Генитальные свищи и посттравматические изменения половых органов 5 страница

16.11.5. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ МАТКИ БЕЗ ИЗОЛЯЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Показания к кесареву сечению в нижнем сегменте матки по существу ничем не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении, однако в связи с рядом преимуществ операции, лучших ближайших и отдаленных результатов в настоящее время отдают предпочтение этой методике. Преимущества операции состоят в: 1) уменьшении операционной травмы; 2) лучшей перитонизации, что предупреждает образование спаек; 3) меньшей опасности инфицирования брюшной полости и гипотонического кровотечения; 4) лучшем и более прочном формировании рубца на маточной стенке и, следовательно, меньшей частоте разрыва матки при следующей беременности; 5) раннем вставании (к концу 1-х суток после операции), а следовательно, профилактике тромбоэмболии и пневмонии; 6) большей частоте родо-разрешения через естественные пути при последующей беременности.

Противопоказания к кесареву сечению в нижнем маточном сегменте: 1) спаечный процесс в малом тазе и плохая доступность нижнего сегмента матки; 2) неполноценный рубец на матке; 3) угрожающий разрыв матки; 4) необходимость удаления матки после извлечения плода в связи с раком шейки матки, множественной миомой, опухолью яичника;5) варикозное расширение вен в области нижнего сегмента; 6) аномалия развития матки; 7) признаки острого живота; 8) родоразрешение в случае смерти матери; 9) отсутствие врача, владеющего техникой операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

Условия проведения операции и предоперационная подготовка те же, что и при корпоральном кесаревом сечении.

Техника операции. Переднюю брюшную стенку вскрывают поперечным разрезом (по Пфанненштилю). Разрез по надлобковой складке имеет длину 15—16 см и дугообразную форму. Апоневроз также рассекают дугообразным разрезом, расположенным на 5—6 см выше лона и на 3—4 см выше разреза кожи, после чего пальцами и тупфером его отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лона и вверх до пупочного кольца. Отсепарированный апоневроз полукруглыми зеркалами отодвигают в сторону лона и пупка. Прямые мышцы живота пальцами разъединяют в продольном направлении. Париеталь-

ную брюшину рассекают также продольным разрезом от пупочного кольца до мочевого пузыря с предосторожностями, учитывая его высокое стояние при беременности.

Брюшную полость изолируют марлевыми салфетками. Операционную рану раздвигают с помощью зеркал.

По вскрытии брюшной полости определяют границу мочевого пузыря. На 2—3 см выше него пузырно-маточную складку в месте ее наибольшей подвижности захватывают пинцетом, приподнимают и вскрывают ножницами в поперечном направлении на протяжении 1 —1,5 см, не доходя до места прикрепления круглых маточных связок (рис. 16.12). Мобилизацию мочевого пузыря осуществляют путем отделения его с помощью тупфера от нижнего сегмента матки не более чем на 5—6 см. Если хирург попал «в слой», то отделение мочевого пузыря происходит очень легко и бескровно в связи с рыхлостью околоматочной и околопузырной клетчатки. Нижний лоскут брюшины (нижний край пузырно-маточной складки брюшины) вместе с оттянутым мочевым пузырем отодвигают вниз и прикрывают широким ложкообразным зеркалом.

Разрез нижнего сегмента матки должен соответствовать наибольшему диаметру головки плода (в поперечном направлении), что значительно облегчает выведение ее. Несоблюдение этого правила приводит к травме плода, разрыву матки или вынужденному дополнительному Т-образному разрезу матки.

Нижний сегмент матки рассекают скальпелем в поперечном направлении на протяжении 2,5—3 см. Во время беременности толщина нижнего маточного сегмента составляет в среднем 0,5 см, во время родов он истончается до 22 мм и менее. При вскрытии матки необходимо соблюдать осторожность, чтобы не поранить предлежащую часть плода. В сделанное отверстие вводят указательные пальцы обеих рук, тупым путем расширяя рану в перешейке матки до крайних точек периферии головки плода, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10—12 см (модификация Русакова). При малой податливости циркулярных мышечных волокон нижнего сегмента не следует прилагать большие усилия, чтобы не повредить сосудистые пучки. В этом случае необходимо увеличить ширину отверстия путем рассечения тканей с обеих сторон ножницами на 1 —1,5 см, направляя концы разреза вверх.

При крупном плоде нижний сегмент матки можно вскрыть дугообразным разрезом. Вначале скальпелем проводят разрез длиной 2,5—3 см через все слои стенки матки, затем вправо и влево от средней линии ножницами продлевают разрез дугообразно вверх до нужной величины.

Плодный пузырь, если он не был вскрыт при разрезе стенки матки, вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами. При предлежании в рану плаценты ее рассекают или пробуравливают пальцами. Ребенка извлекают и рукой удаляют плаценту.

В случае затруднений при выведении головки плода из поло сти матки можно прибегнуть к помощи акушерских щипцов. При высокостоящей головке используют щипцы Симпсона, при низкостоящей — прямые щипцы Киллянда. Однако при строгом соблюдении уровня вскрытия нижнего сегмента матки (по наибольшему диаметру головки плода) необходимость в наложении акушерских щипцов отпадает.

При тазовом предлежании плод извлекают за ножку, обращенную кпереди. При поперечном положении производят поворот плода за «переднюю» ножку и его извлечение. Головку выводят приемом, подобным способу Морисо — Левре при тазовом предлежании. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо из-за опасности тяжелой травмы спинного мозга. В стенку матки вводят 0,5—1 мл раствора метилэргометрина, одновременно внутривенно вводят окситоцин. На левый и правый углы разреза, отступя от последнего 1 см, через все слои матки накладывают провизорные узловые кетгутовые швы-держалки или зажимы Микулича, легкое натягивание которых способствует еньшению кровопотери и сближению краев раны. Послед удаляют рукой. Наложение швов на стенку матки аналогично таковому при корпоральном кесаревом сечении.

Края разреза нижнего сегмента матки имеют неодинаковую толщину: сократившийся верхний край более толстый (1 — 1,5 см), нижний край более тонкий (0,5—1 см), на 1—2 см длиннее верхнего. В связи с этим при наложении швов может возникнуть необходимость сопоставления друг с другом краев разреза во избежание избытка ткани у нижнего лоскута и наложения швов в косом направлении. Перитонизацию производят непрерывным кетгутовым швом двумя листками брюшины пу-зырно-маточной складки таким образом, что линия перитониза-ции не совпадает с линией шва нижнего сегмента и находится выше его. После удаления защитных салфеток, убедившись в хорошем сокращении матки после ее массажа, приступают к осмотру придатков с обеих сторон и послойному зашиванию раны передней брюшной стенки. Накладывают непрерывный внутри-кожный шов кетгутом. К концу 1-х суток после операции женщина может вставать.

Кесарево сечение можно выполнять и при продольном рассечении нижнего сегмента, однако этот разрез менее целесообразен, так как рассекаются мышечные волокна, располагающиеся в нижнем сегменте в косом и циркулярном'направлении, требуются значительная отсепаровка пузырно-маточной складки, низкая отслойка мочевого пузыря, что может сопровождаться кровотечением из венозных сплетений и повреждением мочевого пузыря при извлечении головки плода.

16.11.6. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ МАТКИ С ВРЕМЕННОЙ ИЗОЛЯЦИЕЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Показания: абдоминальное родоразрешение у женщин групп повышенного риска развития послеоперационных инфекционных осложнений. Условия и предоперационная подготовка соответствуют таковым при корпоральном кесаревом сечении. Приводим описание операции в модификации, предложенной В.А.Покровским (1937) и В. П. Марковой (1969).

Техника операции. После вскрытия брюшной стенки поперечным надлобковым разрезом до брюшины в нижнем отделе раны участок париетальной брюшины тупо (пальцами) отсе-паровывают от брюшной стенки. Париетальную брюшину вскрывают в поперечном направлении на 2 см выше дна мочевого пузыря в непосредственной близости от перешейка матки. В брюшную полость вводят широкое надлобковое зеркало. Пузырно-маточную складку инфильтруют раствором новокаина и вскрывают в поперечном направлении на 1 см выше края мочевого пузыря, после чего тупым путем, тупфером и браншами сложенных ножниц отслаивают вверх и вниз, обнажая нижний сегмент-матки на ширину 5—6 см. Затем верхний листок парие тальной брюшины скрепляют зажимами с-верхним листком пузырно-маточной складки, обеспечивая временную изоляцию нижнего сегмента матки от вышележащих отделов брюшной полости. Скрепленный с париетальной брюшиной листок пузырно-маточной складки вместе с мочевым пузырем оттягивают вниз широким ложкообразным зеркалом. Далее операцию выполняют по описанной выше методике.

Учитывая, что операция производится у беременных и рожениц групп повышенного риска, в отношении развития инфекционных осложнений целесообразно во время вмешательства или тотчас после него начать 48—72-часовой профилактический курс антибиотикотерапии, аспирационно-промывное дренирование по показаниям.

16.11.7. ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Операцию выполняют при опасности возникновения в дальнейшем гнойно-септических осложнений.

Экстраперитонеальное кесарево сечение имеет ряд преимуществ перед интраперитонеальным: 1) уменьшение длительности операции, величины кровопотери; 2) отсутствие возможности спаек и сращений в брюшной полости; 3) профилактика перитонита; 4) ограничение возможных послеоперационных инфекционных осложнений. При нагноении околоматочной или околопузырной клетчатки легкий доступ для опорожнения гнойника; 5) большая гарантия образования полноценного рубца на матке [Морозов Е. Н., 1974; Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., 1978; Жмакин К. Н. и др., 1983].

Однако операция с внебрюшинным доступом технически более сложна, а потому малодоступна широкому кругу акушеров-гинекологов. Кроме того, экстраперитонеальное кесарево сечение легче осуществлять в родах при хорошо сформировавшемся нижнематочном сегменте.

Существует несколько модификаций внебрюшинного кесарева сечения. В Советском Союзе его производят в модификации, разработанной Е. Н. Морозовым (1974).

Техника операции. До извлечения плода женщина находится в положении Тренделенбурга. Кожу, подкожную жировую клетчатку и апоневроз вскрывают поперечным разрезом (по Пфанненштилю) длиной 15—16 см по надлобковой складке. На края разреза апоневроза накладывают зажимы, затем тупым и острым путем отделяют его от подлежащих мышц вниз до лона и вверх до пупка. Прямые мышцы живота разделяют тупым, пирамидальные — острым путем. Правую прямую мышцу отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят лате-рально. Обнажают правую боковую поверхность матки и пузырно-маточную складку брюшины. Тупо расслаивают предбрюшинную клетчатку и обнажают треугольник, ограниченный сверху складкой париетальной брюшины, снаружи — правым ребром матки, с внутренней стороны боковой пупочной связкой (рис. 16.13). В области треугольника пальцами расслаивают клетчатку, затем отсепаровывают «мост» между пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до противоположной (левой) боковой поверхности матки, обнажая нижний сегмент матки. Отступя на 2 см ниже складки брюшины, производят поперечный разрез нижнего сегмента тела матки длиной 2,5—3 см. Края раны указательными пальцами тупо разводят в стороны до крайних точек головки плода.

Перед извлечением ребенка правое боковое зеркало удаляют. Зеркало, удерживающее пузырно-маточную складку с верхушкой мочевого пузыря, оставляют на месте для наилучшего доступа к нижнему сегменту.

Левую руку подводят под головку плода, вывихивая ее в операционную рану. Затем за подмышечные впадины извлекают плод. При тазовом предле-жании извлечение производят за паховые сгибы или ножку. Пуповину пересекают между двумя зажимами. В дальнейшем проводят те же мероприятия, что и при операциях, выполненных по другим методикам.

Перед восстановлением целости операционной раны убеждаются в хорошем сокращении матки, целости брюшины и мочевого пузыря. При их повреждении восстанавливают их целость наложением узловых кетгутовых швов. Пузырно-маточную складку укладывают в исходное положение. Рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Накладывают внутрикожный шов кетгутом. Разрешается раннее вставание — через 8—10 ч после операции.

16.11.8. ВЛАГАЛИЩНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Показания: необходимость быстрого одномоментного бережного родоразрешения у беременных во II триместре с тяжелой экстрагенитальной патологией (тяжелые формы туберкулеза, пороки сердца, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.) и осложнениями беременности (поздний токсикоз).

Противопоказания: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Условиями, необходимыми для выполнения операции, являются: 1) срок беременности до 25 нед; 2) неподготовленные для родоразрешения родовые пути; 3) наличие опытного врача, владеющего методами влагалищных операций.

Техника операции в модификации Лейбчи-ка и Гендона. После обработки и изоляции операционного поля влагалищную часть шейки матки обнажают в зеркалах. После обработки слизистой оболочки влагалища этиловым спиртом и 0,5 % спиртовым раствором йода переднюю и заднюю губы маточного зева захватывают щипцами Мюзо. Шейку матки подтягивают ко входу во влагалище. Шеечный канал расширяют, пользуясь расширителями Гегара, в зависимости от срока беременности (при необходимости до № 18). Расширитель или металлический шпатель оставляют в канале шейки матки для ориентира на последующих этапах операции. Отступя 2—2,5 см от наружного зева, скальпелем рассекают слизистую оболочку передней стенки влагалища полулунным разрезом выпуклостью книзу, длиной 5—6 см. Края лоскута захватывают зажимами Кохера, после чего частично тупым, частично острым путем (изогнутыми ножницами, острие которых должно быть обращено в сторону шейки матки) отслаивают от шейки матки вверх вместе со стенкой мочевого пузыря до переходной складки брюшины (пузырно-маточное углубление брюшины). При отслойке лоскута следует придерживаться рыхлой соединительной ткани (клетчатки) между ним и шейкой матки во избежание повреждения стенки мочевого пузыря. Мочевой пузырь следует отсе-паровывать от шейки матки не только по средней линии, но и на 1 см в обе стороны. Отслоенный мочевой пузырь подъемником отводят кпереди, в сторону наружного отверстия уретры.

По средней линии скальпелем рассекают переднюю стенку шейки матки по ранее введенному в канал шейки расширителю Гегара или металлическому шпателю. Разрез делают длиной 2,5—3, см, не доходя 2 см до наружного зева. Расширитель Гегара или шпатель извлекают, на верхние края разреза через всю толщину шейки матки накладывают провизорные кетгутовые лигатуры. После снятия щипцов Мюзо с шейки матки подтягивают на себя лигатуры и тупоконечными ножницами продолжают разрез вверх на 3—3,5 см за пределы внутреннего зева. На верхний угол раны вновь накладывают провизорные кетгутовые лигатуры.

Из влагалища удаляют зеркало и подъемник. В образованный разрез вводят указательный и средний пальцы правой руки, разрывают ими плодный пузырь и, захватив ножку, извлекают плод. При сроке беременности более 20 нед головку плода после введения подъемника во влагалище перфорируют остроконечными ножницами. Перфорационное отверстие расширяют с помощью этих же ножниц. Содержимое головки удаляют поворотом ножниц или кюреткой, после чего головка легко выводится из раны матки.

При головном предлежании плода и затруднении поворота за ножку головку захватывают двумя щипцами Мюзо, подтягивают к ране и рассекают кожу головки остроконечными ножницами, после чего перфорируют и кюреткой удаляют мозг. Головка спадается, и ее извлекают потягиванием за щипцы вместе с туловищем. В толщу шейки матки вводят 0,5 мл раствора метил-эргометрина.

При сроке беременности 20 нед и более послед удаляют потягиванием за пуповину, при меньшем сроке беременности инструментально. Свертки крови, обрывки оболочек и плацентарной ткани удаляют тупой кюреткой больших размеров через операционную рану, под контролем руки, положенной на дно матки через брюшную стенку.

Влагалище и шейку матки вновь обнажают в зеркалах, мочевой пузырь подъемником отводят вверх. Боковые края шейки матки захватывают пулевыми щипцами. На верхний угол раны накладывают узловой кетгутовый шов на 0,3 см выше края разреза, после чего восстанавливают целость нижнего отдела матки и шейки сверху вниз. Мочу выводят с помощью катетера до наложения швов на переднюю стенку влагалища для определения целости мочевого пузыря. Откинутый вверх лоскут влагалищной стенки и мочевого пузыря помещают на прежнее место, после чего разрез стенки влагалища зашивают также узловыми кетгутовыми швами, начиная от середины разреза передней стенки влагалища.

По окончании операции на 1,5—2 ч на нижний отдел живота накладывают пузырь со льдом. Терапия в послеоперационном периоде зависит от вида патологии, явившейся показанием для прерывания беременности. В отсутствие противопоказаний к активным движениям вставание и ходьба разрешаются через 8-— 10 ч. В 1-е сутки после операции начинают мероприятия, направленные на подавление лактации.

Глава 17

Дата добавления: 2015-07-10