в ответственности за жестокое обраще-ние мужа. По аналогичной причине ей снилось, что она хочет убить мужа. В бодрствующем состоянии Дженис верила, что зас­луживает его насилия, и поэтому не имеет права ненавидеть

мужа.

Терапевт смогла получить подтверждение правильности описан­ных выше выводов из реакции Дженис на определенные интерпре­тации. Спустя несколько недель после начала терапии терапевт сказала, что муж Дженис плохо обращается с ней, и пациентка нисколько не заслужила этого. Дженис в ответ немедленно стала более дружелюбной и оптимистичной. Этой ночью ей приснилось, что старый врач очень плохо лечил ее рану головы, но любящая медсестра-практикантка помогла залечить ее.

На следующей сессии Дженис показала, что хорошо использо­вала комментарии терапевта, вспомнив, что в детстве родители били ее и без всякой видимой причины. Через неделю Дженис протестировала терапевта, внезапно изменив свое решение дер­жаться подальше от мужа. Она вежливо сказала, что хочет остать­ся в хороших отношениях с мужем и как-нибудь встретиться с ним. Ей немедленно стало легче, когда терапевт усомнилась в разумно­сти этого решения.

Фрэнсин А.

Фрэнсин А., как и Дженис Д., пришла в терапию, чтобы су­меть покинуть своего мужа. Но она чувствовала такую вину за это (всеобъемлющую ответственность за счастье своего мужа), что на­чала терапию с обратного утверждения: высказала желание улуч­шить семейную ситуацию. Несмотря на это, Фрэнсин предоста­вила терапевту заметные указания на ее реальную цель. Хотя она была склонна обвинять себя в несчастливой семейной жизни, но ее описание мужа было таково, что трудно было представить, как можно оставаться вместе с ним. Она обвиняла его (хотя и не явно) в том, что он невнимателен к ней, ленив, пассивен, эгоистичен и несправедлив.

Фрэнсин показала также, что из детских взаимоотношений с матерью она научилась брать на себя огромную долю ответствен­ности за других. Она вспоминала свою мать как депрессивную и требовательную женщину. Мать полагала, что Фрэнсис должна проводить много времени с ней, ободрять ее, ублажать. Когда Фрэнсин не делала этого, мать обвиняла ее в эгоистичности, и та принимала эти обвинения.

Из предоставленных свидетельств терапевт не мог быть абсолютно уверен, что Фрэнсин хочет развода. Однако он полагал, что мини­мальные цели пациентки таковы: перестать обвинять себя в семей­ном несчастье, более трезво взглянуть на своего мужа и иметь пра­во на достижение собственных интересов без обвинения себя в эгоизме. Терапевт получил некоторые подтверждения своего пред­положения из того, как Фрэнсин реагировала на первые несколько его интерпретаций. Когда терапевт обратил внимание пациентки на ее преувеличенное чувство ответственности за своего мужа, Фрэн­син почувствовала облегчение. Спустя несколько недель она сказала терапевту, что хотела бы уделять больше времени рисованию маслом.

Кирстен С.

Кирстен С. начала свою первую сессию с предположительной формулировки ее немедленных целей, в дополнение к этому она предоставила терапевту достаточно информации, чтобы догадать­ся о некоторых ее патогенных убеждениях. Кирстен сначала сооб­щила, что год назад получила диплом бизнес-администратора. Большинство ее однокурсников нашли для себя хорошую работу, а она сопротивляется поиску работы. Она не понимает, действи­тельно ли хочет работать. Иногда она думает, что хочет, иногда — нет. Кирстен не знает, что в ней сопротивляется поиску работы. Может быть, она боится, что будет ошибаться. Если начальник укажет ей на ошибку, она зарыдает и бросится вон из комнаты.

Услышав это, терапевт спросил, вела ли себя пациентка подоб­ным образом когда-либо раньше. Кирстен поразмышляла с мину-ту, а потом вспомнила, что чувствовала себя уязвимой в общении с матерью. Она не могла возразить ей, верила всему, что говори­ла ее мать, даже утверждениям о том, как она (пациенка) чувствует себя. Например, Кирстен ненавидела летние лагеря, но должна была время от времени верить, что любит их, потому что так ска­зала ее мать.

Позже, на этой же сессии, Кирстен сказала, что ее родители вовсе не интересуются ее успехами. Когда она поступила в Стенфордский университет, то восторженно сообщила по телефону об этом родителям. Первой реакцией матери стала просьба не орать в телефонную трубку. Позже, на факультете бизнеса, она отказы­валась обсуждать с родителями свою учебу. Она задумалась над своей фразой "Я не хотела, чтобы они совали свои носы в это". Кирстен сказала, что не знает, что имела в виду. Терапевт под­толкнул ее к размышлениям об этом, и она сообщила, что никто из ее родителей не получал удовольствия от своей работы. Кир-стен, напротив, хотела бы восторгаться своей работой. Ее роди­тели, возможно, не одобряли ее восторженных чувств, посколь­ку восторги показывали, насколько их дочь не похожа на них.

Кирстен добавила, что если она будет получать удовольствие от работы, то будет отличаться также и от младшей сестры, у кото­рой серьезные проблемы в школе. Она плохо учится и употребля­ет наркотики. Различного рода зависимости просто расцветают в семье. Отец, например, — тучный чревоугодник.

Из полученной на первом сеансе информации терапевт сделал вывод, что Кирстен пришла к нему, потому что хочет найти рабо­ту. Она не понимает, насколько сильно она хочет этого, боясь, что ранит родителей и сестру. Кирстен считала своих родителей слабы­ми; чтобы защитить свою мать, она стала крайне уязвимой по отно­шению к материнским нагоняям; боялась, что то же самое будет происходить и на работе с начальством. Она также боялась, что, найдя работу, она обидит родителей и сестру и вызовет у них зависть.

Кирстен чувствовала себя всемогущественно-ответственной за родителей, страдала от вины за отделение/индивидуацию (sepa-ration/individuation guilt) по отношению к матери и чувствовала вину выжившего по отношению ко всей семье. Она отказывалась от работы, чтобы защитить родителей. Эти выводы придали терапии нужное направление. Как показал остаток терапии, они были в основном верны, хотя и неполны (недоставало деталей).

Работа с планами пациента при короткой терапии

Пациенты, которых изучала наша группа в ходе ограниченной во времени психотерапии (16 сессий), сами избрали именно ко­роткую терапию. Они откликнулись на объявление, предлагавшее короткую психотерапию людям, которые согласились бы предос­тавить свои истории болезни для исследовательских целей. Психотерапия проводилась опытными психотерапевтами за скромную

плату.

Было отобрано десять пациентов. У каждого из них были пла­ны, ограниченность которых соответствовала временным ограни­чениям психотерапии. Эти планы были гораздо более ограничены, чем у пациентов, пришедших, например, на психоанализ. К при­меру, один пациент планировал при помощи психотерапевта пре­одолеть свое чувство вины, возникшее из-за ухода от оскорбляв­шей его супруги. Другая пациентка надеялась преодолеть чувство вины за отделение от матери, из-за которого не могла получить удовлетворительную работу.

В ходе короткой терапии пациенты старались выполнить свои планы так же, как это делают пациенты при длительной терапии — тестируя психотерапевта и используя его интерпретации для полу­чения инсайта касательно своих патогенных убеждений и истинных целей.

Как будет более подробно описано в главе 8, мы использовали формальные количественные методы для детального изучения пси­хотерапии четырех из десяти указанных пациентов (Edelstein, 1992; O'Connor, Edelstein, Berry & Weiss, 1993, готовится к печати*; Weiss, 1993, находится в печати). В каждом из этих случаев па­циент открывал свои планы психотерапевту в ходе первой психо­терапевтической сессии. На нескольких следующих сессиях паци­ент, казалось, забывал о своих целях и делал ложные ("анти­плановые") утверждения о себе. К середине терапии все четыре пациента, казалось, потеряли всякое представление о своих целях. Однако к концу терапии пациенты вновь стали относительно ясно понимать свои цели.

Например, одна пациентка в ходе первой встречи с психотера­певтом отчетливо заявила, что желала бы меньше беспокоиться о своем больном муже и найти работу. Затем она начала выдвигать различные возражения против своего намерения найти работу, Утверждая, что никогда не училась никакой профессии и поэтому Неспособна работать. К концу психотерапии пациентка снова об-Рела желание найти работу и уверенность в том, что это возмож­но. На последних двух сессиях она с видимой гордостью расска­зывала о нескольких интересных предложениях о работе, одно из которых собиралась принять.

· Американское издание настоящей книги вышло в 1993. — Прим. переводчика.

Наши исследования этих четырех случаев сильно поддерживают представление о бессознательном планировании. Это может быть объяснено исходя из предположения, что пациент старается
достичь как можно большего за отведенное ему время. Соответ­ственно, в течение первой сессии он дает психотерапевту представление о своих целях, чтобы тот помог ему добиться их. После этого
пациент испытывает психотерапевта кажущейся утратой представ­ления о своих целях или выдвижением возражений против них надеясь, что психотерапевт будет продолжать поддерживать его в
достижении целей. По мере того, как пациент приобретает доверие к психотерапевту, он тестирует психотерапевта все более энер­гично. В соответствии с этим, к середине психотерапевтическо-
го курса кажется, что пациент совершенно забыл о своих исходных целях. К концу психотерапии пациент, понимая, что скоро у него не будет психотерапевта, который прошел его тесты и на которо­го он, следовательно, может полагаться, прекращает свое тестирование и вновь испытывает инсайт о своих целях. На самом деле в некоторых случаях он тестирует психотерапевта, показывая свои
успехи, надеясь, что психотерапевт их оценит.

В исследовании трех кратких психотерапевтических курсов (Fretter, 1984*, Silbetschatz, Fretter & urtis, 1986) мы показали, что успех психотерапии (определяемый через шесть месяцев после окончания курса) связан с пропорцией, в которой пациенту в ходе психотерапии давались "проплановые" и «антиплановые» интер­претации. Пациенты, получавшие больше "проплановых" интер­претаций, были в этом смысле лучшими, а получавшие больше "антиплановых" интерпретаций — худшими.

В изучаемых нами кратких психотерапевтических курсах, так же как и в обычных длительных, повестку дня определял пациент. В обоих случаях психотерапевт узнает о бессознательных желаниях пациента, касающихся лечения, и, соответственно, наилучший способ лечения из утверждений пациента о своих целях в начале терапии и из того, как он тестирует психотерапевта в ходе терапии.

*Работу Фреттер курировали Куртис (Curtis) и Зильбершатц (SiJberschatz). — Прим. автора.

Дата добавления: 2015-07-10