Аффективная реакция психотерапевта на пациента

Делая заключения о проблемах пациента из его поведения, пси­хотерапевт использует свои аффективные реакции как сигналы. По ним он понимает, как пациент воздействует на него, каких опас­ностей боится и каким образом тестирует его.

Кеннет И.

Во время нескольких первых психотерапевтических сессий с Кеннетом И. психотерапевт чувствовал себя особенно умелым, Проницательным и приятным собеседнику. Из этого он заключил, что пациент бессознательно заботится о нем. Психотерапевт пред­положил, что Кеннет чувствует "ответственность всемогущества" за других. Эта гипотеза получила подтверждение в рассказе паци­ента о своих отношениях с матерью, которая находилась в состоя­нии хронической депрессии. Он поддерживал хрупкую самооценку матери заботливым, предупредительным, почтительным отноше­нием к ней. Спустя несколько недель гипотезу психотерапевта подкрепил еще один случай. Психотерапевт опоздал на встречу с пациентом, и Кеннет, очевидно боясь, что психотерапевт будет испытывать чувство вины, во время этой встречи вел себя особенно предупредительно, даже заискивающе. В частности, он утверж-дал, что сам пришел лишь незадолго до прихода психотерапевта В ответ психотерапевт заметил, что Кеннет, кажется, беспокоится о нем. После этого Кеннет стал несколько более откровенным.

Следующий пример показывает, как психотерапевт может ис­пользовать свою реакцию на пациента для формулировки предва­рительного диагноза планов пациента в течение первого часа пси­хотерапии.

Томас С.

Еще до первичного интервью с Томасом С. психотерапевт уз­нал от его семейного врача, который и направил Томаса к нему. что его проблемой является то, что ему трудно заставить себя ра­ботать. Томас происходил из бедной семьи, зарабатывавшей свой хлеб тяжелым трудом, и родители, и жена Томаса были обеспо­коены его трудностями с работой. Однако во время первой встре­чи Томас, программист по профессии, ничего не говорил о своих проблемах с работой и вообще очень мало сообщил о себе. Он не­формально болтал с психотерапевтом на разные темы — сплетни­чал об общих знакомых и восхищался удивительными возможнос­тями компьютеров. Он называл психотерапевта по имени. Сидел в развязной позе, закинув ногу на ручку кресла.

Психотерапевту манера поведения пациента казалась приятной, хотя несколько смущающей и провокационной. Он удивлялся: "Почему пациент столь развязен? И почему он не говорит о своих проблемах?" Психотерапевт испытывал сильное искушение спро­сить пациента об этом. Однако он подозревал, что жена и родите­ли постоянно "пилят" Томаса, пытаясь заставить его работать боль­ше, что он, вероятно, сыт этим по горло и проверяет, будет ли психотерапевт изводить его так же, как они. Возможно, думал психотерапевт, пациент борется со своим патогенным убеждени­ем, что он все время должен вести себя серьезно и интенсивно работать.

Исходя из этого, психотерапевт решил принять предлагаемый Томасом неформальный, дружеский тон. В течение всего лечения он избегал оказывать какое-либо давление на пациента. Реакция пациента на такое поведение подтвердила предположения психотерапевта. Через несколько сессий после начала терапии пациент сообщил, что энергично взялся за проект, в котором раньше не хотел участвовать. Месяцем позже он вспомнил многое о своем детстве. Он утверждал, что его родители, с одной стороны, ста­рались держать под строгим контролем любые его действия, с дру­гой стороны, отвергали его. Как подтвердилось в дальнейшем, в детстве Томас чувствовал себя одновременно отверженным роди­телями и лишенным всякой самостоятельности. Его трудности с работой были связаны с тем, что он воспринимал ее как ограни­чение своей свободы. Он боялся, что психотерапевт подтвердит его патогенное убеждение в том, что он заслуживает отвержения и не достоин свободы. Однако реакция психотерапевта была проти­воположной и помогла Томасу отказаться от этого убеждения. Когда он увидел, что психотерапевт не пытается заставить его ра­ботать, он стал более способным как к отдыху, так и к работе; его возросшая способность расслабляться и получать удовольствие сде­лала для него работу менее обременительной.

В общем, если, выслушивая пациента, психотерапевт испы­тывает неприятные чувства — смущение, отверженность, чувство вины или унижения, — он имеет основания предполагать, что па­циент действует методом смены пассивной позиции на активную. Это можно проиллюстрировать другим примером, когда пациент в ходе первого телефонного разговора с психотерапевтом, в кото­ром шла речь о начале и условиях лечения, задал ему множество вопросов, касающихся его квалификации. Психотерапевт при этом испытывал неприятное чувство, что пациент без всяких причин критикует его. Из этого психотерапевт заключил, что пациент, вероятно, в детстве подвергался враждебной критике со стороны родителей и в этом телефонном разговоре сменил пассивную по­зицию на активную. Это предположение позже подтвердилось: пациент сообщил, что отец все время критиковал его до такой степени, что он чувствовал себя в его присутствии почти парали­зованным. Он боялся, что и психотерапевт будет критиковать его. Разговаривая с психотерапевтом по телефону, пациент не только защищался от возможной критики с его стороны, но и испыты­вал его способность достойно выдерживать критику. Пациент на бессознательном уровне не хотел доверять свое лечение психоте­рапевту, который был бы слабее его самого.

Еще один пациент в своем первом телефонном звонке провоцировал в терапевте легкое смущение и чувствоотвержения. Пациент начал в дружелюбном тоне, сказав терапевту, что тот хорошо рекомендован и что он готов договориться о первой встрече. Однако сразу же после этого он начал выражать глубокие сомнения относительно целесообразности затрачивать время, силы и день­ги. Как и пациент, случай с которым был описан выше, этот пациент сменил пассивную позицию на активную для того, что­бы одновременно защитить себя от опасности отказа и уверить себя в том, что терапевт может перенести, когда его отвергают.

Слушая рассказ пришедшей на психотерапию Зорой Т., психо­терапевт испытывал неприятное ощущение, что проблемы паци­ентки непреодолимы.

Зора Т.

В течение первого часа Зора Т., эмигрантка из Израиля, опи­сывала свою ситуацию в унылых выражениях. Она была одной из многих детей, отец которых бросил семью, когда Зоре было пять лет, а мать умерла от преждевременной старости в возрасте трид­цать восемь лет. В момент начала терапии Зора была вдовой и жила одна в маленькой квартире. Она чувствовала слабость, страдала гипертонией и астмой, с трудом вставала по утрам и не вела ни­какой общественной жизни. Она мало общалась с тремя своими дочерьми, одна из которых была наркоманкой, а другие две — умственно отсталыми. У Зоры было несколько внуков, живших в бедности. Ее умственно отсталые дочери сами не знали, как вос­питывать своих детей, однако не принимали помощи Зоры.

Первой реакцией психотерапевта на рассказ Зоры было чувство обремененности. У пациентки было столько реальных (а не пси­хологических) проблем, что у психотерапевта появилось сомнение в том, что он сможет чем-нибудь помочь ей. Он думал про себя: "Этой пациентке нужна не психотерапия — ей нужны деньги и хороший врач".

Из своего чувства обремененности психотерапевт сделал вывод, что Зора, вероятно, в детстве испытала сильную психическую травму, беспокоясь о своей замученной, загнанной, преждевре­менно стареющей матери, которой была не в состоянии помочь. Кроме того, психотерапевт предположил, что Зора испытывает его, надеясь, что он не будет чувствовать себя обремененным ею. В соответствии с этим психотерапевт не поддался искушению испытывать это чувство и согласился лечить Зору.

Поведение пациентки в течение следующего часа подтвердило гипотезу психотерапевта. Зора стала совершенно другим челове­ком. Она стала веселее. Рассказала о своих проблемах на работе. Зора руководила большим отделом в организации, занимающейся составлением отчетов о ценах для федерального правительства. Она была наиболее опытным и знающим работником в этой организа­ции и возмущалась тем, что шеф не прислушивался к ее советам. По тому, как она говорила, было ясно, что она считает свою ра­боту важной и нужной и любит ее.

Дальнейшая психотерапия подтвердила, что психологические проблемы Зоры происходили в первую очередь из ее отношений с больной, замученной работой матерью. (Зора страдала также от того, что ее отверг отец. Она дала понять это, обсуждая с психо­терапевтом свои отношения с боссом в ходе второй встречи.) В детстве Зора считала, что должна избавить свою мать от непосиль­ного бремени забот, что она неудачница, поскольку не может этого сделать. Она также испытывала вину выжившего, полагая, что не имеет права на счастье, раз ее мать была его лишена. В ходе сво­ей первой встречи с психотерапевтом она тестировала его, иску­шая принять на себя груз ее забот и начать беспокоиться о ней, как она беспокоилась о своей матери, и почувствовала облегчение, когда он не поддался этому искушению.

Иногда в течение нескольких первых психотерапевтических сес­сий пациент может казаться совершенно "непроницаемым", так что психотерапевт не в состоянии сделать разумные предположения о его проблемах. В таких случаях часто бывает, что пациент скры­вает какую-нибудь постыдную тайну. Пациент боится, что, узнав ее, психотерапевт будет стыдить его, и в связи с этим занимает оборонительную позицию. Он старается не дать психотерапевту никаких ключей к своим проблемам из опасения, что тот разгада­ет его тайну и будет плохо к нему относиться.

Дата добавления: 2015-07-10